18 JUILLET 2024. - Arrêté du Collège réuni de la Commission communautaire commune relatif au contrôle des indications tel que prévu à l'article 27/1, § 2, alinéa 1er, 3° de l'ordonnance du 23 mars 2017 portant création de l'Office bicommunautaire de la santé, de l'aide aux personnes et des prestations familiales

Article 1er.Dans le présent arrêté, on entend par :

1°Catégorie de dépendance : l'une des catégories de dépendance, telles que visées à l'article 148 ou à l'article 150 de l'arrêté royal du 3 juillet 1996 ;

2°Service budget : le Service budget, financement et monitoring d'Iriscare ;

3°Loi coordonnée : la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 ;

4°Iriscare : l'Office bicommunautaire de la santé, de l'aide aux personnes et des prestations familiales, tel que visé à l'article 2 de l'ordonnance du 23 mars 2017 portant création de l'Office bicommunautaire de la santé, de l'aide aux personnes et des prestations familiales ;

5°Kappa : le résultat de la formule, telle que visée à l'article 6 ;

6°Arrêté royal du 3 juillet 1996 : l'arrêté royal du 3 juillet 1996 portant exécution de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 ;

7°Collège local : un collège local, tel que visé à l'article 153, § 3, alinéa 4, de la loi coordonnée ;

8°Arrêté ministériel du 6 novembre 2003 : l'arrêté ministériel du 6 novembre 2003 fixant le montant et les conditions d'octroi de l'intervention visée à l'article 37, § 12, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, dans les maisons de repos et de soins et dans les maisons de repos pour personnes âgées ;

9°Prestataire: une maison de repos pour personnes âgées ou une maison de repos et de soins, comme prévu à l'article 34, premier alinéa, 11° et 12°, de la loi coordonnée.

Art. 2.Chaque mois, le Service budget peut procéder à une présélection de prestataires à contrôler. Il s'agit d'une sélection aléatoire de 10% des prestataires, qui en seront informés au cours du mois en question.

Le Service budget procède ensuite à la sélection effective des prestataires présélectionnés conformément à l'alinéa premier. A cette fin, un certain nombre d'entre eux sont choisis aléatoirement. Lors de cette sélection aléatoire, le Service budget peut prendre en compte les prestataires qui ont fait l'objet d'un avertissement, tel que visé à l'article 7, alinéa 5, 1°, a). Les prestataires pour lesquels le contrôle qui a précédé est le plus ancien sont sélectionnés de préférence. Dans le mois qui suit celui de la notification visée à l'alinéa premier, le Collège Multidisciplinaire ou le collège local détermine la catégorie de dépendance des (ou d'une partie des) patients de ces prestataires. La date de la visite sera communiquée au préalable par courrier recommandé. Le courrier recommandé est envoyé au plus tard dix jours ouvrables et de préférence deux jours ouvrables avant le contrôle. A partir de l'envoi, le prestataire ne peut plus effectuer de modification de la catégorie de dépendance. Le Service Budget reçoit une copie de cet envoi recommandé.

La disposition qui précède ne porte pas préjudice à la compétence du Collège Multidisciplinaire d'effectuer des contrôles sans préavis chez les prestataires de son choix, en exécution de ses missions définies à l'article 27/1 de l'ordonnance du 23 mars 2017 portant création de l'Office bicommunautaire de la santé, de l'aide aux personnes et des prestations familiales. Pour autant que la procédure prescrite aux articles 3 à 6 soit respectée, ces contrôles peuvent donner lieu aux mêmes mesures que celles visées aux articles 7 et 8.

Art. 3.§ 1er. Chez un prestataire comptant au total 50 patients ou moins, tous les patients sont contrôlés. Chez un prestataire comptant plus de 50 patients, au moins 20% de tous les patients sont contrôlés, avec un minimum de 50. Ces patients seront choisis aléatoirement par le Collège Multidisciplinaire ou le collège local. La sélection des patients se fait sur la base d'une liste mise à disposition par le prestataire sur laquelle tous les patients sont repris par ordre alphabétique, sans mention de la catégorie de dépendance, à l'exception des patients appartenant à la catégorie de dépendance D et de l'organisme assureur du patient. Le prestataire met par la même occasion à la disposition du Collège Multidisciplinaire ou du collège local :

1°une liste récapitulative de l'effectif du personnel sous contrat ou nommé le jour de la visite ;

2°sous pli fermé, une liste de tous les patients présents le jour de la visite, avec indication de leur catégorie de dépendance, soit à la date du courrier recommandé visé à l'article 2, alinéa 2, soit le jour de la visite en cas d'application de l'article 2, alinéa 3.

§ 2. Pour les patients classés dans la catégorie de dépendance D, seuls les critères de dépendance physique sont contrôlés, afin de déterminer s'ils ne doivent pas être classés dans la catégorie de dépendance Cd.

Pour ces patients, le Collège Multidisciplinaire ou le collège local vérifie que la date du bilan diagnostique spécialisé de la démence, effectué par un médecin spécialiste en neurologie, en gériatrie ou en psychiatrie, figure bien dans le dossier de soins visé à l'article 152, § 4, de l'arrêté royal du 3 juillet 1996. Dans la négative, ces patients sont reclassés dans la catégorie de dépendance correspondant à leur dépendance physique et psychique lors de la visite.

S'il est constaté que des patients classés, avant le contrôle, dans la catégorie de dépendance Cd et qui ont fait l'objet d'un diagnostic de démence, ne répondent pas aux critères de dépendance physique correspondant à cette catégorie, ces patients sont reclassés dans la catégorie de dépendance D.

Art. 4.Sans préjudice de l'application de l'article 3, le Collège Multidisciplinaire ou le collège local contrôle un pourcentage de patients déterminé par le Collège Multidisciplinaire sur l'ensemble des prestataires effectivement sélectionnés conformément à l'article 2.

Art. 5.Les décisions, du Collège Multidisciplinaire ou du collège local, sont communiquées au prestataire et au Service budget. La communication au prestataire se fait par remise contre accusé de réception ou lui est envoyée en recommandé dans les deux jours ouvrables suivant le jour du contrôle.

Par la même occasion, la catégorie de dépendance dans laquelle était classé le patient avant le contrôle sur la base de l'échelle d'évaluation introduite en exécution de l'article 152, § 3, et de l'article 153, § 2, de l'arrêté royal du 3 juillet 1996 est communiquée au Service budget. Il s'agit de la catégorie soit à la date du courrier recommandé visé à l'article 2, alinéa 2, soit le jour de la visite en cas d'application de l'article 2, alinéa 3.

Si le prestataire n'approuve pas les décisions visées à l'alinéa premier, il dispose d'un délai de 15 jours civils, pour communiquer ses arguments, au moyen d'une lettre recommandée adressée au Collège Multidisciplinaire ou au collège local, à l'intention du Collège Multidisciplinaire ou du collège local qui a pris ces décisions. Le Collège Multidisciplinaire ou le collège local peut revoir sa décision, avec effet rétroactif à la date du contrôle, éventuellement après une nouvelle visite chez le prestataire. Le résultat de cette révision est communiqué au Service budget dans les deux mois qui suivent la date du premier contrôle. A défaut, les demandes de révision de l'institution sont considérées comme acceptées, avec effet rétroactif à la date du premier contrôle.

En cas de recours à la procédure visée à l'alinéa précédent, le délai endéans lequel le prestataire peut introduire un recours sur base de l'article 32 de l'ordonnance du 21 décembre 2018 relative aux organismes assureurs bruxellois dans le domaine des soins de santé et de l'aide aux personnes, commence à courir à partir de la date à laquelle le Service budget lui a communiqué la décision définitive du Collège Multidisciplinaire ou du collège local.

Art. 6.Le Service budget compare les catégories de dépendance des patients contrôlés, avant et après le contrôle, à l'aide du tableau suivant :

Li = total ligne Li

Ci = total colonne Ci

LiCi = accord dans la catégorie

N = total observations

Le taux de concordance (Kappa) entre les deux évaluations est mesuré sur base de la formule suivante:

Kappa = (Po - Pe)/(1 - Pe); coefficient de concordance

Où :

Po = (sigmaLiCi)/N ; population observée ;

Pe = (sigmaLi x Ci)/N2 ; population attendue ;

Le résultat est arrondi à deux décimales après la virgule.

Si Kappa est inférieur à 0,55, l'instrument d'évaluation est appliqué de manière problématique chez le prestataire. Si Kappa est inférieur à 0,40, l'instrument d'évaluation est appliqué erronément de façon significative chez le prestataire.

Art. 7.Si, en application de l'article 6, un prestataire, après une éventuelle révision telle que visée à l'article 5, alinéa 3, a appliqué de manière problématique ou erronément l'instrument d'évaluation, le Service budget calcule l'incidence financière de la discordance.

Cette discordance correspond à la différence entre le financement F1 et le financement F2.

F1 = le financement de la partie A1 de l'intervention, visée à l'article 6, a), de l'arrêté ministériel du 6 novembre 2003, et calculée suivant les dispositions de l'article 9 du même arrêté, sur la base du nombre de patients par catégorie de dépendance le jour de la visite, avant les décisions du Collège Multidisciplinaire ou du collège local, et de l'effectif du personnel à la date de la visite. Le calcul de ce financement se fonde sur le coût salarial visé à l'article 13 de l'arrêté ministériel du 6 novembre 2003.

F2 = le financement de la partie A1 de l'intervention, visée à l'article 6, a), de l'arrêté ministériel du 6 novembre 2003, et calculée suivant les dispositions de l'article 9 du même arrêté, sur la base du nombre de patients par catégorie de dépendance après les décisions prises par le Collège Multidisciplinaire ou le collège local, et sur la base de l'effectif du personnel à la date de la visite. Le calcul de ce financement se fonde sur le coût salarial visé à l'article 13 de l'arrêté ministériel du 6 novembre 2003.

La comparaison F1 avec F2 donne les situations suivantes :

1°si Kappa est inférieur à 0,55 mais est égal ou supérieur à 0,4 :

a)si la différence entre F1 et F2 est inférieure ou égale à 5 %, ce résultat est transmis au prestataire et cet avis équivaut à un avertissement, pouvant donner lieu à un nouveau contrôle non annoncé des patients dans un délai d'un an après le premier contrôle ;

b)si F1 est supérieur à F2 d'un pourcentage qui excède 5 %, le montant de la partie A1 de l'intervention est diminué de ce pourcentage pendant une période de 6 mois ;

c)si F1 est inférieur à F2 d'un pourcentage qui excède 5%, le montant de la partie A1 de l'intervention est diminué de 5 % pendant une période de 6 mois s'il apparaît que le prestataire ne disposait pas, le jour des décisions prises par le Collège Multidisciplinaire ou le collège local, de personnel en nombre suffisant pour répondre aux normes prévues par l'arrêté ministériel du 6 novembre 2003, suite aux décisions prises par le Collège Multidisciplinaire ou le collège local ;

2°si Kappa est inférieur à 0,4 :

a)si F1 est inférieur à F2, le montant de la partie A1 de l'intervention est diminué de 5 % pendant une période de 6 mois s'il apparaît que le prestataire ne disposait pas, le jour des décisions prises par le Collège Multidisciplinaire ou le collège local, de personnel en nombre suffisant pour répondre aux normes prévues par l'arrêté ministériel du 6 novembre 2003, suite aux décisions prises par le Collège Multidisciplinaire ou le collège local ;

b)si F1 est supérieur à F2 d'un pourcentage qui n'excède pas 5 %, le montant de la partie A1 de l'intervention est diminué de ce pourcentage, multiplié par 1,01, pendant une période de 6 mois ;

c)si F1 est supérieur à F2 d'un pourcentage qui excède 5 %, le montant de la partie A1 de l'intervention est diminué de ce pourcentage, multiplié par 1,5, pendant une période de 6 mois.

Art. 8.Le tableau visé à l'article 6 ainsi que le Kappa sont transmis par le Service budget au prestataire. En cas d'application des dispositions de l'article 7, le Service budget communique aux organismes assureurs bruxellois et au prestataire le pourcentage de la diminution de la partie A1 de l'intervention, ainsi que le montant adapté de cette partie A1. Cette diminution prend cours le premier jour du trimestre civil qui suit la date de la notification et est valable pendant une période de six mois.

Art. 9.Les Membres du Collège réuni compétents pour la politique de la Santé et la politique de l'Aide aux personnes sont chargés de l'exécution du présent arrêté.

Art. 10.Cet arrêté entre en vigueur le 1er janvier 2025.