17 AOUT 2013. - Arrêté royal fixant les conditions dans lesquelles le Comité de l'assurance de l'Institut national d'Assurance Maladie Invalidité peut conclure des conventions pour le financement de soins alternatifs et de soutien aux soins, multidisciplinaires et intégrés, à des personnes âgées fragiles(NOTE : Consultation des versions antérieures à partir du 22-08-2013 et mise à jour au 07-11-2013)

Chapitre 1er.- Dispositions générales

Article 1er. § 1er. Pour l'application du présent arrêté on entend par :

1°" La loi " : la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994;

2°" Le Comité de l'assurance " : le Comité de l'assurance soins de santé visé à l'article 2, e), de la loi;

3°" Communauté/Région " : les autorités, visées aux articles 128, 130, 135 et 138 de la Constitution, qui sont compétentes en matière de politique de soins à mener à l'égard des personnes âgées;

4°" Participants " :

a)" Partenaire " : service, groupement ou institution de soins, d'aide ou de services, y compris les services intégrés de soins à domicile (SISD), qui est indispensable dans la prestation du soin innovant dans le cadre d'un projet de soins alternatifs et de soutien aux soins à des personnes âgées fragiles.

En vue de la réalisation d'un projet, plusieurs partenaires s'associent en concluant entre eux un accord de collaboration, dans lequel, le rôle de chaque partenaire doit être précisé.

Les partenaires, représentés par le coordinateur administratif, doivent conclure avec le Comité de l'assurance la convention visée à l'article 2;

b)" Autres participants " : autres services, groupements de soignants professionnels et/ou personnes physiques directement impliqués dans la prise en charge de la personne âgée fragile incluse dans le projet;

5°" Projet " : une initiative développée par des prestataires de soins avec des prestations pour des personnes âgées rendues fragiles à cause d'affections chroniques qui nécessitent une approche multidisciplinaire, qui peuvent être appliquées partout et pour lesquelles aucune intervention de l'assurance obligatoire soins de santé n'est prévue, mais qui sont nécessaires pour postposer ou éviter le placement dans une maison de repos pour personnes âgées ou une maison de repos et de soins.

6°" Personne âgée fragile " : un bénéficiaire est considéré comme fragile s'il remplit une des conditions suivantes :

a)soit, il satisfait à un des critères suivants :

i. soit le bénéficiaire est dépendant physiquement : il est dépendant pour se laver et s'habiller, et il est dépendant pour le transfert et les déplacements et/ou aller à la toilette;

ii. soit le bénéficiaire est dépendant psychiquement : il est désorienté dans le temps et dans l'espace, et il est dépendant pour se laver et/ou s'habiller;

Les niveaux de dépendance physique et psychique sont respectivement évalués conformément aux dispositions des §§ 1er et 2 de l'article 151 de l'arrêté royal du 3 juillet 1996 portant exécution de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de sante et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994;

b)soit, être atteint de démence. Le diagnostic de démence doit être posé par un médecin-spécialiste en psychiatrie ou un médecin-spécialiste en neuropsychiatrie ou un médecin-spécialiste en neurologie ou un médecin-spécialiste avec un titre professionnel particulier de médecin-spécialiste en gériatrie;

c)soit, obtenir un score de 6 ou plus sur l'échelle de fragilité d'Edmonton comme définie à l'annexe du présent arrêté.

Une personne âgée fragile ne peut être incluse simultanément dans plusieurs projets, que ce soit dans des projets visés par cet arrêté royal ou dans des projets du 1er appel.

7°" Equivalent MRS " : la valeur en euro associée au coût moyen par jour à charge de l'assurance obligatoire soins de santé d'un patient séjournant en MRS lors de la conclusion du troisième avenant au Protocole d'accord n° 3 du 13 juin 2005, conclu entre l'autorité fédérale et les autorités visées aux articles 128, 130, 135 et 138 de la constitution, concernant la politique de santé à mener à l'égard des personnes âgées et qui concerne les formes alternatives de soins et de soutien aux soins. Cette valeur est égale à 65,69 euros et est liée à l'indice 119,62 du 1er décembre 2012 (base 2004 = 100);

8°" Groupe de travail " : groupe de travail du Comité de l'assurance, composé de :

a)membres du Comité de l'assurance : médecins, kinésithérapeutes, logopèdes, pharmaciens, hôpitaux, organismes assureurs;

b)membres de la commission de conventions pour les maisons de repos pour personnes âgées, les maisons de repos et de soins et de membres de la commission de conventions pour les praticiens de l'art infirmier;

c)représentants des SISD;

d)membres du groupe de travail de la conférence interministérielle Santé publique - soins aux personnes âgées;

e)représentants des administrations de l'INAMI, des Services publics Fédéraux Santé publique et Sécurité sociale et facultativement des Communautés/Régions;

9°" 1er appel " : réfère à l'appel à projets réalisé en exécution de l'arrêté royal du 2 juillet 2009 fixant les conditions dans lesquelles le Comité de l'assurance peut conclure des conventions en application de l'article 56, § 2, alinéa 1er, 3°, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, pour le financement de soins alternatifs et de soutien aux soins à des personnes âgées fragiles.

§ 2. Le Groupe de travail visé au § 1er, 8°, a les missions suivantes :

1°établir un projet de la convention visée à l'article 2;

2°établir un projet de l'accord de collaboration visé à l'article 12;

3°établir un projet du schéma standard visé à l'article 14;

4°établir une proposition de description détaillée des critères de fond visés à l'article 18;

5°transmettre au Comité de l'assurance une proposition pour la composition des jurys visés à l'article 19;

6°établir un classement des projets introduits sur base des procédures décrites à l'article 20;

7°élaborer un projet pour les rapports visés à l'article 23;

8°outre les missions visées par les points 1° à 7°, conseiller et assister le Comité de l'assurance dans ses missions telles que décrites dans le présent arrêté.

Art. 2.Dans les conditions prévues par le présent arrêté, des conventions peuvent être conclues entre le Comité de l'assurance et les partenaires d'un projet de soins alternatifs et de soutien aux soins pour des personnes âgées afin d'optimaliser les soins donnés aux personnes âgées fragiles.

Cet objectif sera rencontré par des prestations spécifiques de soins et de soutien aux soins fournies de manière coordonnée, intégrée et concertée.

Chapitre 2.- Caractéristiques des soins alternatifs et de soutien aux soins

Art. 3.L'intervention visée à l'article 6 est accordée pour des prestations de santé fournies à des personnes âgées rendues fragiles à cause d'affections chroniques qui nécessitent une approche multidisciplinaire et intégrée.

Ces prestations de santé ne sont pas couvertes par l'assurance obligatoire soins de santé. Elles sont nécessaires pour postposer ou éviter le placement dans une maison de repos pour personnes âgées ou une maison de repos et de soins et appartiennent à une des 2 catégories suivantes :

1°Catégorie 2 - Des activités de soins intégrés, fournies par des services et institutions visés à l'article 34, alinéa 1er, 11° et 12° de la loi, à des personnes âgées fragiles à domicile en complément et en soutien aux soins déjà présents;

2°Catégorie 3 - Des soins intégrés délivrés par plusieurs prestataires de soins afin de garantir la continuité des soins et du soutien aux soins de personnes âgées fragiles qui font appel à différents fournisseurs de soins;

Chapitre 3.- Nombre d'équivalents MRS et budget - priorités par Communauté/Région selon le choix de la catégorie

Art. 4.§ 1er. Le nombre maximum d'équivalents MRS qui entrent en considération pour l'application du présent arrêté est fixé par Communauté/Région à :

Le nombre d'équivalents MRS par Communauté/Région est réparti comme suit entre les catégories :

§ 2. En cas de dénonciation ou de modification de la convention conclue entre un projet du 1er appel et le Comité de l'assurance, les équivalents MRS sont ajoutés à ceux qui sont prévus dans cet arrêté. Ils sont ajoutés aux équivalent MRS de la Communauté/Région dont ils proviennent initialement. La condition à cela est que la dénonciation ait lieu entre le 1er juillet 2012 et la date à laquelle la sélection des projets visée à l'article 20 s'est déroulée.

Dans le cas où la convention d'un projet du 1er appel est dénoncée afin de permettre son intégration dans un projet dans le cadre du présent arrêté, les équivalents MRS relatifs à ce projet dans le 1er appel sont ajoutés aux équivalents MRS qui sont prévus dans cet arrêté.

En cas de dénonciation ou de modification de la convention conclue entre un projet du 1er appel et le Comité de l'assurance ou en cas de dénonciation ou de modification de la convention qui est conclue en application du présent arrêté, et que cette dénonciation intervient après la date à laquelle la sélection visée à l'article 20 a eu lieu, les équivalents MRS relatifs à cette convention sont soit ajoutés, par le Comité de l'assurance, au budget destiné au développement et au soutien de l'implémentation du BelRAI prévu au point 2.1 de l'avenant n° 7 Protocole d'accord n° 3 du 13 juin 2005, conclu entre l'Autorité fédérale et les Autorités visées aux articles 128, 130, 135 et 138 de la Constitution, concernant la politique de santé à mener à l'égard des personnes âgées et qui concerne les formes alternatives de soins et de soutien aux soins, soit utilisés dans le cadre d'un troisième appel à projets.

§ 3. En application du point 10, alinéa 4, du protocole d'accord n° 3 du 13 juin 2005, les Communautés et Régions ont l'obligation de prévoir de nouveaux emplois. Au moins 70 emplois temps plein doivent être créés dans les services de soins infirmiers à domicile et ce dans le cadre des projets de soins alternatifs et de soutien aux soins destinés à des personnes âgées fragiles.

L'ensemble des équivalents MRS de la Région wallonne est destiné à la création d'emplois dans les services de soins infirmiers à domicile, dans le cadre de l'accord social de 2005 du secteur non-marchand.

L'ensemble des équivalents MRS de la Communauté germanophone est destiné à la création d'emplois dans les services de soins infirmiers à domicile, dans le cadre de l'accord social de 2005 du secteur non-marchand.

Parmi les équivalents MRS de la Région de Bruxelles-Capitale, 11,35 doivent être destinés à la création d'emplois dans les services de soins infirmiers à domicile, dans le cadre de l'accord social de 2005 du secteur non-marchand.

La Communauté flamande a atteint ses objectifs en matière de création d'emplois dans les services de soins infirmiers à domicile, dans le cadre de l'accord social du secteur non-marchand, par les projets financés dans le cadre de l'arrêté royal du 2 juillet 2009 susmentionné.

S'il apparaît que la création effective d'emplois n'est pas conforme aux dispositions contenues dans le point 10, alinéa 4, du protocole du 13 juin 2005, le Comité de l'assurance peut conclure par priorité des conventions avec les projets permettant de répondre à ces obligations.

Chapitre 4.- Intervention de l'assurance obligatoire soins de santé

Art. 5.L'intervention de l'assurance obligatoire est accordée seulement aux projets dans lesquels les bénéficiaires inclus dans le projet sont âgés d'au moins 60 ans et répondent à la définition de personne âgée fragile visée à l'article 1er, § 1er, 6°.

En dérogation aux dispositions du premier alinéa, une intervention peut être accordée à des projets qui ont comme groupe cible des bénéficiaires de moins de 60 ans ayant, suite à une maladie chronique, un même besoin en soins que les personnes âgées fragiles, à condition que le Comité de l'assurance marque son accord.

Art. 6.§ 1er. L'intervention telle que fixée dans la convention visée à l'article 2 couvre, le cas échéant :

1°Les prestations suivantes dispensées par des praticiens qualifiés à cet effet, salariés ou statutaires :

a)sous réserve que les conditions particulières visées au § 2 soient réunies : les soins dispensés par des praticiens de l'art infirmier, en ce compris les activités infirmières effectuées par des aides-soignants selon les modalités prévues dans l'arrêté royal du 12 janvier 2006 fixant les activités infirmières qui peuvent être effectuées par des aides-soignants et les conditions dans lesquelles ces aides-soignants peuvent poser ces actes, mais à l'exclusion des prestations portées en compte via la nomenclature;

b)les prestations de kinésithérapie dispensées par des dispensateurs de soins qualifiés à cet effet, à l'exclusion des prestations portées en compte via la nomenclature;

c)les prestations de logopédie dispensées par des dispensateurs de soins qualifiés à cet effet, à l'exclusion des prestations portées en compte via la nomenclature;

d)les tâches de réactivation et de réintégration sociale dispensées par des membres du personnel de réactivation au sens de l'arrêté ministériel du 6 novembre 2003 fixant le montant et les conditions d'octroi de l'intervention visée à l'article 37, § 12, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, dans les maisons de repos et de soins et dans les maisons de repos pour personnes âgées;

e)les prestations d'ergothérapie dispensées par des dispensateurs de soins qualifiés à cet effet, à l'exclusion des prestations portées en compte via la nomenclature;

2°les prestations pharmaceutiques à l'exclusion de la fourniture de médicaments, de l'oxygène, des moyens diagnostiques, de l'alimentation médicale, des dispositifs médicaux autres que ceux destinés spécifiquement au maintien de la personne âgée dans son milieu de vie;

3°le coût de la concertation et de la coordination entre les partenaires du projet, y compris le case-management, à l'exclusion de toute forme de concertation et de coordination déjà financée par l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités ou par les Communautés et Régions;

Le médecin généraliste est un acteur important de ces activités de concertation et de coordination. En raison de son rôle central et afin de l'inciter à y participer, une intervention annuelle maximale de 80 euros par patient peut être prévue par le projet à cet effet. Lorsque cette intervention est prévue, son obtention est conditionnée au respect des éléments suivants :

a)utiliser le dossier médical global pour tout patient qui permet au médecin généraliste d'obtenir cette intervention;

b)participer activement aux réunions de concertation et de coordination, en particulier en vue de la réalisation et de l'exécution d'un plan de soins;

c)collaborer pleinement au partage des informations relatives au patient qui sont nécessaires à l'utilisation du BelRAI.

4°les désinfectants (à l'exception des désinfectants à usage gynécologique, à usage buccal et à usage ophtalmique) qui ne sont pas remboursables en exécution de l'Annexe II, chapitre Ier à IV, de l'arrêté royal du 12 octobre 2004 fixant les conditions dans lesquelles l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités intervient dans le coût des préparations magistrales et produits assimilés, les pansements non imprégnés, les compresses stériles qui ne sont pas remboursables en exécution de l'Annexe II, chapitre V, de l'arrêté royal du 12 octobre 2004 précité, le matériel d'injection sous-cutanée et/ou intramusculaire (à l'exception des seringues à insuline);

5°des aides techniques spécifiquement destinées au maintien de la personne âgée à domicile, en tenant compte des règles d'amortissement reprises dans le schéma standard visé à l'article 13, à concurrence de maximum 10 % de l'intervention visée à l'article 21;

6°la formation et la sensibilisation du personnel visé au point 1° ainsi que des soignants formels ou informels directement impliqués dans la prise en charge de la personne âgée fragile incluse dans le projet en leur qualité d'" autres participants ", ainsi que des volontaires tels que définis par la loi du 3 juillet 2005 relative aux droits des volontaires, nécessaires à l'exécution des tâches constitutives du projet à l'exception des formations à l'utilisation du RAI et éventuellement la formation et la sensibilisation;

7°la formation et la sensibilisation de la personne âgée fragile incluse dans le projet ainsi que de son aidant proche;

8°une intervention dans le coût de l'enregistrement, de la gestion et de la transmission des données ainsi que les frais liés aux obligations relatives à la protection de la vie privée pour l'échange et la transmission des données à hauteur de 181,71 euros par patient (indice 119,62 du 1er décembre 2012, base 2004 = 100).

9°une intervention dans les frais administratifs et de facturation avec un maximum de 10 % de l'intervention visée à l'article 21;

10°une intervention dans les frais de déplacement du personnel dans l'exécution des tâches visées au point 1° qui s'élève au 1er juillet 2013 à 0,3461 euros par kilomètre;

11°les frais de fonctionnement liés aux soins, à savoir :

a)les coûts liés aux interventions dans le projet d'autres participants qui ne sont pas couverts par la nomenclature ou une intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités;

b)les coûts liés à l'achat de matériels rendus nécessaires en vue de la réalisation et/ou de l'organisation du soin par le projet au domicile de la personne âgée.

Ces coûts sont limités à concurrence de maximum 10 % de l'intervention visée à l'article 21.

§ 2. L'intervention prévue au § 1er, 1° a) est conditionnée au respect de conditions supplémentaires dans certaines circonstances particulières :

1°pour les projets de soins infirmiers à domicile de nuit, l'intervention telle que définie à l'article 6 peut également couvrir des prestations infirmières pour lesquelles une intervention existe déjà dans le cadre de la nomenclature pour autant que ces prestations soient fournies entre 22 h et 6 h, qu'elles ne puissent être réalisées de jour et qu'elles soient indispensables au maintien à domicile de la personne âgée fragile;

2°pour les projets qui souhaitent engager des aides-soignants au sens de l'arrêté royal du 12 janvier 2006 fixant les activités infirmières qui peuvent être effectuées par des aides-soignants et les conditions dans lesquelles ces aides-soignants peuvent poser ces actes, dans des services de soins infirmiers à domicile, bénéficiant de l'intervention forfaitaire telle que prévue à l'article 37, § 13 de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, l'intervention de l'assurance obligatoire est accordée seulement si ces projets répondent, outre les dispositions contenues dans l'arrêté royal du 12 janvier 2006 susmentionné et dans l'arrêté royal du 12 janvier 2006 fixant les modalités d'enregistrement comme aide-soignant, également aux dispositions de l'article 56, § 5 de la loi du 14 juillet 1994 inséré par la loi-Programme (I) du 27 décembre 2006.

Chapitre 5.- Caractéristiques minimales des projets de soins alternatifs et de soutien aux soins et relations entre projets du 1er et du 2e appel

Art. 7.Un projet est obligatoirement constitué au minimum des partenaires suivants :

1°une institution visée à l'article 34, alinéa 1er, 11° et 12° de la loi ou un centre d'accueil de jour reconnu par les Communautés/Régions;

2°un service de soins infirmiers à domicile;

3°un service intégré de soins à domicile (SISD) pour autant qu'il en existe un au sein de la zone d'activité;

4°une structure chargée de la coordination, agréée conformément à la règlementation de la Communauté/Région concernée.

Les cercles locaux de médecins généralistes présents dans la zone d'activité doivent être sollicités à devenir partenaires du projet.

Art. 8.§ 1er. Le projet garantit une prise en charge intégrée et multidisciplinaire dans laquelle la personne âgée fragile peut au minimum faire appel à :

1°des soins médicaux, paramédicaux et non médicaux' : l'approche (para)médicale comprend les (I)ADL et le soutien psychosocial;

2°une permanence 24 h/24 pendant laquelle la personne âgée fragile ou son aidant proche doit pouvoir prendre contact à tout moment avec le projet;

3°une intervention adaptée en cas de situation de crise;

4°une prise en charge multidisciplinaire et coordonnée respectant la liberté de choix du patient : il y a différentes disciplines actives dans les soins au patient. Le projet prévoit une fonction complémentaire de manière concertée, l'intégration des disciplines supplémentaires nécessaires et assure une orientation adéquate.

§ 2. Le projet ne peut pas développer une prestation qui existe déjà au sein de la zone d'activité. Afin de respecter cette disposition et celle du § 1er, le projet se trouve dans l'obligation de développer une collaboration avec la structure ou le prestataire responsable de cette prestation.

Dans le cas particulier où cette prestation est fournie par un projet du 1er appel, deux options sont possibles :

a)soit le projet du 1er appel fonctionne indépendamment du projet du 2e appel. Dans ce cas, le projet du 2ème appel fait appel à la prestation du projet existant. Considérant les dispositions de l'article 1er, § 1er, 6°, 2e alinéa, le projet du premier appel n'est pas rémunéré dans la cadre de sa convention avec le Comité de l'assurance pour l'activité fournie à un patient pris en charge dans le cadre du projet du 2e appel. Le projet du 1er appel porte donc en compte à celui du 2ème appel un montant qui ne peut être supérieur à celui qui aurait été perçu dans le cadre de sa convention avec le Comité de l'assurance;

b)soit le projet du 1er appel devient un partenaire du projet, auquel cas la convention avec le projet du 1er appel prendra automatiquement fin le jour de l'entrée en vigueur de la convention entre le projet du 2e appel et le Comité de l'assurance.

Si le projet du 1er appel n'est pas partenaire du projet, il est alors renseignée comme autre participant.

Si une prestation innovante souhaitée par le projet, telle que définie à l'article 3, n'est offerte par aucun prestataire ou structure dans la zone d'activité, alors le projet peut la développer.

Art. 9.La prise en charge multidisciplinaire et intégrée visée à l'article 8, § 1er requiert la réalisation de concertations multidisciplinaires et d'une coordination assurée par une des structures visées aux points 3 et 4 du premier alinéa de l'article 7.

Le projet optimalise l'articulation entre la concertation et la coordination dans un souci d'efficience et dans l'intérêt du patient. Ceci implique de tenir compte, entres autres :

- des législations respectives des Communautés/Régions en matière de coordination;

- du respect des exigences de qualifications et/ou de compétences des divers acteurs en fonction de la nature des missions à exercer;

- de l'utilisation du BelRAI tout au long de la prise en charge du patient en vue de l'élaboration du plan de soins, notamment sur base des CAP.

Art. 10.Afin de maîtriser le coût de l'intervention par patient, l'offre de prise en charge est répercutée sur un nombre minimal de patients à prendre en charge simultanément, fixé à 25.

Chapitre 6.- Convention entre le projet et le Comité de l'assurance

Art. 11.La convention visée à l'article 2 fixera les éléments suivants :

1°l'identité des partenaires du projet;

2°l'identité du coordinateur administratif chargé des relations administratives et financières avec l'INAMI et le nom de la personne de contact visés à l'article 15;

3°les objectifs à atteindre par le projet;

4°la description de l'organisation pour atteindre ces objectifs;

5°l'engagement de moyens en vue d'atteindre ces objectifs et leurs coûts;

6°la garantie que le personnel pendant la durée de l'équivalent temps plein pour lequel il est engagé et financé par le projet ne reçoit pas d'autre financement;

7°la détermination de l'intervention;

8°l'obligation de conclure l'accord de collaboration visé à l'article 12;

9°les règles en matière de facturation et de paiement;

10°les règles en matière d'échange de données visé au chapitre 10;

11°la durée de validité de la convention, les modalités de résiliation de la convention;

12°les règles pour la révision intermédiaire de l'intervention.

Chapitre 7.- Accord de collaboration entre partenaires

Art. 12.Les projets doivent définir leur lien de collaboration. Celui-ci doit être formalisé dans un accord de collaboration selon le modèle fixé par le Comité de l'assurance sur proposition du Groupe de travail et reprenant au moins les points suivants :

1°l'énumération des partenaires;

2°l'apport des différents partenaires au projet;

3°coordination, concertation, liaison et organisation;

4°le déroulement de la communication entre les différents partenaires;

5°l'instrument d'évaluation utilisé;

6°la collecte et le flux de données;

7°la tenue des dossiers patients;

8°l'organisation d'un secrétariat;

9°l'affectation de l'intervention;

10°la désignation d'un coordinateur administratif chargé des relations administratives et financières avec l'INAMI.

Chapitre 8.- Procédure de sélection

Art. 13.Les partenaires d'un projet de soins alternatifs et de soutien aux soins, candidats à la signature d'une convention avec le Comité de l'assurance dans les conditions prévues par le présent arrêté doivent introduire leur projet auprès de l'INAMI, avenue de Tervueren 211, 1150 Bruxelles, dans les 91 jours qui suivent l'entrée en vigueur du présent arrêté royal au Moniteur Belge, sous forme papier et sous forme électronique à l'adresse e-mail protocol3@inami.fgov.be

Art. 13bis.[1 Par dérogation aux dispositions de l'article 13, les partenaires qui soumettent un dossier de candidature pour un projet appartenant à la catégorie 2 en Région wallonne doivent introduire leur projet auprès de l'INAMI, avenue de Tervueren 211, 1150 Bruxelles dans les 91 jours qui suivent l'entrée en vigueur du présent article, sous forme papier et sous forme électronique à l'adresse e-mail protocol3@inami.fgov.be.]1

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(1Inséré par AR 2013-11-04/02, art. 2, 002; En vigueur : 07-11-2013)

Art. 14.Le Comité de l'assurance fixe un schéma standard à introduire par les promoteurs des projets lors de l'introduction de leur candidature. A cet effet, il appliquera les définitions concernant notamment la désignation du groupe cible, les critères d'inclusion pour les personnes âgées, les instruments à utiliser, les partenaires, la concertation et la coordination, la zone d'activité.

Art. 15.Lorsqu'on pose sa candidature, on doit désigner comme coordinateur administratif un établissement ou service qui dispose d'un numéro d'identification INAMI. Au sein de cet établissement ou service, une personne sera désignée qui fera office de personne de contact avec l'INAMI. L'intervention sera versée sur le numéro de compte de cet établissement ou service.

Lorsque le coordinateur administratif est une MRPA, une MRS ou un SISD, le projet est attribué à la Communauté/Région qui a agréé cette institution ou ce service.

Lorsque le coordinateur administratif est un service de soins infirmiers à domicile, la Communauté/Région à laquelle le projet est attribué est déterminée sur base de l'adresse de l'unité d'établissement sélectionnée par ce service. S'il s'agit d'un service de soins infirmiers dont l'adresse est dans la Région de Bruxelles-Capitale, c'est le projet lui-même qui, sur base de la langue dans laquelle le projet est introduit, détermine, en fonction de son organisation, s'il est attribué à la Communauté Flamande ou à la Région de Bruxelles-Capitale. Un projet introduit en français émargera à la Région de Bruxelles-Capitale (Cocof ou Cocom), un projet introduit en néerlandais émargera, en fonction du choix du projet, soit à la Région de Bruxelles-Capitale (Cocom), soit à la Communauté Flamande.

Art. 16.Les projets introduits seront évalués sur la base de critères de forme et de critères de fond.

Art. 17.Le Comité de l'assurance décide si les projets introduits satisfont aux critères de forme suivants après que l'avis des Communautés/Régions ait été demandé. Ces autorités vérifient si :

1°le projet a été introduit dans le délai prévu;

2°le projet contient :

a)une description du groupe cible et de la zone d'activité;

b)une description de l'objectif, des soins à proposer et des résultats escomptés;

c)une description des partenaires et des autres participants ainsi que de leurs missions;

d)une analyse financière;

3°la demande de dérogation liée à l'âge est présente lorsqu'elle est requise;

4°le projet cadre avec une des catégories visées à l'article 3 et satisfait à la répartition des équivalents MRS telle que visée à l'article 4.

5°le projet fournit une proposition dans laquelle la démarche de coordination et de concertation, et le financement y afférent, correspondent à la législation de la Communauté/Région concernée. L'analyse financière montre que le projet ne demande aucune intervention pour les activités de coordination et de concertation qui sont déjà prises en charge par la Communautés/Région.

Art. 18.Pour répondre aux objectifs visés à l'article 2, les projets qui satisfont aux conditions de forme visées à l'article 17 seront évalués par le Comité de l'assurance sur la base des 5 critères de fond suivants :

1°description de l'objectif, de la mesure dans laquelle le soin à proposer est innovant et des résultats escomptés : maximum 50 points;

2°description des partenaires et des autres participants ainsi que de leurs missions dans le projet, entre autres, leur diversité, leur complémentarité et l'implication éventuelle d'une association d'usagers ayant un lien avec le groupe-cible du projet : maximum 25 points;

3°description de la démarche de concertation et de coordination au niveau du patient ainsi que de l'organisation prévue au sein du projet afin d'assurer une utilisation multidisciplinaire du BelRAI : maximum 15 points;

4°analyse financière et proposition d'intervention : maximum 15 points;

5°description du groupe cible et de la zone d'activité : maximum 10 points.

Le Comité de l'assurance définit, sur proposition du Groupe de travail, ce qu'il convient d'entendre par ces critères.

Art. 19.§ 1er. Pour évaluer les projets introduits, 4 jurys sont constitués : 1 pour la Région de Bruxelles-Capitale, 1 pour la Communauté germanophone, 1 pour la Communauté flamande et 1 pour la Région wallonne.

Ces jurys sont présidés par le fonctionnaire dirigeant du Service des soins de santé de l'Institut national d'assurance maladie - invalidité ou par un fonctionnaire désigné par lui.

Les jurys sont composés comme suit :

1°3 membres effectifs et 3 membres suppléants, représentant les administrations;

2°3 membres effectifs et 3 membres suppléants, représentant les organismes assureurs;

3°3 membres effectifs et 3 membres suppléants, représentant les prestataires de soins (SISD, MRPA/MRS et Services de soins infirmiers à domicile).

Les membres effectifs et suppléants visés dans l'alinéa précédent sont désignés par le Comité de l'assurance sur proposition du Groupe de travail.

§ 2. Chaque groupe visé au § 1er, alinéa 3 évalue les projets introduits sur les critères visés à l'article 18 et attribue un score pour chaque critère.

Les scores des trois groupes sont transmis au président du jury qui, par critère visé à l'article 18, prend la moyenne des trois scores et calcule le score total par projet.

S'il apparaît que, le pourcentage d'un des groupes pour un ou plusieurs critères d'un même projet, est inférieur à 50 % ou que le score total est inférieur à 60 % ou que le pourcentage de deux ou plusieurs groupes pour un ou plusieurs critères ou le score total diffère de 40 ou plus, le jury doit délibérer à ce sujet et les points peuvent être éventuellement adaptés. Le jury doit également délibérer dès qu'un groupe en fait la demande.

Après calcul du score total, le président communique celui-ci, par projet introduit, au Groupe de travail.

Art. 20.Le Comité de l'assurance détermine, sur proposition du Groupe de travail, les projets avec lesquels une convention, telle que visée à l'article 2, peut être conclue.

Pour pouvoir être pris en considération, un projet doit obtenir pour les critères visés à l'article 18, un minimum de 69 points sur 115 et au moins la moitié des points pour chaque critère.

Une sélection des projets pris en considération est faite sur base du score total du projet, du nombre d'équivalents MRS disponibles par Communauté/Région et des priorités fixées par catégorie à l'article 4.

En cas d'ex aequo, les projets concernés sont classés sur base des points obtenus sur le critère de fond visé à l'article 18, 1°. Lorsque cette comparaison ne permet pas davantage d'établir une différence entre les projets concernés, il sera tenu compte des scores obtenus sur les autres critères mentionnés à l'article 18 dans l'ordre où ils sont repris dans ledit article.

S'il apparaît que les équivalents MRS disponibles d'une Communauté/Région n'ont pas tous été affectés à des projets, le Comité de l'assurance peut décider soit de les ajouter au budget destiné à poursuivre le développement et à soutenir l'implémentation de l'instrument BelRAI telle que prévu au point 2.1 de l'avenant n° 7 au Protocole d'accord n° 3 du 13 juin 2005, conclu entre l'Autorité fédérale et les Autorités visées aux articles 128, 130, 135 et 138 de la Constitution, concernant la politique de santé à mener à l'égard des personnes âgées et qui concerne les formes alternatives de soins et de soutien aux soins, soit de les utiliser dans le cadre d'un troisième appel à projets.

Chapitre 9.- Détermination de l'intervention

Art. 21.Le calcul de l'intervention est effectué par le Service des soins de santé de l'INAMI, notamment sur base des données financières figurant dans les propositions de projets.

Chapitre 10.- Rapport et échange de données

Art. 22.Les projets avec lesquels une convention, telle que visée à l'article 2, sera conclue ont une obligation de transmettre des données et des rapports.

Art. 23.Les projets sont tenus à un double système de rapport :

1°vis-à-vis de l'INAMI :

la nature des données à transmettre à l'INAMI semestriellement et dans les rapports intermédiaires et final, ainsi que les modalités de ces rapports sont déterminés dans la Convention avec le Comité de l'assurance;

2°vis-à-vis de l'équipe scientifique chargée par l'INAMI du suivi des projets :

les données à transmettre à l'équipe scientifique ont pour objectif de permettre l'évaluation scientifique des projets de soins alternatifs et de soutien aux soins à des personnes âgées fragiles. Cette évaluation comprend les éléments suivants :

a)une évaluation des patients par les outils suivants, accessibles sur le site web BelRAI, via la plateforme E-Health :

1. InterRAI Resident Assessment Instrument HomeCare (BelRAI-HC);

2. échelle pour mesurer la qualité de vie : WHOQoL-8;

3. questionnaire relatif à la charge de travail de l'aidant proche : Zaritburden interview -12;

4. questionnaire économique pour évaluer le coût des services et des soins au bénéficiaire qui souhaite rester chez lui, ainsi que le coût pour l'aidant proche principal. Le coût pour les autorités sera également évalué ici;

b)une évaluation annuelle du projet à partir de trois mois de fonctionnement;

c)une évaluation du processus d'implémentation pour une sélection de projets;

d)un enregistrement des données personnelles dans l'application disponible à l'adresse http://p3.belrai.org afin de pouvoir identifier les personnes âgées prises en charge au sein du projet.

Les modalités de ces enregistrements de données sont précisées dans la Convention avec le Comité de l'assurance.

Art. 24.La convention avec le Comité de l'assurance fixe les délais dans lesquels les rapports doivent être transmis. Sur base de ces rapports, le Comité de l'assurance peut décider d'adapter le financement.

Chapitre 11.- Financement des projets

Art. 25.Les projets avec lesquels une convention, telle que visée à l'article 2, est conclue reçoivent une intervention. Cette intervention peut être versée directement par l'INAMI au projet. A partir d'une date devant être déterminée par le Comité de l'assurance et notifiée au moins 3 mois à l'avance au projet, le financement de cette intervention est effectué par les organismes assureurs. A cet effet, une facture doit être introduite par patient à son organisme assureur. Cette intervention peut être exprimée en termes de période de soins ou de paquet de soins.

Art. 26.§ 1er. Les projets avec lesquels une convention, telle que visée à l'article 2, est conclue reçoivent dans le mois de la signature de la convention une intervention unique de départ, en plus de l'intervention visée à l'article 21.

§ 2. Cette intervention unique de départ est calculée comme suit :

a)pour les projets qui, comme prévu à l'article 8, § 2, b), intègrent un ou plusieurs projets du 1er appel en tant que partenaire, l'intervention unique de départ s'élève à 15 % de la différence entre l'intervention visée à l'article 21 et le budget libéré suite à la dénonciation de la convention du ou des projet(s) du 1er appel concerné(s), telle que prévue à l'article 4, § 2, 2e alinéa;

b)pour les autres projets, l'intervention unique de départ s'élève à 15 % de l'intervention visée à l'article 21.

Art. 27.Ce financement est accordé pour une période de maximum 48 mois à partir de la date de signature des conventions visées à l'article 2.

Art. 28.Le présent arrêté entre en vigueur le 1er septembre 2013.

Art. 29.Le ministre qui a les Affaires sociales dans ses attributions est chargé de l'exécution du présent arrêté.

Donné à Bruxelles, le 17 août 2013.

PHILIPPE

Par le Roi :

La Ministre des Affaires sociales et de la Santé publique, chargée de Beliris et des Institutions culturelles fédérales,

Mme L. ONKELINX

Annexe.

Art. N1.L'échelle de fragilité Edmonton

Vu pour être annexé à Notre arrêté du 17 août 2013.

PHILIPPE

Par le Roi :

La Ministre des Affaires sociales et de la Santé publique, chargée de Beliris et des Institutions culturelles fédérales,

Mme L. ONKELINX