Texte 2018015203
Article 1er.§ 1. Le montant global prospectif par admission est appliqué aux groupes de patients énumérés dans le tableau figurant à l'annexe 1. Un séjour est inclus dans le groupe de patients s'il satisfait à chacun des critères d'inclusion énoncés dans les colonnes 1 à 3 et 6 à 8 du tableau. Un séjour répondant à au moins un des critères d'exclusion énoncés dans les colonnes 9 à 11 du tableau est exclu du groupe de patients.
Art. 2.§ 1. Les prestations suivantes ne sont pas couvertes par le montant global prospectif par admission dans un hôpital:
1°les prestations visées aux articles 2, 5, 8, 21, 24bis, 27, 28 § 8, 30, 31, 36, 33, 33bis et 33ter de l'annexe de l'arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités;
2°les prestations désignées par les numéros 591080, 591124, 591146, 591076, 591113 et 591135 à l'article 24 de l'annexe de l'arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités;
3°les prestations désignées par les numéros 590310, 590181, 590332, 590203, 596024, 596046, 596061, 596120, 596142, 596164, 599303, 599970, 599981, 596525, 596540, 596562, 596584, 597461, 597483, 597505, 597564, 597520, 597542, 599045, 597623, 599082, 599104, 599443 et 599465 à l'article 25 de l'annexe de l'arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités;
4°la prestation 592001 Honoraire forfaitaire payé par journée d'hospitalisation pour les prestations de biologie clinique aux bénéficiaires hospitalisés;
5°la prestation 460784 Honoraire forfaitaire d'imagerie médicale par admission;
6°les pseudocodes nomenclature à l'exception des codes suivants qui sont inclus : [2 ...]2 592815, [2 ...]2 592911, [2 ...]2 593014, [2 ...]2 593110, [2 592992]2;
7°les prestations désignées par les numéros 470470, 470481, 474714, 474725, 470433, 470444, 470374 et 470385 à l'article 20 de l'annexe de l'arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités;
8°pour les admissions qui débutent avant le 1er janvier 2022, les prestations désignées par les numéros 423511-423522 et 423533-423544 à l'article 9 et les numéros 201390-201401 à l'article 12 de l'annexe de l'arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités;
["1 9\176 pour les admissions qui d\233butent apr\232s le 31 d\233cembre 2019 et avant le 1er janvier 2022, les prestations d\233sign\233es par les num\233ros 459550-459561 de l'article 17 de l'annexe de l'arr\234t\233 royal du 14 septembre 1984 \233tablissant la nomenclature des prestations de sant\233 en mati\232re d'assurance obligatoire soins de sant\233 et indemnit\233s ; 10\176 pour les admissions qui d\233butent apr\232s le 31 d\233cembre 2020, les prestations effectu\233es pour les nouveau-n\233s qui sont factur\233es au nom de la m\232re."°
§ 2. Sont exclus de l'application du présent arrêté, les séjours au cours desquels une prestation nécessaire pour appartenir à l'un des groupes de patients décrit à l'annexe 1 est réalisée dans un autre hôpital que l'hôpital de séjour parce que celui-ci ne possède pas l'agrément nécessaire pour effectuer lui-même et facturer cette prestation.
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(1AR 2024-10-24/08, art. 1, 002; En vigueur : 17-11-2024)
(2AR 2025-01-20/02, art. 1, 004; En vigueur : 01-10-2021)
Art. 3.Le montant global prospectif par admission dans un hôpital est calculé comme suit:
1°un couplage est établi entre le résumé hospitalier minimum (RHM) et les données pour l'hospitalisation classique (SHA) et l'hospitalisation de jour (ADH) pour la dernière année disponible;
2°les séjours qui répondent aux définitions des groupes de patients de l'annexe 1 sont sélectionnés;
3°[1 pour ces séjours, le nombre total des prestations et des jours d'hospitalisation par séjour est calculé en additionnant les quantités. Seuls les séjours qui ont un nombre positif de prestations tant pour les soins médicaux que pour les jours d'hospitalisation sont retenus;]1
4°les prestations mentionnées à l'article 2 sont exclues;
5°[1 pour tous les séjours sélectionnés, le montant total des honoraires est alors calculé par séjour, en additionnant les dépenses réglementaires de l'assurance obligatoire soins de santé et l'intervention personnelle réglementaire;]1
6°la médiane des honoraires est calculée par groupe de patients sur la base des honoraires par séjour. A cette fin, on identifie le séjour du milieu lorsque les séjours sont ordonnés en fonction des honoraires. Avec un nombre pair de séjours il n'y a pas de milieu et la médiane des honoraires est calculée en prenant la moyenne des honoraires des deux séjours centraux;
7°la masse historique des honoraires, c'est-à-dire les honoraires des séjours sélectionnés pour la dernière année disponible, est comparé avec la masse hypothétique des honoraires. La masse hypothétique des honoraires est calculé sur base de la médiane par groupe de patients : par groupe de patients, le nombre de séjours est multiplié par la médiane et ces montants sont additionnés pour tous les groupes de patients;
(Image non reprise pour des raisons techniques, voir M.B. du 18-12-2018, p. 100492)
Mhyp= masse des honoraires hypothétiques de tous les séjours sélectionnés de la dernière année disponible
Np= nombre de séjours sélectionnés par groupe de patients
mp= médiane des honoraires par groupe de patients
j= nombre de groupes de patients
Si la masse hypothétique des honoraires est plus grande ou égale à la masse historique des honoraires, la médiane des honoraires du groupe de patients correspond au montant prospectif global, pour tous les groupes de patients.
Si la masse hypothétique des honoraires est inférieure à la masse des honoraires historiques, la médiane est augmentée, pour les groupes de patients pour lesquelles la médiane des honoraires est inférieure à la moyenne des honoraires, d'un facteur de correction exprimé en pourcentage pour obtenir le montant prospectif global. Pour les groupes de patients restant, le montant global prospectif correspond à la médiane.
Le facteur de correction est obtenu en divisant le montant résiduel, c'est-à-dire la différence entre la masse des honoraires historiques et la masse hypothétique des honoraires, basée sur tous les groupes de patients, par la masse hypothétique des honoraires des groupes de patients pour lesquels la médiane des honoraires est inférieure aux honoraires moyens.
(Image non reprise pour des raisons techniques, voir M.B. du 18-12-2018, p. 100493)
C = facteur de correction
Mhist = masse des honoraires de tous les séjours sélectionnés de la dernière année disponible
Mhyp = masse des honoraires hypothétiques de tous les séjours sélectionnés de la dernière année disponible
Np = nombre de séjours sélectionnés par groupe de patients
mp = médiane des honoraires par groupe de patients
k = nombre de groupes de patients où mp est inférieur aux honoraires moyens du groupe de patients;
8°pour chaque code de nomenclature dans les séjours sélectionnés d'un groupe de patients, le nombre de cas est multiplié par l'honoraire du 1er janvier de la dernière année disponible des données couplées et l'honoraire du 1er janvier de l'année d'application. Ces montants sont additionnés par groupe de patients et par année. Par la suite, pour chaque groupe de patients, l'évolution moyenne entre la dernière année disponible des données couplées et l'année d'application est calculée en divisant le total des honoraires de l'année d'application par le total des honoraires de la dernière année disponible des données couplées. Cette évolution exprimée en pourcentage est appliquée aux montants globaux calculés sur base de l'article 3, 7°.
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(1AR 2024-10-03/09, art. 2, 003; En vigueur : 01-01-2022)
Art. 4.L'institut calcule chaque année les montants globaux prospectifs de chaque groupe de patients sur la base des données couplées disponibles les plus récentes.
Art. 5.L'hôpital ou le service qui est mis en place par le conseil médical pour la perception centrale des honoraires facturera le montant global prospectif par admission via un pseudo code communiqué en colonne 12 de l'annexe 1. Toutes les prestations réalisées pendant le séjour, qui sont couvertes par le montant global prospectif par admission, sont facturées à 0 euro.
Art. 6.L'intervention personnelle des bénéficiaires pour les prestations qui sont remboursées via le montant global prospectif par admission est indiquée à l'annexe 2.
Art. 7.Le présent arrêté entre en vigueur le 1er janvier 2019 pour les admissions à partir de cette date.
Art. 8.Le ministre qui a les Affaires Sociales et la Santé Publique dans ses attributions est chargé de l'exécution du présent arrêté.
Annexe.
Art. N1.[1 Annexe 1.]1
(Image non reprise pour des raisons techniques, voir M.B. du 31-01-2025, p. 20332)
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(1AR 2025-01-20/02, art. 2, 004; En vigueur : 10-02-2025)