Texte 1994022520
Chapitre 1er.- Dispositions générales.
Article 1er.<Voir NOTE sous TITRE> Pour l'application du présent arrêté, il y a lieu d'entendre par :
1°(" La loi " : la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994;) <AR 1997-01-15/32, art. 1, 003; En vigueur : 01-01-1997>
2°" Le Ministre " :
le Ministre qui a la prévoyance sociale dans ses attributions;
3°" Intervention personnelle " :
quote-part personnelle du bénéficiaire dans le coût d'une prestation de santé visée à l'(article 34) de la loi, telle qu'elle ressort de la réglementation et tenant compte des conventions, accords, documents en tenant lieu ou des honoraires fixés par le Roi en exécution de l'article 52 de la loi du 14 février 1961 d'expansion économique, de progrès social et de redressement financier.
(La partie du coût des spécialités pharmaceutiques des catégories A et B visées à l'article 2, 2°, a), 1er et 2e tirets, de l'arrêté royal du 7 mai 1991 fixant l'intervention personnelle des bénéficiaires dans le coût des fournitures pharmaceutiques remboursables dans le cadre de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, qui conformément à l'article 35bis de la loi est supportée par les bénéficiaires, est considérée comme intervention personnelle pour l'application du présent arrêté.) <AR 1997-01-15/32, art. 1, 003; En vigueur : 01-01-1997><AR 2001-10-19/32, art. 1, 007; En vigueur : 01-01-2001>
Chapitre 2.- Adaptation de l'intervention de l'assurance.
Art. 2.<Voir NOTE sous TITRE> § 1. Pour les bénéficiaires visés au § 2, l'intervention de l'assurance dans les prestations visées à l'(article 34) de la loi fixée à 100 % de la base de remboursement dès le moment où l'ensemble des interventions personnelles effectivement prises en charge par eux et leurs personnes à charge relatives aux prestations remboursées durant l'année civile en cours atteint (450 EUR (18 000 francs jusqu'au 31 décembre 2001)). <AR 1997-01-15/32, art. 2, 003; En vigueur : 01-01-1997><AR 2001-10-19/32, art. 2, 007; En vigueur : 01-01-2001>
(Cependant, (l'intervention de l'assurance reste inchangée pour les prestations visées à l'article 34, 5°, de la loi, à l'exception des spécialités pharmaceutiques des catégories A et B et les spécialités pharmaceutiques admises destinées à des bénéficiaires hospitalisés en hôpital général ou en hôpital psychiatrique), de même que les frais d'hébergement liés aux prestations visées à l'article 34, 11° et 18° de la loi, ainsi que les interventions personnelles relatives aux admissions visées à l'article 34, 6° de la loi, à partir du 91ème jour d'hospitalisation dans un hôpital général et à partir du 366ème jour d'hospitalisation dans un hôpital psychiatrique; la totalisation du nombre de journées d'hospitalisation s'effectue par période d'hospitalisation ininterrompue au sens de l'article 2, §§ 2 et 3, de l'arrêté royal du 20 août 1980 fixant le montant de la réduction de l'intervention de l'assurance en cas d'hospitalisation ou de séjour dans un centre de rééducation.) <AR 1997-01-15/32, art. 2, 003; En vigueur : 01-01-1997><AR 2001-10-19/32, art. 2, 007; En vigueur : 01-01-2001>
§ 2. Les bénéficiaires visés au § 1er sont :
1°les bénéficiaires qui, soit ont droit à un revenu garanti en applicatde la loi du 1er avril 1969 instituant un revenu garanti aux personnes âgées ou conservent par application de l'article 21, § 2, de la même loi le droit à la majoration de rente, soit ont droit à un minimum de moyens d'existence en application de la loi du 7 août 1974 instituant le droit à un minimum de moyens d'existence, ainsi que les personnes qui sont à leur charge;
(2° les bénéficiaires de l'intervention majorée de l'assurance visés à l'article 37, §§ 1er et 19, de la loi coordonnée précitée et les personnes qui sont à leur charge;) <AR 1997-04-17/38, art. 1, 004; En vigueur : 01-07-1997>
3°les (bénéficiaires) auxquels est accordée une des allocations visées dans la loi du 27 février 1987 relative aux allocations de handicapés et les personnes qui sont à leur charge; <AR 1997-04-17/38, art. 1, 004; En vigueur : 01-07-1997>
4°les titulaires qui sont, pour l'application de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, en chômage contrôlé et qui ont depuis six mois au moins la qualité de chômeur complet au sens de la réglementation relative au chômage et les personnes qui sont à leur charge. La présente disposition concerne uniquement les chômeurs qui ont, au sens de cette dernière réglementation, la qualité de travailleur ayant charge de famille ou d'isolé.
Les bénéficiaires doivent se trouver dans une des situations visées sous 1° à 4° au plus tard le 1er octobre de l'année de référence.
(5° les bénéficiaires auxquels un centre public d'aide sociale accorde un secours partiellement ou totalement pris en charge par l'Etat fédéral sur la base des articles 4 et 5 de la loi du 2 avril 1965 relative à la prise en charge de secours accordés par les centres publics d'aide sociale et les personnes qui sont à leur charge;) <AR 1997-04-17/38, art. 1, 004; En vigueur : 01-07-1997>
(6° les bénéficiaires d'une allocation familiale majorée conformément à l'article 47, § 1er, des lois coordonnées relatives aux allocations familiales pour travailleurs salariés ou conformément à l'article 20 de l'arrêté royal du 8 avril 1976 établissant le régime des prestations familiales en faveur des travailleurs indépendants et les personnes qui sont à leur charge.) <AR 1997-04-17/38, art. 1, 004; En vigueur : 01-07-1997>
§ 3. Si un même ménage comporte plusieurs bénéficiaires visés au § 2, la somme des interventions personnelles prises en charge par l'ensemble de ces bénéficiaires est prise en considération pour déterminer si le montant visé au § 1er est atteint.
Art. 3.<Voir NOTE sous TITRE> Les bénéficiaires établiront qu'ils remplissent les conditions visées à l'article 2, § 2, selon les modalités fixées par le Ministre. Les instances compétentes peuvent être sollicitées en vue de délivrer les attestations ad hoc.
Art. 4.<Voir NOTE sous TITRE><AR 1997-01-15/32, art. 3, 003; En vigueur : 01-01-1997> Pour l'application de l'article 2, ne sont pas pris en considération pour le calcul du montant des interventions personnelles effectivement prises en charge par les bénéficiaires et leurs personnes à charge :
1°(les interventions personnelles concernant les prestations visées à l'article 34, 5°, de la loi, à l'exception :
a)des spécialités pharmaceutiques des catégories A et B;
b)l'intervention personnelle forfaitaire pour les spécialités pharmaceutiques admises destinées à des bénéficiaires hospitalisés en hôpital général, comme visée à l'article 2, 2°, b), de l'arrêté royal du 7 mai 1991 fixant l'intervention personnelle des bénéficiaires dans le coût des fournitures pharmaceutiques remboursables dans le cadre de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités;
c)l'intervention personnelle forfaitaire pour les spécialités pharmaceutiques destinées à des bénéficiaires hospitalisés en hôpital psychiatrique, comme visée à l'article 4, § 5, alinéa 2, de la convention nationale du 12 mars 1999 entre les institutions et les services psychiatriques et les organismes assureurs.) <AR 2001-10-19/32, art. 3, 007; En vigueur : 01-01-2001>
2°les interventions personnelles relatives aux admissions visées à l'article 34, 6°, de la loi, à partir du 91ème jour d'hospitalisation dans un hôpital général et à partir du 366ème jour d'hospitalisation dans un hôpital psychiatrique; la totalisation du nombre de journées d'hospitalisation s'effectue par période d'hospitalisation ininterrompue au sens de l'article 2, §§ 2 et 3, de l'arrêté royal du 20 août 1980 fixant le montant de la réduction de l'intervention de l'assurance en cas d'hospitalisation ou de séjour dans un centre de rééducation;
3°les frais d'hébergement liés aux prestations visées à l'article 34, 11° et 18° de la loi.
Art. 5.<Voir NOTE sous TITRE> Aux fins d'application du présent arrêté, le Ministre détermine, après avis du Comité de l'assurance et du Comité du Service du contrôle administratif, les modalités de preuve relatives au paiement effectif du montant des honoraires et des interventions personnelles par les bénéficiaires et les personnes à leur charge.
Art. 6.<Voir NOTE sous TITRE><AR 1997-11-24/43, art. 2, 006; En vigueur : 01-01-1997> Dès que la preuve visée à l'article 5 est apportée auprès de l'organisme assureur concerné, celui-ci délivre, aux bénéficiaires, une attestation dont le modèle sera fixé par le Ministre, après avis du Service du Contrôle administratif de l'I.N.A.M.I.. Ces attestations contiennent, en outre, toutes les mentions de l'article 14, 5° et 6°, de la loi du 11 avril 1995 visant à instituer " la charte " de l'assuré social. La notification dont il est question à l'article 7 de la loi du 11 avril 1995 n'est pas requise en l'occurrence.
L'intervention à 100 % visée à l'article 2, § 1er, est due, soit sous la forme d'une exonération de l'intervention personnelle, soit sous la forme d'un remboursement pour le reste de l'année civile en cours, en faveur des bénéficiaires visés au § 2 du même article et des personnes à leur charge, dès le jour indiqué sur l'attestation susvisée.
Chapitre 3.- Des relations entre les médecins généralistes et leurs patients.
Art. 7.<Voir NOTE sous TITRE> Tout bénéficiaire peut conclure une convention, conforme au modèle annexé au présent arrêté, avec un médecin de médecine générale qu'il s'est choisi comme médecin de famille.
Cette convention est conclue pour une durée d'un an et sort ses effets à dater de la signature.
Il peut cependant y être mis fin à tout moment, soit par résiliation expresse notifiée à l'organisme assureur à la demande d'un des deux contractants, soit par la signature d'une nouvelle convention entre le bénéficiaire et un autre médecin de médecine générale.
A défaut de résiliation expresse ou de signature d'une nouvelle convention, les conventions venant à expiration sont reconduites tacitement pour une nouvelle durée d'un an.
le fait pour un bénéficiaire de s'adresser, pendant la durée de validité d'une convention, à un médecin de médecine générale autre que le co-contractant, sauf dans les exceptions visées à l'article 10, § 1er, vaut résiliation d'office de la convention.
Art. 8.<Voir NOTE sous TITRE> La convention visée à l'article 7 n'est pas requise dans le cadre de l'application de l'(article 52) de la loi. <AR 1997-01-15/32, art. 4, 003; En vigueur : 01-01-1997>
Art. 9.<Voir NOTE sous TITRE> § 1. La convention visée à l'article 7 entre le médecin de médecine générale et le bénéficiaire est établie en trois exemplaires; un exemplaire est destiné au bénéficiaire, un au médecin et un à l'organisme assureur auprès duquel est affilié ou inscrit le bénéficiaire.
§ 2. L'exemplaire destiné à l'organisme assureur, lui sera envoyé par le bénéficiaire dans le mois suivant la date de sa signature.
Art. 10.<Voir NOTE sous TITRE> § 1. A l'expiration d'une période d'un an, appelée période de référence, suivant la signature de la convention visée à l'article 7 et pour autant qu'une telle convention existe, l'augmentation de l'intervention personnelle due pour la prestation concernée en vertu de (l'article 37bis de la loi), sera réduite, dans les conditions fixées par Nous, pour le bénéficiaire qui, durant la période de référence, ne s'est pas adressé à un médecin de médecine générale autre que le contractant, sauf exceptions définies par Nous après avis du Comité de l'assurance, rendu dans les 30 jours. <AR 1997-01-15/32, art. 5, 003; En vigueur : 01-01-1997>
§ 2. La réduction de l'intervention personnelle prévue au § 1er, reste acquise aussi longtemps qu'une convention visée à l'article 7 est en cours.
§ 3. La réduction de l'intervention personnelle visée au § 1er ne peut en aucun cas concerner des prestations effectuées pendant la période de référence.
Art. 11.<Voir NOTE sous TITRE> Le bénéficiaire de l'intervention majorée de l'assurance prévue à l'(article 37, §§ 1er et 2), de la loi, n'ayant pas conclu au 31 décembre 1993 la convention visée à l'article 7, sera redevable à partir du 1er janvier 1995 d'une intervention personnelle complémentaire dans les conditions fixées par Nous. <AR 1997-01-15/32, art. 6, 003; En vigueur : 01-01-1997>
Pour déterminer quand l'intervention personnelle complémentaire visée à l'alinéa 1er est due, il est fait application des règles mentionnées à l'article 10 permettant d'octroye la réduction de l'intervention personnelle.
Art. 12.<Voir NOTE sous TITRE><AR 1994-01-24/49, art. 1, 005; En vigueur : 01-01-1994> Le présent arrêté entre en vigueur le 1er janvier 1994.
Cependant, la réduction de l'intervention personnelle dans le coût de certaines prestations de santé visée à l'article 10, § 1 sera applicable à partir du 1er octobre 1994 et l'intervention personnelle complémentaire dans le coût de certaines prestations de santé visée à l'article 11, alinéa 1 sera applicable à partir du 1er janvier 1995, dans les conditions fixées par Nous et après avis du Conseil général :
- soit sur la base d'un système d'accréditation des médecins organisé par un accord médico-mutualiste, en faveur des bénéficiaires s'adressant à un médecin accrédité;
- soit conformément aux dispositions du chapitre III, après avis de la Commission médico-mutualiste, à défaut de l'entrée en vigueur d'un tel accord au 1er mars 1994 ou dans le cas où cet accord ne peut être appliqué quant au système d'accréditation. Cet avis est censé être donné s'il n'est pas formulé dans le délai d'un mois à dater de la demande. Dans ce cas, pour la première application du chapitre III susvisé les conventions visées à l'article 7 conclues entre le 1er octobre 1994 et le 31 décembre 1994 sont censées avoir été conclues le 1er octobre 1993, pour la durée de la convention.
Art. 13.<Voir NOTE sous TITRE> Notre Ministre des Affaires sociales est chargé de l'exécution du présent arrêté.
Annexe.
Art. N1.<Voir NOTE sous TITRE> Annexe 1. Convention relative aux relations entre les médecins de médecine générale et leurs patients. <Annexe non reprise pour des raisons technique. Voir MB 10/02/1994, p. 3496 à 3497>