Article 1er.Le formulaire de demande fixant les modalités de paiement par virement sur un compte à vue en Belgique des indemnités dues en vertu des lois relatives à la prévention des maladies professionnelles et à la réparation des dommages résultant de celles-ci, coordonnées le 3 juin 1970 ou en vertu de la loi du 10 avril 1971 sur les accidents du travail, est établi conformément au modèle ci-joint en annexe I.
Art. 2.Le formulaire de demande fixant les modalités de paiement par virement sur un compte à vue en dehors de la Belgique des indemnités dues en vertu des lois relatives à la prévention des maladies professionnelles et à la réparation des dommages résultant de celles-ci, coordonnées le 3 juin 1970 ou en vertu de la loi du 10 avril 1971 sur les accidents du travail, est établi conformément au modèle ci-joint en annexe II.
Annexe.
Art. N1.ANNEXE I à l'arrêté ministériel du 5 juillet 2017 portant fixation des modèles de demande de paiement d'une indemnité d'accident du travail ou de maladie professionnelle sur un compte à vue
Demande de paiement d'une indemnité sur un compte à vue en Belgique
VOLET 1 : à compléter
Je, soussigné(e),
Prénom, NOM .....
Rue, numéro, boîte .....
Code postal VILLE .....
PAYS .....
Date de naissance (JJ.MM.AAAA) ...... ...... .....
Numéro de registre national ...... ...... ..... - ...... .....
Numéro de dossier .....
* souffre d'une maladie professionnelle/ai été victime d'un accident du travail (biffer la mention inutile)
* demande que mes indemnités soient désormais versées sur le compte à vue suivant dont
(prénom, NOM) ..... est cotitulaire:
IBAN: BE__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
BIC: __ __ __ __ __ __ __ __
- autorise mon organisme financier à rembourser à Fedris toutes les sommes qu'il verse sur mon compte à vue après mon décès;
- m'engage à:
1. rembourser immédiatement les sommes indûment reçues;
2. informer spontanément et sans délai Fedris de tout fait pouvant modifier mon droit aux indemnités;
3. fournir à Fedris, dans les 14 jours suivant chaque demande, un certificat de vie ou un acte d'état civil délivré selon les modalités prescrites;
4. informer Fedris lorsque je change d'adresse.
Fait à ..... le (JJ.MM.AAAA) ____. ____. _____
Votre signature
La signature de l'éventuel(le) cotitulaire
VOLET 2 : à compléter par l'organisme financier auprès duquel vous avez ouvert le compte à vue précité
Je, soussigné(e), déclare au nom de l'organisme financier ci-dessous qu'il accepte de payer les indemnités de Fedris versées sur le
compte du (des) signataire(s) du présent document conformément aux conditions de la convention qu'il a conclue avec Fedris, et certifie
avoir vérifié la conformité de la signature du (des) titulaire(s).
Fait à ..... le (JJ.MM.AAAA) ____. ____. _____
Cachet officiel de l'organisme financier
Signature(s) au nom de l'organisme financier
Art. N2.ANNEXE II à l' arrêté ministériel du 5 juillet 2017 portant fixation des modèles de demande de paiement d'une indemnité d'accident du travail ou de maladie professionnelle sur un compte à vue
Demande de paiement d'une indemnité sur un compte à vue dans un autre pays que la Belgique
VOLET 1 : à compléter
Je, soussigné(e),
Prénom NOM .....
Rue, numéro, boîte .....
Code postal VILLE .....
PAYS .....
Date de naissance (JJ.MM.AAAA) ____. ____. ________ numéro de registre national ____. ____. ____ - ______. ____
Numéro de dossier ______________________________
* souffre d'une maladie professionnelle/ai été victime d'un accident du travail (biffer la mention inutile)
* demande que mes indemnités soient désormais versées sur le compte à vue suivant
IBAN __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
BIC __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
que j'ai ouvert auprès de l'organisme financier (NOM) .....
Rue, numéro, boîte .....
Code postal, ville, PAYS .....
- autorise mon organisme financier à rembourser à Fedris toutes les sommes que celle-ci verse sur mon compte à vue après mon décès;
- m'engage à :
1. rembourser immédiatement les sommes indûment reçues;
2. fournir à Fedris, dans les 14 jours suivant chaque demande, un certificat de vie ou un acte d'état civil délivré selon les
modalités prescrites;
3. informer Fedris par écrit lorsque je change d'adresse
4. avertir Fedris deux mois à l'avance que je clôture mon compte bancaire
Fait à ..... le (JJ.MM.AAAA) ____. ____. ________
Votre signature
La signature de l'éventuel(le) cotitulaire
VOLET 2 : à compléter par l'organisme financier auprès duquel vous avez ouvert le compte à vue précité
Je, soussigné(e), déclare au nom de l'organisme financier ci-dessus
* que le/la bénéficiaire est titulaire du compte ci-dessus;
* que l'organisme financier a vérifié l'identité et la signature du/de la bénéficiaire;
* qu'il informera Fedris en cas de décès du/de la bénéficiaire;
* qu'il remboursera d'office à Fedris toutes les sommes que cette dernière a indûment versées (ainsi que les paiements réalisés après le décès du bénéficiaire) sur le numéro de compte précité.
Fait à ..... le (JJ.MM.AAAA) ____. ____. ________
Cachet officiel de l'organisme financier
Signature(s) au nom de l'organisme financier