25 OCTOBRE 2011. - Arrêté royal modifiant l'article 29 de l'annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités

Article 1er.A l'article 29, de l'annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, modifié en dernier lieu par l'arrêté royal du 12 décembre 2007, sont apportées les modifications suivantes :

1°au § 1er, les dispositions reprises sous G. sont remplacées par ce qui suit :

2°au § 2, les mots " et des vêtements compressifs et masques pour grands brûlés qui peuvent seulement être prescrits par les médecins dont il est question au § 18, a), 1er alinéa " sont remplacés par les mots " et des vêtements compressifs qui peuvent seulement être prescrits par les médecins dont il est question au § 18, D., 1. ";

3°au § 7quinquies, sont apportées les modifications suivantes :

a)au 1er alinéa, 2e phrase, les mots " l'annexe 58 à l'arrêté royal du 24 décembre 1963 " sont remplacés par les mots " l'annexe 32 du Règlement du 28 juillet 2003 ";

b)à l'alinéa 3, les mots " l'annexe 52 à l'arrêté royal du 24 décembre 1963 " sont remplacés par les mots " l'annexe 16 du Règlement du 28 juillet 2003 ";

4°au § 12, A., 3°, les mots ", le recalibrage (prestation 655852) " sont insérés entre les mots " et la vérification " et les mots " et pour les prestations ";

5°le § 18 est remplacé par ce qui suit :

" § 18. Règles d'application spécifiques aux vêtements compressifs

A. Dispositions générales et définitions

1. Dispositions générales

La délivrance est effectuée par le dispensateur lui-même, c'est-à-dire : la prise de mesures, l'adaptation et les corrections, et la délivrance avec enfilement du vêtement compressif. La prise de mesures et l'enfilement lors de la délivrance et le cas échéant, les adaptations successives des prestations prévues au § 1er, point G., sont comprises dans le montant de l'intervention de l'assurance.

Si l'article fourni n'est pas conforme à la prescription médicale ou aux critères de fabrication, le dispensateur doit y remédier sans supplément de prix. Toutefois, ceci n'est pas d'application lorsqu'il est établi qu'une modification anatomique importante est intervenue entre le moment de la commande et celui de la délivrance.

Les dispositions reprises aux §§ 19 à 25 inclus sont d'application pour la délivrance des vêtements compressifs.

2. Définitions

Par 'brûlure' il faut entendre une nécrose cutanée causée par l'effet d'une énergie de nature thermique, électrique, traumatique ou chimique/médicamenteuse.

Par 'usage de vêtements compressifs', il faut entendre l'application de pression locale adaptée de manière individuelle, destinée à réguler et à contenir la cicatrisation anormale.

Par vêtement compressif, 'en textile' il faut entendre un vêtement élastique serrant et moulant, tissé ou tricoté, confectionné sur mesure qui est adapté à l'anatomie spécifique du bénéficiaire.

Par vêtement 'en silicone', il faut entendre un vêtement en silicone médical biocompatible élastique (imperméabilisation textile) serrant et moulant confectionné sur mesure qui est adapté à l'anatomie spécifique du bénéficiaire.

Par 'masque, minerve et plaque thoracique', il faut entendre la plaque de pression transparente sur mesure pour, respectivement, le visage, le cou et le thorax.

Par 'pelote en silicone', il faut entendre une pelote de compression ou une plaque, confectionnées en silicone médical biocompatible, destinée à augmenter ou optimaliser localement la pression sur les cicatrices et obtenir une occlusion de la cicatrice.

Par 'pelote de compression gonflable en silicone', il faut entendre une pelote de compression confectionnée sur mesure, en silicone médical biocompatible, qui permet, en y injectant plus ou moins d'air, de réguler ou d'optimaliser la pression locale sur la cicatrice.

Par 'gaine de bras complète', il faut entendre une gaine de bras qui s'étend du creux axillaire à l'apophyse stiloïde à hauteur du poignet.

Par 'gaine de bras partielle', il faut entendre une gaine de bras qui couvre au moins 1/3 du bras.

Par 'bas complet pour la jambe', il faut entendre un bas qui s'étend du pli fessier aux malléoles.

Par 'bas partiel pour la jambe', il faut entendre un bas qui couvre au moins 1/3 de la jambe.

Par 'enfileur', il faut entendre un dispositif d'enfilement flexible, spécifiquement développé pour résoudre les problèmes lors de l'enfilement des vêtements compressifs, qu'on appose sur la partie de corps à traiter et par-dessus lequel on enfile plus facilement le vêtement compressif. L'enfileur peut ensuite facilement être retiré d'en-dessous du vêtement compressif.

B. Dispositions spécifiques

1. Durée du traitement

Le traitement et le renouvellement des prestations peuvent s'étendre jusqu'à la fin de la phase de cicatrisation tout en restant limités à 24 mois maximum après l'apparition des lésions décrites au point C., 1.

En cas de chirurgie corrective tardive (c'est-à-dire après expiration de la phase de cicatrisation décrite dans l'alinéa précédent), le traitement et le renouvellement des vêtements compressifs sont limités à 12 mois après cette nouvelle intervention chirurgicale, à condition que cette intervention soit une intervention corrective fonctionnelle et directement en rapport avec la lésion d'origine telle que décrite au point C., 1. et que le port du vêtement compressif après l'intervention soit encore nécessaire suite à la spécificité de la lésion.

2. Prise de mesures

Le prestataire conserve toujours la fiche technique de prise de mesures du bénéficiaire, et ce, aussi bien pour les prestations confectionnées sur mesure, que pour les prestations préfab.

C. Indications

1. L'intervention de l'assurance pour les vêtements compressifs est uniquement octroyée pour le traitement de cicatrices hypertrophiques /de chéloïdes, pour les indications suivantes :

a. Les brûlures du troisième degré, pour lesquelles la plaie a eu besoin de plus de 3 semaines pour se fermer de manière spontanée.

b. Les brûlures du deuxième degré profond pour lesquelles la plaie a eu besoin de plus de 2 semaines pour se fermer de manière spontanée et pour lesquelles 3 des 4 critères suivants sont rencontrés : cicatrice rouge/cicatrice gonflée/démangeaisons/rétraction tissulaire avec risque de limitations fonctionnelles.

c. Les lésions cutanées profondes suite à un sepsis à méningocoques, syndrome de Lyell ou autre nécrose dermique toxique.

d. Les chirurgies reconstructives étendues au cours desquelles une greffe avec des lambeaux cutanés ou myocutanés a été effectuée.

En outre, les plaies doivent être localisées au niveau de la tête, du cou, des pieds, des mains, des articulations (avec risque de limitations fonctionnelles) ou de la région anogénitale ou la lésion doit couvrir plus de 3 % de la surface totale du corps (où 3 % ne peut pas être la somme de différentes petites lésions).

Pour les enfants qui, au moment de l'accident, n'ont pas encore atteint l'âge de 18 ans, ces conditions supplémentaires de localisation et de superficie ne sont pas d'application.

2. L'intervention de l'assurance pour la pelote de compression gonflable en silicone n'est octroyée que pour la compressothérapie des concavités situées dans la région pré-sternale, axillaire ou périclaviculaire, ou sur certaines parties du visage ou du cou, ou au niveau des mains, poignets, pieds ou chevilles.

3. L'intervention de l'assurance pour les prestations complémentaires en silicone préfab n'est octroyée que lorsqu'elles sont utilisées en combinaison avec des vêtements compressifs et lorsqu'elles sont utilisées pour augmenter ou optimaliser la pression sur les cicatrices hypertrophiques ou chéloïdes et ceci au niveau des articulations (avec risque de limitations fonctionnelles) et au niveau des convexités.

4. L'intervention de l'assurance pour les prestations complémentaires en silicone sur mesure n'est octroyée que lorsqu'elles sont utilisées en combinaison avec un vêtement compressif et lorsqu'elles sont utilisées pour augmenter ou optimaliser la pression sur les cicatrices hypertrophiques ou chéloïdes dans les régions concaves ou dans les régions sur lesquelles suffisamment de pression ne peut être exercée.

5. L'intervention de l'assurance pour le gant avec doigts, en cas de lymphoedème (prestation 644932), n'est octroyée que lorsqu'il est utilisé en combinaison avec la veste avec 1 ou 2 manches en textile ou en silicone (prestation 641771 ou 641793) ou les prestations de base du groupe principal IV. Membres supérieurs.

6. L'intervention de l'assurance pour le gant avec 2 à 5 doigts - silicone correctif, éventuellement avec des strips d'extension en silicone (prestation 642935), n'est octroyée qu'en cas de brûlure distale grave avec risque déclaré de rétraction et ce au niveau des phalanges ou sur plus de 50 % de la main.

D. Procédure de demande et documents pour l'intervention de l'assurance

1. Prescripteurs

Les prestations visées au § 1er, point G. ne sont remboursées que si elles ont été prescrites, aussi bien pour la première délivrance que pour le renouvellement, par un médecin spécialiste lié à un centre pour grands brûlés agréé par le Ministre compétent. Les prestations destinées aux bénéficiaires ayant subi une chirurgie reconstructive étendue telle que décrite au point C.,1., d., peuvent également être prescrites par un médecin spécialiste en chirurgie plastique.

2. Procédure de demande

Pour la première délivrance ainsi qu'en cas de chirurgie corrective tardive telle que décrite au point B., 1., l'intervention de l'assurance est octroyée sur base du formulaire de notification, de la prescription médicale et de l'attestation de délivrance.

Pour les délivrances ultérieures au cours du même traitement, l'intervention de l'assurance est octroyée sur base de la prescription médicale et de l'attestation de délivrance.

Le médecin-conseil peut toujours demander des renseignements complémentaires et/ou une copie de la fiche technique de prise de mesures, au médecin prescripteur ou au dispensateur.

3. Documents de demande

a. La prescription médicale

Dans la prescription médicale, le médecin indique le type et le choix de matériau du vêtement compressif qui est nécessaire au bénéficiaire.

Le modèle fixé par le Comité de l'assurance soins de santé, sur proposition de la commission de convention orthopédistes - organismes assureurs, est utilisé pour la rédaction de la prescription.

b. Le formulaire de notification

Sur le formulaire de notification, le médecin prescripteur décrit le diagnostic, le type, l'ampleur et la localisation des lésions présentées par le bénéficiaire.

Le modèle fixé par le Comité de l'assurance soins de santé, sur proposition de la commission de convention orthopédistes - organismes assureurs, est utilisé pour la rédaction du formulaire de notification.

c. L'attestation de délivrance

L'attestation de délivrance est rédigée par le dispensateur de soins agréé.

Le modèle fixé par le Comité de l'assurance soins de santé, sur proposition de la commission de convention orthopédistes - organismes assureurs, est utilisé pour la notification.

E. Nombre maximum de prestations remboursables

1. Généralités

Le bénéficiaire jusqu'à son 18e anniversaire est appelé ci-après l' " enfant " et le bénéficiaire à partir de son 18e anniversaire est appelé ci-après l'" adulte ".

Le nombre maximum de pièces remboursables est différent pour les prestations de base et pour les prestations complémentaires en silicone. Ces maximums sont d'application de manière indépendante.

La délivrance des prestations est échelonnée selon les besoins fonctionnels du bénéficiaire. Au cours des trois premiers mois du traitement, au maximum la moitié du nombre maximum de prestations prévu peut être délivrée.

2. Nombre maximum de prestations remboursables - règle générale

a. Prestations de base

L'intervention de l'assurance se limite à :

- 6 prestations de base, par groupe principal, par 24 mois, pour les adultes

- 8 prestations de base, par groupe principal, par 24 mois, pour les enfants.

En cas de chirurgie corrective tardive telle que décrite au point B., 1., l'intervention de l'assurance se limite à 3 prestations de base, par groupe principal, par 12 mois, pour les adultes et à 4 prestations de base, par groupe principal, par 12 mois, pour les enfants.

Si les brûlures sont localisées sur les deux membres supérieurs ou inférieurs, sur les deux mains ou les deux pieds, alors le nombre maximum autorisé de prestations est valable par côté.

Pour le segment-doigt (prestation 642950), le nombre maximum autorisé de prestations est valable par doigt.

b. Prestations complémentaires en silicone

L'intervention de l'assurance se limite à 4 prestations complémentaires en silicone, par groupe principal, par 24 mois, aussi bien pour les enfants que pour les adultes.

En cas de chirurgie corrective tardive telle que décrite au point B., 1., l'intervention de l'assurance se limite à 2 prestations complémentaires en silicone, par groupe principal, par 12 mois, aussi bien pour les enfants que pour les adultes.

3. Nombre maximum de prestations remboursables - Exceptions

L'intervention de l'assurance pour un gant, avec doigts, en cas de lymphoedème (prestation 644932) se limite à 2 prestations par 24 mois, pour les adultes et à 4 prestations par 24 mois pour les enfants.

Les exceptions suivantes sont d'application aussi bien pour les enfants que pour les adultes.

En cas de brûlures à la main ou au pied, l'intervention de l'assurance se limite à 8 prestations de base, du groupe principal V. Mains ou VII. Pieds, par 24 mois.

L'intervention de l'assurance pour un masque (prestations 641233 à 641432), une minerve (prestations 641616 à 641675 ou une plaque thoracique (prestations 641852 à 641911) se limite à 4 prestations de base par 24 mois.

L'intervention de l'assurance pour un enfileur pour vêtements compressifs pour le membre supérieur (prestation 644792) ainsi que celle pour un enfileur pour vêtements compressifs pour le membre inférieur (prestation 644910) se limitent toutes deux à une prestation par 24 mois.

Si la minerve (prestations 641616 à 641675) et le masque (prestations 641233 à 641432) sont confectionnés en une pièce, les deux prestations sont remboursées.

Si la minerve (prestations 641616 à 641675) et la plaque thoracique (prestations 641852 à 641911) sont confectionnées en une pièce, les deux prestations sont remboursées.

F. Cumuls et tarifications particulières

L'intervention de l'assurance pour les prestations complémentaires en silicone n'est accordée que lorsque ces prestations sont utilisées en combinaison avec des vêtements compressifs en textile.

Lors du cumul des prestations 'gaine de bras complète avec épaule' (prestations 642176 et 642191) ou 'gaine de bras partielle avec épaule' (prestations 642670 et 642692) avec la prestation 'gant' (prestations 642854 à 642935), le vêtement compressif délivré peut être constitué d'une seule partie.

Lors du cumul des prestations 'bas complet pour la jambe (sans pied), avec culotte' (prestation 643694 ou 644232) ou 'bas partiel pour la jambe (sans pied), avec culotte' (prestation 644291 ou 644313) avec la prestation chaussette 'cheville et pied' (prestation 644630 ou 644652), le vêtement compressif délivré peut être constitué d'une seule partie.

G. Exigences techniques et critères minimums de fabrication

1. Le vêtement compressif est toujours confectionné à partir d'une matière élastique tricotée ou tissée. Il peut être entièrement composé de textile, ou d'une combinaison de textile et de silicone, ou d'une combinaison de plastique et de silicone.

2. Le vêtement compressif en textile assure toujours une pression constante et égale sur toute la surface de peau à traiter, avec une pression minimale de 20 mm Hg garantie pendant au moins 3 mois.

3. Le vêtement en silicone est un moyen de contact additif et occlusif confectionné sur mesure d'après une prise de mesures bidimensionnelle sur patron, à partir d'une composition de tissu élastique et de silicone médical biocompatible, avec une durée de vie d'au moins 3 mois.

4. La pelote en silicone préfab est une pelote de compression ou une plaque confectionnée à partir de silicone médical biocompatible, élastique, arrêtant les UV, avec une durée de vie d'au moins 10 semaines.

5. Les prestations en silicone sur mesure et le gant sur mesure en silicone correctif sont confectionnés d'après une prise de mesures tridimensionnelle, à partir de silicone médical biocompatible, inerte et occlusif. Le silicone médical biocompatible est vulcanisé en un tout.

Les prestations en silicone sur mesure et le gant sur mesure en silicone correctif doivent avoir une durée de vie d'au moins 6 mois.

Les prestations sur mesure relatives aux pelotes en silicone et aux pelotes de compression gonflables en silicone (prestations 641970 à 642154, 642795 à 642832, 643554 à 643591, 644453 à 644490 et 644711 à 644755) sont confectionnées sur base d'une prise de mesures tridimensionnelle.

6. Un masque, une minerve et une plaque thoracique sont toujours confectionnés sur mesure au moyen d'une prise de mesures sous forme de plâtre ou tridimensionnelle. Ils sont confectionnés à partir de co-polyester avec de bonnes caractéristiques optiques de manière à permettre le contrôle de l'évolution cutanée. Ces plaques de compression peuvent être combinées avec une couche intérieure de silicone qui doit satisfaire aux conditions reprises au point G., 4. Un masque et une minerve peuvent aussi être constitués par une couche de silicone sur mesure couvrant le visage ou le cou, qui doit également satisfaire aux conditions reprises sous le point G., 4.

7. Les vêtements doivent être munis de toutes les protections nécessaires pour éviter de causer des plaies, entre autres au niveau de la fermeture éclair et des autres pièces métalliques qui les composent.

Les vestes sont pourvues d'une fermeture éclair ou d'un autre type de fermeture à l'avant ou à l'arrière.

Les zones axillaires sont pourvues d'une finition extra douce ou d'une couche intérieure.

La découpe cervicale est protégée par une bordure.

Les bas cuisse sont achevés avec une bande antidérapante.

8. L'enfileur est une housse confectionné à partir d'un matériau très lisse avec un revêtement spécial et est composé de deux épaisseurs. Ces propriétés permettent d'obtenir un produit fini extrêmement lisse et avec une grande capacité de réduction des frottements.

9. Le gant, avec doigts, en cas de lymphoedème (prestation 644932) est un gant sur mesure en tricotage sur métier rectiligne assurant au moins une compression de 18 mm Hg.

Art. 2.En ce qui concerne l'entrée en vigueur du présent arrêté, les dispositions transitoires suivantes sont d'application :

1°Règles générales

- les lésions encourues avant l'entrée en vigueur du présent arrêté, et qui ont plus de 24 mois au moment de la délivrance, ne donnent plus droit au remboursement de vêtements compressifs;

- pour les lésions encourues avant l'entrée en vigueur du présent arrêté, et qui ont 24 mois ou moins au moment de la délivrance, les dispositions de la nouvelle nomenclature sont d'application. Le nombre de pièces remboursées sera le nombre prévu par la nouvelle nomenclature, diminué du nombre de prestations déjà remboursées sous l'ancienne nomenclature;

- pour les lésions encourues à partir de l'entrée en vigueur du présent arrêté, les dispositions de la nouvelle nomenclature sont d'application.

2°Règles spécifiques en cas de chirurgie corrective tardive

- une chirurgie corrective tardive réalisée avant l'entrée du présent arrêté, et qui a plus de 12 mois au moment de la délivrance, ne donne plus droit au remboursement de vêtements compressifs;

- pour une chirurgie corrective tardive réalisée avant l'entrée en vigueur du présent arrêté, et qui a 12 mois ou moins au moment de la délivrance, les dispositions de la nouvelle nomenclature sont d'application. Le nombre de pièces remboursées sera le nombre prévu par la nouvelle nomenclature, diminué du nombre de prestations déjà remboursées sous l'ancienne nomenclature;

- pour une chirurgie corrective tardive réalisée à partir de l'entrée en vigueur du présent arrêté, les dispositions de la nouvelle nomenclature sont d'application.

Art. 3.Le présent arrêté entre en vigueur le premier jour du deuxième mois qui suit celui au cours duquel il aura été publié au Moniteur belge.

Art. 4.Le Ministre qui a les Affaires sociales dans ses attributions est chargé de l'exécution du présent arrêté.

Donné à Bruxelles, le 25 octobre 2011.

ALBERT

Par le Roi :

La Ministre des Affaires sociales et de la Santé publique, chargée de l'Intégration sociale,

Mme L. ONKELINX