Article 1er.L'autorisation sollicitée est accordée, aux conditions exposées ci-dessous, à... [identité du bénéficiaire ou des bénéficiaires de l'autorisation] pour la réalisation des travaux... [à préciser] pour la durée suivante : ... [à préciser].
La présente autorisation est incessible.
Art. 2.Sous réserve de l'application de l'article 19 du décret définissant les travaux dispensés d'autorisation préalable, un état des lieux contradictoire est établi conformément à l'article 31 du décret, préalablement à l'exécution des travaux autorisés. Conformément à l'article 23, § 2, du décret, après les travaux, les lieux doivent être remis dans leur pristin état.
Art. 3.Le bénéficiaire de l'autorisation doit constituer le cautionnement selon les modalités définies dans les articles 29 et suivants du décret du 30 avril 2009 et dans les articles 13, 14 et 15 du Règlement technique du 20 mars 2015 déterminant les modalités d'application du décret. Celui-ci doit être constitué selon la/les modalité(s) suivante(s) : [à cocher]
° Le bénéficiaire recourt au cautionnement global.
° Le bénéficiaire constitue un cautionnement qui s'élève à 8€ /m2 de surface de chantier et en apporte la preuve à l'autorité gestionnaire.
° Le bénéficiaire constitue un cautionnement complémentaire tel que prévu à l'article 14, § 4, du Règlement technique du 20 mars 2015.
Art. 4.A tout moment, le bénéficiaire de l'autorisation veille à ce que les mesures adéquates garantissant la sécurité des usagers sur le domaine public visé par les travaux soient prises.
Art. 5.Une signalisation conforme aux prescriptions du Règlement Général sur la Police de la circulation routière (art. 78 de l'arrêté royal du 1er décembre 1975) et de l'arrêté ministériel du 7 mai 1999 relatif à la signalisation des chantiers des obstacles sur la voie publique est installée, durant la période d'exécution du chantier, par le bénéficiaire de la présente autorisation ou par l'entrepreneur des travaux mandaté par lui, après que celui qui exécute effectivement le chantier ait introduit une demande de placement auprès des autorités communales.
Le bénéficiaire de la présente autorisation est également tenu de respecter la circulaire régionale C.T.02.21(02) relative aux chantiers et interventions sur le réseau structurant et au maintien de la fluidité du trafic de mai 2014 et au chapitre L " signalisation routière " du cahier des charges type Qualiroutes.
Art. 6.Le bénéficiaire est tenu de signaler à l'autorité gestionnaire (commune ou autre gestionnaire) et/ou au gestionnaire de câbles et de canalisations concerné tout dommage causé au bien ou aux câbles et canalisations. Il également tenu de signaler tout dommage qu'il causerait aux biens appartenant à des tiers.
Art. 7.Les conditions techniques suivantes sont imposées au bénéficiaire de l'autorisation :
Dans les cas des réparations de tranchées, elles sont exécutées selon le chapitre M6 du CCT Qualiroutes.
Pour chaque tronçon homogène, les coupes suivantes du chapitre M6 du CCT Qualiroutes sont d'application : [à préciser]
Tronçon 1 (rue xxx du N° yyy au N°zzz) : coupe N°aaa
Tronçon 2 (rue xxx du N° yyy au N°zzz) : coupe N°bbb
...
Conditions particulières d'exécution imposées par l'autorité gestionnaire de voirie non contradictoires ni plus contraignantes que celles prévues par le chapitre M6 du CCT Qualiroutes et, dans tous les cas, pour autant qu'elles soient justifiées par des motifs de sécurité ou de phasage : [à préciser]
. .
Conditions particulières d'exécution imposées par l'autorité gestionnaire de cours d'eau non prévues dans Qualiroutes : [à préciser]
. .
| Fait à...., le... | |
| Pour le gestionnaire, [à préciser selon l'autorité (communale ou régionale) qui rend la présente autorisation] |