Article 1er.Pour l'exécution du présent arrêté, on entend par :
1°"la loi" : la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 ;
2°" l'Institut " : l'Institut national d'assurance maladie-invalidité visé à l'article 10 de la loi ;
3°"le Comité général de gestion" : le Comité général de gestion de l'Institut visé à l'article 11 de la loi ;
4°"le Conseil général" : le Conseil général de l'assurance soins de santé visé aux articles 15 et 16 de la loi ;
5°"la Commission anti-fraude" : la Commission anti-fraude visée à l'article 13/1 de la loi ;
6°"le Collège Intermutualiste National" : le Collège Intermutualiste National mentionné à l'article 13/1 de la loi ;
7°" l'organisme assureur " : l'union nationale et les mutualités qui lui sont affiliées, la Caisse auxiliaire d'assurance maladie-invalidité, les offices régionaux et la Caisse des soins de santé de HR Rail ;
8°"les mesures" : pour une période d'évaluation donnée, les actions, les récupérations et les contrôles mis en oeuvre par les organismes assureurs dans le but de maîtriser les dépenses dans le secteur des soins de santé ;
9°"mesure nouvelle" : la mesure qui est proposée pour une période d'évaluation donnée et qui n'a jamais été proposée lors de périodes d'évaluation précédentes ;
10°"mesure structurelle" : la mesure qui a pour finalité d'apporter des changements durables dans les procédures ou l'organisation de l'organisme assureur qui la propose ;
11°"la période d'évaluation" : l'année civile durant laquelle les organismes assureurs sont tenus de mettre en oeuvre les mesures visées au 8° du présent article ;
12°"l'examen des résultats" : l'analyse, y compris financière, par l'Institut des résultats obtenus par les organismes assureurs dans la mise en oeuvre des mesures visées au 8° du présent article ;
13°"les frais d'administration variables" : la partie variable des frais d'administration visée à l'article 195 § 1er, 2°, alinéa 7 de la loi ;
14°"la part réservée" : la partie variable des frais d'administration dont la libération est progressivement conditionnée à la réalisation des obligations fixées par le présent arrêté et qui reste réservée auprès de la Gestion globale.
Art. 2.En application de l'article 195, § 1er, 2°, alinéa 8, de la loi, une part des frais d'administration variables est réservée auprès de la Gestion globale à hauteur de 25.000.000 EUR pour la période d'évaluation 2026. Cette part réservée est portée à 50.000.000 EUR pour la période d'évaluation 2027, à 75.000.000 EUR pour la période d'évaluation 2028 et à 100.000.000 EUR à partir de la période d'évaluation 2029.
Art. 3.§ 1er. Pour le 15 septembre de l'année qui précède la période d'évaluation au plus tard, les organismes assureurs, représentés par le Collège Intermutualiste National, sont tenus de soumettre à la concertation de la Commission anti-fraude une proposition détaillant les mesures visées à l'article 1er, 8° du présent arrêté pour la période d'évaluation ainsi qu'une estimation chiffrée de leur rendement.
Pour le 15 octobre de l'année qui précède la période d'évaluation au plus tard, l'Institut est tenu de soumettre à la concertation de la Commission anti-fraude ses observations ou réserves sur les mesures proposées par les organismes assureurs visées à l'alinéa précédent.
Pour le 15 novembre de l'année qui précède la période d'évaluation au plus tard, les organismes assureurs, représentés par le Collège Intermutualiste National, sont tenus de soumettre à la concertation de la Commission anti-fraude leurs réponses aux éventuelles observations ou réserves visées à l'alinéa précédent.
§ 2. La proposition des mesures finalisée est transmise au Conseil général avant le 30 novembre de l'année qui précède la période d'évaluation.
Art. 4.§ 1er. Les mesures proposées à la Commission anti-fraude conformément au paragraphe 1er de l'article précédent, concernent exclusivement l'exécution concrète d'objectifs de maîtrise des dépenses dans le secteur de l'assurance obligatoire soins de santé. Elles doivent en outre démontrer un caractère nouveau ou structurel.
§ 2. Toute proposition soumise à la Commission anti-fraude et au Conseil général doit contenir tous les éléments suivants :
- une description claire et précise de la mesure proposée ;
- la mention du domaine des soins de santé ou du code de nomenclature concernés ;
- une estimation chiffrée des économies attendues ;
- une explication de la méthodologie utilisée ;
- une estimation des moyens humains et techniques nécessaires ;
- la justification du caractère nouveau ou structurel de la mesure proposée.
§ 3. La Commission anti-fraude décide si les effets des mesures structurelles sont reportés d'une année à l'autre.
Art. 5.§ 1er. Au cours du mois de décembre de l'année qui précède la période d'évaluation, le Conseil général prend une décision sur les mesures qui lui ont été soumises conformément à l'article 3 § 2. Lors de cette prise de décision, chaque représentant des organismes assureurs dispose uniquement d'une voix consultative.
§ 2. La Commission anti-fraude et le Collège Intermutualiste National sont informés de la décision du Conseil général.
§ 3. L'approbation des mesures par le Conseil général a pour conséquence le versement à tous les organismes assureurs d'une avance de maximum 80 % prélevée sur la part réservée dans les trente jours qui suivent cette approbation. Cette avance est répartie entre les organismes assureurs selon la formule de répartition en vigueur pour les frais d'administration fixes.
Art. 6.Les organismes assureurs transmettent à la Commission anti-fraude, par l'entremise du Collège Intermutualiste National, les résultats définitifs qu'ils ont obtenus au cours de la période d'évaluation au plus tard le 30 septembre de l'année qui suit la période d'évaluation.
Art. 7.§ 1er. L'examen des résultats définitifs visés à l'article 6 est réalisé par les services de l'Institut avant le 15 octobre de l'année qui suit la période d'évaluation. Cet examen consiste en une analyse financière des résultats obtenus en comparaison avec les mesures proposées conformément à l'article 3 du présent arrêté. Cette analyse financière est limitée au rendement des mesures réalisées et ne peut en aucun cas s'étendre à la performance générale, à l'efficacité ou à l'efficience de l'action des organismes assureurs.
§ 2. La Commission anti-fraude est immédiatement informée des conclusions de l'examen des résultats définitifs. Elle transmet ces conclusions au Conseil général avant le 15 novembre de l'année qui suit la période d'évaluation.
§ 3. Au cours du mois de décembre de l'année qui suit la période d'évaluation, le Conseil général prend une décision sur les résultats définitifs de la période d'évaluation. Il se prononce sur la libération du solde restant de la part réservée et, le cas échéant, sur la récupération des montants déjà versés si les mesures n'ont pas été réalisées en tout ou en partie. Cette décision concerne les organismes assureurs dans leur ensemble. Lors du vote, chaque représentant des organismes assureurs dispose uniquement d'une voix consultative.
§ 4. La décision du Conseil général est soumise à l'approbation du Comité général de gestion lors de sa première réunion qui suit au calendrier celle du Conseil général au cours de laquelle la décision visée au paragraphe 3 a été prise.
§ 5. La décision du Comité général de gestion est envoyée par courrier recommandé au Collège Intermutualiste National dans les trente jours calendrier qui suivent la réunion visée au paragraphe 4.
Art. 8.§ 1er. Le solde restant de la part réservée est versé aux organismes assureurs au plus tard à la fin du mois qui suit la date de l'envoi du courrier recommandé visé à l'article 7 § 5 du présent arrêté. La part réservée qui n'est pas, en tout ou en partie, versée aux organismes assureurs à la suite de la décision du Comité général de gestion visée à l'article 7 § 5 du présent arrêté, est reversée à la Gestion globale.
§ 2. Les organismes assureurs sont tenus de rembourser à l'Institut la partie de la part réservée qui leur a déjà été versée lorsqu'il est constaté que les résultats chiffrés des mesures réalisées par ceux-ci sont inférieurs aux montants qui leur ont déjà été versés en application de l'article 5 § 3 du présent arrêté.
§ 3. Les organismes assureurs sont tenus de procéder au remboursement visé au paragraphe précédent avant la fin du mois qui suit la date de l'envoi du courrier recommandé visé à l'article 7 § 5 du présent arrêté.
§ 4. Les montants remboursés en application du paragraphe 2 sont reversés à la Gestion globale.
Art. 9.Le présent arrêté royal produit ses effets le 1er janvier 2026.
Art. 10.Le Ministre qui a les Affaires sociales et la Santé publique dans ses attributions est chargé de l'exécution du présent arrêté.