Texte 2021042393
Article 1er.A l'article 29, § 26, de l'annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, inséré par l'arrêté royal du 16 avril 2020, sont apportées les modifications suivantes :
1°Au 2. Dispositions et conditions spécifiques pour la fabrication et la délivrance, le 2.1, a) est remplacé par ce qui suit :
" a) la prise de mesure est effectuée par le dispensateur lui-même, de manière tridimensionnelle : empreinte plâtrée, coussin à dépression, empreinte numérique ou autre système de prise de mesure tridimensionnel. Les mesures prises avec un compas et/ou mètre ruban peuvent figurer dans le dossier technique pour le compléter mais ne suffisent pas en elles-mêmes. Pour les prestations 658556-658560, 658571-658582, 658593-658604, 658615-658626, 658630-658641, 658652-658663, 658674-658685 et 658696-658700, la prise de mesure ne doit pas être effectuée de manière tridimensionnelle. " ;
2°Au 3.2. Objectif d'utilisation, l'alinéa 4 est remplacé par ce qui suit :
"Ces objectifs ne peuvent être atteints qu'avec une orthèse d'assise fabriquée individuellement sur mesure. Ceci signifie qu'aucune aide à la mobilité préfabriquée remboursée et ses adaptations préfabriquées ni aucune orthèse du tronc ne répond aux besoins du bénéficiaire, à l'exception de groupe cible A pour les bénéficiaires avec une scoliose et/ou kyphose d'origine neurologique (cerebral palsy, spina bifida, myopathie...), pour lesquels une orthèse d'assise peut être combinée avec une des prestations suivantes : 645676-645680, 645713-645724, 645772-645783, 645912-645923 et 645934-645945 du groupe-principal V en 646015-646026 du groupe-principal VI. " ;
3°Le 4.1.1 Prescripteurs, est remplacé par ce qui suit :
" 4.1.1. Prescripteurs
Les prestations figurant au § 1er, A. groupes principaux IX et XII sont uniquement remboursées pour les bénéficiaires du groupe-cible si elles ont été prescrites, tant pour la première délivrance que pour le renouvellement, par un médecin spécialiste en chirurgie orthopédique, en médecine physique et revalidation, en rhumatologie, en neurologie, en neuropsychiatrie ou en pédiatrie. La réparation et l'entretien d'une orthèse d'assise (658932-658943) et d'un châssis d'intérieur (658954-658965) peuvent être fournis sans prescription médicale. Les tarifs portés en compte aux organismes assureurs doivent être en rapport avec les travaux de réparation et d'entretien exécutés. " ;
4°Le 4.1.3., Procédure pour le renouvellement, est remplacé par ce qui suit:
" 4.1.3. Procédure pour le renouvellement
4.1.3.1. Renouvellement d'une orthèse d'assise fabriquée individuellement sur mesure et accessoires/composants y afférents, pour tous les bénéficiaires
En cas de renouvellement d'une orthèse d'assise fabriquée individuellement sur mesure par une prestation avec accessoires identiques et concept identique, le dispensateur introduit une notification. Cette notification comprend la prescription médicale et l'attestation de délivrance.
La prescription médicale est établie par un médecin spécialiste repris au 4.1.1
4.1.3.2. Renouvellement d'une orthèse d'assise fabriquée individuellement sur mesure et accessoires/composants y afférents avec changement de concept, pour tous les bénéficiaires
Par changement de concept, il faut entendre :
a)une modification de l'indication consécutive à une évolution anatomique et/ou fonctionnelle du bénéficiaire exigeant une autre approche du positionnement ou
b)l'évolution d'une OLF vers une ODLF (ou inversement) ou
c)l'ajout ou le retrait d'un appuie-tête et/ou d'un repose-jambes ou d'un repose-pied et/ou d'accoudoirs et/ou d'un plot d'abduction et/ou autres accessoires et/ou composants à l'exception d'un système de fixation ou
d)l'utilisation d'une nouvelle technique de conception suite à des évolutions technologiques
Renouvellement groupe cible A :
La prescription médicale est établie par un médecin spécialiste repris au 4.1.1., et est cosignée par un ergothérapeute, ou un kinésithérapeute, ou un praticien de l'art infirmier chargé des soins quotidiens du bénéficiaire, ou par le médecin traitant.
Le dispensateur introduit une demande d'intervention de l'assurance pour le renouvellement d'une orthèse d'assise fabriquée individuellement sur mesure avec changement de concept auprès du médecin-conseil de la mutualité du bénéficiaire. Cette demande comporte la prescription médicale et le rapport de motivation.
Un accord du médecin-conseil est requis préalablement à la délivrance.
Renouvellement groupe cible B :
La prescription médicale est établie par un médecin spécialiste repris au 4.1.1.
Le dispensateur introduit une demande d'intervention de l'assurance pour le renouvellement d'une orthèse d'assise fabriquée individuellement sur mesure avec changement de concept auprès du médecin-conseil de la mutualité du bénéficiaire. Cette demande comporte la prescription médicale et le rapport de motivation.
Un accord du médecin-conseil est requis préalablement à la délivrance.
4.1.3.3. Renouvellement d'un châssis d'intérieur
La prestation 658910 - 658921 ne peut être renouvelée que tous les trois ans avec un maximum de quatre prestations par bénéficiaire, jusqu'à son 18ème anniversaire.
4.1.3.4. Renouvellement anticipé pour tous les bénéficiaires
Si l'utilisateur subit des modifications imprévisibles et importantes au niveau de la fonction du système locomoteur ou au niveau des structures anatomiques, et qu'un renouvellement anticipé s'avère nécessaire, le dispensateur peut à cet effet adresser une demande au médecin-conseil.
La demande motivée de renouvellement anticipé d'une ODLF/OLF et/ou de ses accessoires et/ou composants comprend :
a)la prescription médicale du médecin spécialiste repris au 4.1.1. avec justification médicale pour le renouvellement anticipé en mentionnant l'évolution de l'état anatomique et fonctionnel entre la date de la dernière délivrance et la demande de renouvellement anticipé ;
b)le rapport de motivation établi par le dispensateur.
L'intervention pour remplacement anticipé ne peut être accordée pour des appareils réparables ou adaptables, pour des appareils mal confectionnés et qui ne conviennent donc pas au bénéficiaire, ou en cas de perte ou de détérioration par négligence.
Un accord du médecin-conseil est requis préalablement à la délivrance. " ;
5°Le 5. Délais de renouvellement, est complété par un alinéa rédigé comme suit:
" Après le renouvellement anticipé d'un accessoire et/ou d'un composant, aucun renouvellement ou renouvellement anticipé d'une orthèse d'assise et/ou de ses accessoires et/ou composants ne peut avoir lieu pendant une durée de six mois. " ;
6°Le 6. Cumuls et non-cumuls, est complété par un alinéa rédigé comme suit:
" Les prestations 645676-645680, 645713-645724, 645772-645783, 645912-645923, 645934-645945 et 646015-646026 peuvent être cumulées avec une orthèse d'assise pour groupe cible A1 (654754-654765 en 654776-654780) et A2 (654791-654802 en 654813-654824). " ;
7°Au 7. Entretien, réparation et adaptation, les modifications suivantes sont apportées :
a)à l'alinéa 1er, la phrase " Pour l'entretien annuel de l'orthèse d'assise et ses accessoires et composants remboursés, un forfait est prévu. " est remplacée par la phrase " Pour l'entretien annuel de l'orthèse d'assise et ses accessoires et composants remboursés, un remboursement est prévu. " ;
b)à l'alinéa 3, la phrase " L'intervention pour l'entretien et la réparation consiste en un forfait (principe d'omnium). Cela implique que le coût de l'entretien et de la réparation et de l'adaptation éventuelle pour la partie remboursée de l'orthèse d'assise, des accessoires et des composants sont couverts par ce forfait. " est supprimée ;
c)le 7. est complété par un alinéa rédigé comme suit :
" La prestation 658954-658965 (entretien, réparation et adaptation d'un châssis d'intérieur préfabriqué) peut être attestée jusqu'au 21ème anniversaire du bénéficiaire. ".
Art. 2.Le présent arrêté produit ses effets le 1er juin 2020, à l'exception de l'article 1, 5° et 7°, c) qui entrent en vigueur le premier jour du deuxième mois qui suit celui au cours duquel le présent arrêté aura été publié au Moniteur belge.
Art. 3.Le ministre qui a les Affaires sociales dans ses attributions est chargé de l'exécution du présent arrêté.