Texte 2010003070
Article 1er.[1 Les indices spécifiques, visés à l'article 204, § 3, de la loi du 4 avril 2014 relative aux assurances sont déterminés une fois par an conformément à l'article 6 de l'arrêté.
L'entreprise d'assurances peut adapter la prime et/ou la franchise et/ou les prestations du contrat d'assurance ou, lorsque le contrat octroie la couverture à plusieurs assurés, la prime et/ou la franchise et/ou les prestations afférentes à chacun d'entre eux, au maximum, au pourcentage qui reflète l'évolution entre les derniers indices spécifiques applicables aux contrats en cours à l'échéance et les indices spécifiques qui sont d'application lors de l'année précédente, comme visé aux articles 6 et 7.
Lorsqu'il est fait usage de l'indice spécifique visé à l'article 204, § 3, de la loi du 4 avril 2014 relative aux assurances, la comparaison entre l'indice des prix à la consommation et l'indice spécifique se fait pour la même période.]1
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(1AR 2016-03-18/01, art. 2, 002; En vigueur : 04-04-2016)
Art. 2.[1 § 1er. L'entreprise d'assurances est tenue de rattacher chaque contrat d'assurance soins de santé autre qu'un contrat d'assurance soins de santé lié à l'activité professionnelle [2 ou forfaitaire]2, à un des types de garantie ci-dessous.
Les garanties prises en considération sont :
1°la garantie " chambre particulière ";
2°la garantie " chambre double et commune ";
3°la garantie " soins ambulatoires ";
4°la garantie " soins dentaires ".
La garantie qui pèse le plus dans la fixation de la prime annuelle détermine le rattachement du [2 produit]2 à cette garantie.
["2 \167 1er/1. L'entreprise d'assurance peut chaque ann\233e attribuer chaque contrat d'assurance soins de sant\233 autre qu'un contrat d'assurance soins de sant\233 li\233 \224 l'activit\233 professionnelle ou forfaitaire \224 un autre type de garantie que celui pris en consid\233ration conform\233ment au paragraphe 1er. L'entreprise d'assurance apporte \224 cet effet, au plus tard dans le courant du mois de janvier, la preuve sur base des donn\233es des trois derni\232res ann\233es au moins que la majorit\233 de la prime annuelle du produit tombe sous ce type de garantie, diff\233rent du type de garantie qui a \233t\233 pris en consid\233ration conform\233ment au paragraphe 1er. Ces donn\233es sont certifi\233es par le r\233viseur qui est agr\233\233 aupr\232s de la Banque nationale de Belgique. Cette certification a pour effet que l'entreprise d'assurance peut proc\233der \224 l'envoi des donn\233es. Le r\233viseur agr\233\233 est tenu de signaler sans d\233lai \224 la FSMA ou respectivement \224 l'OCM tout \233v\232nement ou fait emp\234chant la certification de ces donn\233es. Si la FSMA ou respectivement l'OCM constate, sur base du rapport du r\233viseur ou de sa propre initiative, l'absence de certification, elle en avertit le SPF Economie."°
§ 2. En outre, chaque assuré peut être affecté à une catégorie d'âge. Dans le cas contraire, l'entreprise d'assurances peut appliquer au contrat l'indice spécifique résultant des valeurs définies à l'article 6, § 3, alinéa 2 et § 4.
Les classes d'âge prises en considération sont :
1°de 0 à 19 ans;
2°de 20 à 34 ans;
3°de 35 à 49 ans;
4°de 50 à 64 ans;
5°65 ans et plus.]1
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(1AR 2016-03-18/01, art. 3, 002; En vigueur : 04-04-2016)
(2AR 2024-04-09/27, art. 1, 003; En vigueur : 01-01-2025)
Art. 3.§ 1er. L'assureur a l'obligation de mentionner sur la quittance annuelle la garantie et, le cas échéant, la classe d'âge à laquelle se rattache chaque assuré.
["2 Si le type de garantie auquel chaque contrat d'assurance soins de sant\233 autre qu'un contrat d'assurance soins de sant\233 li\233 \224 l'activit\233 professionnelle ou forfaitaire a \233t\233 attribu\233 est modifi\233, l'assureur le mentionne de mani\232re claire sur la quittance annuelle."°
Il est tenu de préciser, dans le contrat et sur la quittance, la méthode d'indexation appliquée.
A défaut de ces mentions, l'application de l'indice spécifique à la prime [1 et/ou la franchise et/ou les prestations]1 du contrat d'assurance n'est pas autorisée.
§ 2. En cas de rattachement erroné du contrat à une garantie ou d'un assuré à une classe d'âge, l'assureur effectue les rectifications requises et, le cas échéant, rembourse au preneur d'assurance ou réclame à celui-ci la différence de prime qui résulte de ces rectifications.
Le montant remboursé par l'assureur est majoré de l'intérêt légal dans le cas où la rectification s'effectue plus d'un an après la fixation erronée de la prime. L'intérêt court à partir du moment où la prime erronée est perçue.
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(1AR 2016-03-18/01, art. 4, 002; En vigueur : 04-04-2016)
(2AR 2024-04-09/27, art. 2, 003; En vigueur : 01-01-2025)
Art. 4.§ 1er. [1 Les entreprises d'assurances autres que les [2 sociétés mutualistes d'assurances]2, d'une part, et les [2 sociétés mutualistes d'assurances]2, d'autre part, sont tenues de communiquer à la FSMA, ou respectivement à l'OCM, et au SPF Economie, la charge brute des sinistres par garantie (frais d'hospitalisation en chambre particulière, frais d'hospitalisation en chambre double et commune, frais ambulatoires, frais dentaires) et par classe d'âge pour les contrats d'assurance soins de santé autres que ceux liés à l'activité professionnelle [2 ou forfaitaires]2. Par charge brute des sinistres, il faut entendre le montant de la facture, déduction faite de l'intervention de l'INAMI. Les données relatives à la charge brute des sinistres concernent les factures reçues avant avril et qui concernent les sinistres qui se sont produits entre le 1er octobre de la deuxième année précédant le rapportage et le 30 septembre de l'année précédant ce rapportage.
["2 L'entreprise d'assurances"° communique aussi le nombre d'assurés par garantie et par classe d'âge.
L'âge de l'assuré est défini en diminuant l'année précédant le rapportage avec l'année de naissance de l'assuré.
Les données doivent être communiquées dans le courant du mois d'avril.]1
["2 \167 1er/1. Les entreprises d'assurances autres que les soci\233t\233s mutualistes d'assurances, d'une part, et les soci\233t\233s mutualistes d'assurances, d'autre part, sont tenues de communiquer \224 la FSMA, ou respectivement \224 l'OCM, et au SPF Economie, pour les donn\233es vis\233es au paragraphe 1er, les produits qui sont attribu\233s \224 chaque type de garantie. L'entreprise d'assurance communique \233galement pour chaque produit : 1\176 l'ann\233e du premier rapportage de l'attribution d'un produit \224 un type de garantie ; 2\176 le cas \233ch\233ant, le type de garantie auquel le produit \233tait attribu\233 lors du rapportage pr\233c\233dent ; 3\176 le fait que le produit est ou non encore activement propos\233 et si non, depuis quand ; 4\176 la charge brute des sinistres et le nombre d'assur\233s au 30 septembre de l'ann\233e pr\233c\233dant le rapportage ; 5\176 pour l'ensemble des produits, la somme de la charge brute des sinistres d'une part et le nombre d'assur\233s d'autre part. Les donn\233es sont communiqu\233es dans le courant du mois d'avril. Par d\233rogation \224 l'alin\233a 2, pour le rapportage de 2025, les donn\233es du rapportage de 2024 ainsi que du rapportage de 2025 sont communiqu\233es dans le courant du mois d'avril 2025. Par d\233rogation aux alin\233as 1er et 2, les entreprises d'assurance ne sont pas tenues de communiquer les donn\233es mentionn\233es \224 l'alin\233a 1er pour leurs produits qui satisfont aux conditions suivantes : 1\176 le produit n'\233tait plus activement propos\233 le 30 septembre de l'ann\233e pr\233c\233dant le rapportage ; et 2\176 le produit avait maximum cinq mille assur\233s le 30 septembre de l'ann\233e pr\233c\233dant le rapportage. Si une entreprise d'assurance veut modifier conform\233ment \224 l'article 2, \167 1er/1 le type de garantie d'un produit pour lequel les donn\233es indiqu\233es \224 l'alin\233a 1er n'ont pas \233t\233 communiqu\233es sur base de l'alin\233a 4, l'entreprise d'assurance communique les donn\233es mentionn\233es \224 l'alin\233a 1er pour l'ann\233e de la modification du type de garantie et pour l'ann\233e pr\233c\233dant celle-ci."°
§ 2. Sans préjudice de l'article 2, les données visées au paragraphe 1er, alinéa.1er, [2 et § 1er/1]2 doivent être communiquées sous la forme d'un tableau anonymisé et structuré conformément aux distinctions établies à l'article 2.
§ 3. [1 Ces données sont certifiées par le réviseur agréé auprès de la Banque nationale de Belgique. Cette certification a pour effet que l'entreprise d'assurances peut procéder à l'envoi des données. Le réviseur agréé est tenu de signaler sans délai à la FSMA ou respectivement à l'OCM tout événement ou fait empêchant la certification de ces données.
Si la FSMA ou respectivement l'OCM constate, sur base du rapport du réviseur ou de sa propre initiative, l'absence de certification, elle en avertit le SPF Economie et intervient auprès de l'entreprise d'assurances afin de lui notifier les manquements. L'entreprise d'assurances devra, dans les plus brefs délais, renvoyer les données selon les prescriptions de la FSMA ou respectivement l'OCM.]1.
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(1AR 2016-03-18/01, art. 5, 002; En vigueur : 04-04-2016)
(2AR 2024-04-09/27, art. 3, 003; En vigueur : 01-01-2025)
Art. 5.[1 La FSMA, en concertation avec l'OCM, vérifie si les données reçues concernent au moins trois entreprises d'assurance représentant 75 % de l'encaissement du marché belge des contrats d'assurance soins de santé autres que ceux liés à l'activité professionnelle.
La FSMA et l'OCM en informent le SPF Economie au plus tard le dernier jour du mois de mai.
Le SPF Economie calcule l'indice médical sur la base de toutes les données qu'il reçoit de la FSMA et de l'OCM et dont respectivement la FSMA ou l'OCM ont constaté qu'elles sont certifiées en conformité avec l'article 4, § 3.
Lorsque la FSMA ou l'OCM constatent que les données ne sont pas certifiées en conformité avec l'article 4, § 3, ou que les conditions énumérées à l'alinéa premier ne sont rencontrées, elles en informent le SPF Economie. Dans ces cas, le SPF Economie prolonge la validité du dernier tableau d'indices spécifiques connu pour une durée d'un an non renouvelable et en fait mention au Moniteur belge ainsi que sur son site internet à la date visée à l'article 7.]1
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(1AR 2016-03-18/01, art. 6, 002; En vigueur : 04-04-2016)
Art. 6.[1 Le SPF Economie agrège les tableaux visés à l'article 4, § 2, et établit un tableau global par garantie et par classe d'âge en tenant compte du nombre d'assurés communiqué par garantie et par classe d'âge.
§ 2. Le SPF Economie détermine annuellement les valeurs du tableau global par garantie et par classe d'âge, en calculant la charge brute moyenne des sinistres par assuré. [2 Les valeurs du tableau global du rapportage précédent sont recalculées par le SPF Economie sur la base des données de l'article 4, § 1er/1, pour autant que le type de garantie auquel un contrat d'assurance soins de santé autre qu'un contrat d'assurance soins de santé lié à l'activité professionnelle ou forfaitaire a été attribué est modifié.]2
§ 3. La valeur des indices de base correspond au pourcentage de variation constaté, pour chacune des valeurs du tableau global.
En outre, il est ajouté pour chacune des garanties prises en compte, la valeur qui est indépendante des catégories d'âge au tableau global d'indices de base, comme moyenne pondérée selon le nombre d'assurés par les indices de base liés à l'âge.
§ 4. Le tableau global d'indices spécifiques par garantie et par classe d'âge est calculé à partir du tableau global d'indices de base par garantie et par classe d'âge. Les valeurs de départ sont les mêmes. [2 Les évolutions des indices spécifiques par rapport aux indices spécifiques de l'année de référence 2024 sont recalculées en multipliant les évolutions des indices de base par rapport à ceux de 2024 avec un facteur de 1,5. Les évolutions des indices spécifiques par rapport à ceux de 2024 ne peuvent pas dépasser l'évolution annuelle composée des indices de base de plus de deux points de pourcent par rapport à 2024.]2 Lorsque l'évolution annuelle d'un ou de plusieurs indices spécifiques est négative, le SPF Economie prolonge la validité de ce (ces) dernier(s) indice(s) spécifique(s) publié(s) pour une durée d'un an.]1
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(1AR 2016-03-18/01, art. 7, 002; En vigueur : 04-04-2016)
(2AR 2024-04-09/27, art. 4, 003; En vigueur : 01-01-2025)
Art. 7.[1 Le SPF Economie publie le tableau global des indices spécifiques visé à l'article 6 au Moniteur belge, le premier jour ouvrable de juillet. Tant le SPF Economie que la FSMA et l'OCM sont tenus de les publier sur leur site internet.]1
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(1AR 2016-03-18/01, art. 8, 002; En vigueur : 04-04-2016)
Art. 8.[2 § 1er.]2[1 Le chiffre index de départ 100 est déterminé sur base des données certifiées relatives au nombre d'assurés et à la charge brute des sinistres concernant les factures reçues avant le 1er avril 2015 relatives aux sinistres qui se sont produits entre le 1er octobre 2013 et le 30 septembre 2014.]1
["2 \167 2. Les \233volutions des indices sp\233cifiques par rapport aux indices sp\233cifiques de 2024 sont multipli\233es par les indices sp\233cifiques publi\233s de 2024."°
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(1AR 2016-03-18/01, art. 9, 002; En vigueur : 04-04-2016)
(2AR 2024-04-09/27, art. 5, 003; En vigueur : 01-01-2025)
Art. 9.Un rapport d'évaluation du présent arrêté sera établi au plus tard deux ans après l'entrée en vigueur de ce dernier, par les ministres qui ont les Assurances et les Affaires sociales dans leurs attributions.
Art. 10.Le ministre qui a les Assurances dans ses attributions, la ministre qui a les Affaires sociales dans ses attributions, le ministre qui a la Justice dans ses attributions et le ministre qui a l'Economie dans ses attributions sont chargés, chacun en ce qui le concerne, de l'exécution du présent arrêté.