18 SEPTEMBRE 2015. - Arrêté royal portant exécution de l'article 53, § 1er de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, relatif au régime du tiers payant(NOTE : Consultation des versions antérieures à partir du 23-09-2015 et mise à jour au 31-05-2024)

ELI: Justel
Source: Sécurité sociale
Publication: 23-9-2015
Numéro: 2015022338
Page: 59521
PDF: version originale
Dossier numéro: 2015-09-18/02
Entrée en vigueur / Effet: 01-10-2015
Texte modifié: 1986022344
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Chapitre 1er.- Dispositions générales

Article 1er. Dans le présent arrêté, on entend par "loi coordonnée du 14 juillet 1994", la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994.

Art. 2.Le régime du tiers payant est appliqué au niveau de l'organisme assureur, sauf si l'organisme assureur a expressément donné mandat à cet effet à ses fédérations ou offices régionaux.

Chapitre 2.- Conditions d'application du régime du tiers payant

Art. 3.§ 1er. Le régime du tiers payant s'applique moyennant vérification de l'identité du bénéficiaire au moment de la prestation.

["1 En ce qui concerne les prestations octroy\233es par un m\233decin g\233n\233raliste \224 un b\233n\233ficiaire dont il g\232re le dossier m\233dical global, l'obligation mentionn\233e \224 l'alin\233a pr\233c\233dent est remplie par la v\233rification de l'identit\233 du b\233n\233ficiaire au moment de l'ouverture du dossier m\233dical global, telle que vis\233e \224 l'article 5 ou 8 de l'arr\234t\233 royal du 25 juillet 2014 fixant les conditions et les r\232gles selon lesquelles l'assurance obligatoire soins de sant\233 et indemnit\233s paie des honoraires aux m\233decins g\233n\233ralistes pour la gestion du dossier m\233dical global, d'une part, et au moment de la prolongation du dossier m\233dical global, telle que vis\233e \224 l'article 9 du m\234me arr\234t\233, d'autre part."°

§ 2. Lorsqu'en application de l'article 53, § 1er, alinéa 2, de la loi coordonnée du 14 juillet 1994, les données sont transférées aux organismes assureurs via un réseau électronique conformément à l'article 9bis de la loi coordonnée du 14 juillet 1994, la vérification de l'identité se fait par la lecture électronique de la carte d'identité électronique belge valide, de la carte d'étranger électronique valide, d'un document de séjour électronique valide, qui valent certificat d'inscription dans les registres de la population, d'une carte ISI+ valide visée à l'article 2 de la loi du 29 janvier 2014 portant des dispositions relatives à la carte d'identité sociale et à la carte ISI+, [2 ...]2 d'une carte d'identité sociale encore valide, ou du numéro d'identification à la sécurité sociale à l'aide d'une vignette avec codes-barres dont le modèle est déterminé par règlement conformément à l'article 22, 11°, de la loi coordonnée du 14 juillet 1994.

Le numéro d'identification à la sécurité sociale visé à l'alinéa précédent ne peut être utilisé que dans les cas où le bénéficiaire n'est pas présent lors de la prestation, et que sa présence simultanée et celle du dispensateur n'est pas réglementairement requise ou dans les cas de force majeure.

L'obligation visée au présent paragraphe naît pour chaque catégorie de dispensateurs de soins à la date, fixée par le Roi, à laquelle, pour la catégorie de dispensateurs de soins concernée, la lecture électronique visée à l'alinéa 1er est applicable.

(NOTE : La date visée à l'article 3, § 2, alinéa 3 est fixée au 1er octobre 2017.)

§ 3. Lorsqu'en application de l'article 53, § 1er, alinéa 5, de la loi coordonnée du 14 juillet 1994, les documents ne sont pas transférés aux organismes assureurs via un réseau électronique, la vérification de l'identité du bénéficiaire se fait par la présentation au dispensateur de soins des documents visés au paragraphe 2.

L'alinéa précédent est également applicable pour une catégorie de dispensateurs de soins lorsque, en application de l'article 53, § 1er, alinéa 2, de la loi coordonnée du 14 juillet 1994, les données sont transférées aux organismes assureurs via un réseau électronique, mais que la lecture électronique visée au § 2, alinéa 1er, n'est pas encore déclarée applicable par le Roi pour la catégorie concernée de dispensateurs de soins.

Par dérogation au paragraphe 1er, lorsque les documents ne sont pas transférés aux organismes assureurs via un réseau électronique, la vérification de l'identité n'est pas requise lorsqu'une relation de confiance est établie entre le bénéficiaire et le dispensateur de soins individuel ou lorsque l'identité du bénéficiaire est établie à l'aide du numéro d'identification à la sécurité sociale figurant sur la vignette avec codes-barres dans les cas visés au § 2, deuxième alinéa.

§ 4. Une attestation valide d'assuré social peut être utilisée dans les situations visées à l'article 6 de l'arrêté royal du 26 février 2014 portant exécution de la loi du 29 janvier 2014 portant des dispositions relatives à la carte d'identité sociale et à la carte ISI+ [2 , ou par l'utilisation d'un moyen d'identification électronique conformément à la loi du 18 juillet 2017 relative à l'identification électronique]2.

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(1AR 2017-09-18/05, art. 1, 002; En vigueur : 15-10-2017)

(2AR 2022-03-24/05, art. 1, 005; En vigueur : 29-04-2022)

Chapitre 3.- Paiement

Art. 4.§ 1er. Lorsque, conformément à l'article 53, § 1er, alinéa 2, de la loi coordonnée du 14 juillet 1994, le dispensateur de soins transfère les données aux organismes assureurs via un réseau électronique, le paiement intervient dans les deux semaines à compter de la réception des données par l'organisme assureur.

Pour les dispensateurs de soins qui transfèrent les données de facturation aux organismes assureurs via support magnétique et pour les établissements de soins et les laboratoires de biologie clinique, le paiement intervient dans les deux mois qui suivent la fin du mois au cours duquel les documents nécessaires à la facturation ont été reçus par l'organisme assureur. Cela vaut également pour le dispensateur de soins qui, conformément à l'article 53, § 1er, alinéa 5, de la loi coordonnée du 14 juillet 1994, ne transfère pas encore les documents aux organismes assureurs via un réseau électronique et ne transfère pas non plus les données de facturation aux organismes assureurs via support magnétique, excepté pour le médecin généraliste pour lequel le paiement intervient dans les trente jours suivant le jour au cours duquel les documents ont été reçus par l'organisme assureur.

Chaque commission de conventions ou d'accords peut fixer un autre délai de paiement plus court pour la catégorie de dispensateurs de soins concernée.

§ 2. En cas de paiement tardif, l'organisme assureur est redevable sur simple demande d'un intérêt de retard au taux légal en matière civile à la date de l'expiration du délai de paiement.

Ces intérêts de retard courent à partir du premier jour suivant l'expiration du délai de paiement.

Ces intérêts de retard sont mis à charge des frais d'administration du Service des soins de santé de l'Institut si le retard est imputable au transfert tardif ou incomplet des avances mensuelles visées à l'article 202 de la loi coordonnée du 14 juillet 1994.

Chapitre 4.- Obligations de paiement lors de la consultation des données d'assurabilité du bénéficiaire

Art. 5.La délivrance de la preuve électronique de l'utilisation d'un réseau électronique, conformément à une méthodologie établie par le comité de gestion de la plate-forme eHealth, et l'application du régime du tiers payant dans le cadre d'une facturation électronique, tel que visée à l'article 53, § 1er, alinéa 2 de la loi coordonnée du 14 juillet 1994, conformément aux données d'assurabilité et, en ce qui concerne le médecin généraliste, conformément aux tarifs, obtenus par la consultation du réseau susvisé, vaut comme obligation de paiement par l'organisme assureur de la partie qui n'est pas à charge de l'assuré social.

Cette obligation de paiement vaut pour toute la durée du mois civil au cours duquel le réseau a été consulté. Toutefois, la commission de conventions ou d'accords peut fixer un autre délai pour chaque catégorie de dispensateurs de soins concernée.

La preuve électronique mentionnée à l'alinéa 1er peut être remplacée par une autre preuve, dans les cas où la preuve électronique ne peut pas être délivrée. Le Comité de l'assurance détermine les cas dans lesquels une autre preuve que la preuve électronique peut être admise et détermine les modalités de cette preuve.

Les dispensateurs de soins sont tenus, pour cette consultation du réseau électronique, d'identifier le bénéficiaire de la manière prévue à l'article 3.

Les dispensateurs de soins ne peuvent, après s'être authentifiés, consulter par le biais du réseau électronique les données d'assurabilité d'un bénéficiaire que dans la mesure où cette consultation est nécessaire à l'accomplissement de leurs obligations dans le cadre du régime du tiers payant. Les dispensateurs de soins peuvent, sous leur responsabilité, et selon des modalités à définir par le Comité de l'assurance, donner mandat à une personne physique ou une personne morale pour effectuer cette consultation en leur nom et pour leur compte.

Chapitre 5.- Prestations de santé pour lesquelles l'application du régime du tiers payant est obligatoire

Section 1ère.[1 - Tiers payant obligatoire]1

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(1Inséré par AR 2017-09-18/05, art. 2, 002; En vigueur : 15-10-2017)

Art. 6.L'application du régime du tiers payant est obligatoire pour le paiement de :

a)l'intervention de l'assurance dans le prix de la journée d'entretien et les prestations y assimilées;

b)l'intervention de l'assurance dans le coût de toutes les prestations de santé dispensées pendant une hospitalisation;

c)l'intervention de l'assurance dans le coût des prestations de santé mentionnées sous les nos 450192 et 450214 dans le cadre du dépistage organisé du cancer du sein par mammographie, visé à l'article 17, § 1er, 1° bis de l'annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités;

["2 d) l'intervention de l'assurance dans le co\251t des prestations de sant\233 reprises [7 dans le \167 5 \" Soins dentaires chez les patients atteints du cancer ou avec de l'anodontie et/ou de l'oligodontie \" de l'article 5"° , de l'annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités;]2

["3 e) l'intervention de l'assurance dans le co\251t des prestations de sant\233 mentionn\233es sous la rubrique \" Mat\233riel pour stomie \" de l'article 27, \167 1er, de l'annexe \224 l'arr\234t\233 royal du 14 septembre 1984 \233tablissant la nomenclature des prestations de sant\233 en mati\232re d'assurance obligatoire soins de sant\233 et indemnit\233s;"°

["4 f) l'intervention de l'assurance dans le co\251t des prestations de sant\233 vis\233es au chapitre XI de l'annexe \224 l'arr\234t\233 royal pr\233cit\233 du 14 septembre 1984;"°

["5 g) l'intervention de l'assurance dans les co\251ts des prestations de sant\233 dispens\233es aux personnes d\233tenues en prison ou plac\233es dans un \233tablissement vis\233e \224 l'article 3, 4\176, a), b), ou d), de la loi du 5 mai 2014 relative \224 l'internement."°

["1 On entend par \" l'intervention de l'assurance dans le prix de la journ\233e d'entretien et les prestations y assimil\233es \" : 1) l'intervention de l'assurance dans le montant par admission et le montant par jour dans un \233tablissement hospitalier; 2) les montants allou\233s en application de l'article 4 de la convention nationale conclue entre les \233tablissements hospitaliers et les organismes assureurs pour le maxi-forfait, le forfait hospitalisation de jour, le forfait salle de pl\226tre, les forfaits douleur chronique et pour la manipulation d'un cath\233ter \224 chambre; 3) le montant accord\233 en application de l'article 2, \167 4, de la convention nationale conclue entre les \233tablissements psychiatriques et les organismes assureurs; 4) les frais attest\233s \224 la suite de soins urgents qui justifient une admission dans un lit d'h\244pital et/ou \224 la suite de l'administration d'un m\233dicament ou de sang/d'un produit sanguin labile par perfusion intraveineuse. Par \" prestations de sant\233 dispens\233es pendant une hospitalisation \" on entend les prestations dispens\233es dans les situations \233nonc\233es \224 l'alin\233a pr\233c\233dent."°

["2 Dans les cas vis\233s \224 l'alin\233a 1er, d), le praticien de l'art dentaire est tenu de ne pas porter en compte d'honoraires dont le montant est sup\233rieur aux tarifs fix\233s en vertu de la loi coordonn\233e du 14 juillet 1994."°

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(1AR 2017-09-18/05, art. 3, 002; En vigueur : 15-10-2017)

(2AR 2019-11-03/08, art. 1, 003; En vigueur : 01-01-2020)

(3AR 2021-07-07/02, art. 1, 004; En vigueur : 01-08-2021)

(4AR 2022-03-24/05, art. 2, 005; En vigueur : 29-04-2022)

(5AR 2023-02-08/04, art. 18, 006; En vigueur : 01-01-2023)

(6AR 2023-11-30/13, art. 1, 007; En vigueur : 06-01-2024)

(7AR 2024-05-25/02, art. 1, 008; En vigueur : 10-06-2024)

Art. 7.L'application du régime du tiers payant est obligatoire pour le paiement de l'intervention de l'assurance dans le coût des prestations de santé qui sont dispensées par les médecins généralistes aux bénéficiaires visés à l'article 37, § 19 de la loi coordonnée du 14 juillet 1994.

L'alinéa 1er n'est pas d'application :

1°pour le paiement de l'intervention de l'assurance dans le coût des prestations de santé reprises sur la liste en annexe du présent arrêté ;

2°lorsqu'une prestation est dispensée durant une visite reprise sur la liste en annexe du présent arrêté.

Section 2.[1 - Tiers payant obligatoire à la demande du bénéficiaire]1

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(1Inséré par AR 2017-09-18/05, art. 4, 002; En vigueur : 15-10-2017)

Art. 8.L'application du régime du tiers payant est obligatoire lorsque le bénéficiaire demande expressément l'application de ce régime pour le paiement de l'intervention de l'assurance dans le coût des prestations prévues sous les numéros 102771, 102395 et 102852 à l'article 2 de l'annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984 précité.

Chapitre 6.[1 - Prestations de santé pour lesquelles l'application du régime du tiers payant est facultative]1

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(1AR 2017-09-18/05, art. 5, 002; En vigueur : 15-10-2017)

Art. 9.[1 Le régime du tiers payant peut, selon les modalités telles qu'elles sont fixées dans une décision séparée de la commission de conventions ou d'accords compétente ou, lorsqu'il s'agit de dispensateurs de soins sans commission de conventions ou d'accords, par le Comité de l'assurance par voie de règlement visé à l' article 22, 11° de la loi coordonnée du 14 juillet 1994, toujours être appliqué pour l'intervention de l'assurance dans le coût de toutes les prestations de santé.]1

["1[2 Sous r\233serve de l'article 6 et de l'alin\233a 1er,"° le dispensateur de soins est exhorté à appliquer le régime du tiers payant pour les prestations de santé visées aux articles 27, 28, § 8, 29, 30 et 31 de l'annexe à l'arrêté royal précité du 14 septembre 1984 et ce si le bénéficiaire le demande.

La date d'entrée en vigueur des modalités visées à l'alinéa 1er est fixée par la commission concernée ou par le Comité de l'assurance lorsqu'il fixe ces modalités.

Ces modalités s'imposent aux dispensateurs de soins de la catégorie concernée, qu'ils aient ou non adhéré à la convention ou l'accord visé à l'article 42 ou 50 de la loi coordonnée du 14 juillet 1994.

Elles sont publiées sous forme d'avis au Moniteur belge et restent d'application jusqu'à ce que d'autres modalités soient convenues.]1

["1 ..."°

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(1AR 2017-09-18/05, art. 6, 002; En vigueur : 15-10-2017)

(2AR 2021-07-07/02, art. 2, 004; En vigueur : 01-08-2021)

Chapitre 7.