Article 1er.Le formulaire de renseignements visé à l'article 2 de l'arrêté royal du 6 juillet 1997 portant exécution de l'arrêté royal du 18 novembre 1996 instaurant une assurance sociale en faveur des travailleurs indépendants en cas de faillite et des personnes assimilées, en application des articles 29 et 49 de la loi du 26 juillet 1996 portant modernisation de la sécurité sociale et assurant la viabilité des régimes légaux des pensions, est établi conformément au modèle annexé au présent arrêté dans les cas d'application de l'arrêté royal du 14 juillet 2009 portant exécution de l'article 2bis, alinéa 2, troisième tiret de l'arrêté royal du 18 novembre 1996 précité.
Art. 2.Le présent arrêté entre en vigueur le jour de sa publication au Moniteur belge.
Bruxelles, le 22 juillet 2009.
Mme S. LARUELLE
Annexe.
Art. N1.Annexe. - Formulaire de renseignements
ASSURANCE SOCIALE EN FAVEUR DE TRAVAILLEURS INDEPENDANTS EN DIFFICULTE, CONFRONTES A UNE DIMINUTION CONSIDERABLE DU CHIFFRE D'AFFAIRES OU DE LEURS REVENUS LES METTANT DANS UNE SITUATION ECONOMIQUE TELLE QU'IL Y A UN RISQUE DE FAILLITE OU DE DECONFITURE
Article 2bis, alinéa 2, troisième tiret de l'arrêté royal du 18 novembre 1996
I. LE DEMANDEUR
Nom : . . . . . Prénom : . . . . .
Numéro national : . . . . .
Résidence principale en Belgique :
Rue : . . . . . . . . . . . . . . . N° : . . . . . Bte : . . . . .
Code postal : . . . . . Localité : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tél : . . . . . Fax : . . . . . E-mail : . . . . . . . . . . . . . . .
Compte bancaire : n° . . . . . au nom de : . . . . . . . . . . . . . . .
II. A COMPLETER OBLIGATOIREMENT SI VOUS ETES MARIE OU FORMEZ UN MENAGE DE FAIT
Nom de votre conjoint ou cohabitant : . . . . . Prénom : . . . . .
Numéro national : . . . . .
Etes-vous séparé de votre conjoint :O OuiO Non
Si non, quel est son statut actuel :
| O Travailleur salarié | depuis le : |
| O Travailleur indépendant | depuis le : |
| O Fonctionnaire | depuis le : |
| O Chômeur | depuis le : |
| O Pensionné | depuis le : |
| O Indemnité d'incapacité de travail | depuis le : |
| O Autre (à préciser) : | |
| . . . . . | depuis le : |
| O Sans | depuis le : |
III. VOUS ETES CONFRONTES A UNE DIMINUTION CONSIDERABLE DE VOTRE CHIFFRE D'AFFAIRES OU DE VOS REVENUS VOUS METTANT DANS UNE SITUATION ECONOMIQUE TELLE QU'IL Y A UN RISQUE DE FAILLITE OU DE DECONFITURE (A COMPLETER OBLIGATOIREMENT) :
Toute demande, quels que soient les critères auxquels vous pensez satisfaire, doit être accompagnée des documents suivants (cocher les documents requis) :
O soit d'une déclaration d'un comptable agréé ou d'un expert-comptable au sens de la loi du 22 avril 1999 relative à la discipline professionnelle des experts-comptables et des conseils fiscaux ou d'un réviseur d'entreprises au sens de la loi du 22 juillet 1953 créant un Institut des réviseurs d'entreprises, démontrant que votre situation économique implique un risque de faillite ou de déconfiture;
O ou, à défaut, d'une déclaration sur l'honneur accompagnée d'éléments objectifs, démontrant que votre situation économique implique un risque de faillite ou de déconfiture.
A. Il ressort de vos déclarations de T.V.A. relatives au 3 e ou 4 e trimestre 2008 ou au 1er trimestre 2009 que le chiffre d'affaires de votre entreprise ou, si vous avez plusieurs entreprises, le chiffre d'affaires total de l'ensemble de vos entreprises, a baissé de 50 % au moins par rapport, respectivement, aux au 3e ou 4e trimestre 2007 ou au 1er trimestre 2008.
Oui O Non O
Si vous avez répondu " oui ", joignez une copie des déclarations de T.V.A. relatives au 3 e ou 4 e trimestre 2008 ou au 1er trimestre 2009 attestant que le chiffre d'affaires de votre entreprise ou, si vous avez plusieurs entreprises, le chiffre d'affaires total de l'ensemble de vos entreprises, a baissé de 50% au moins par rapport, respectivement, au 3 e ou 4 e trimestre 2007 ou au 1er trimestre 2008.
B. Vous avez obtenu, au plus tôt au 1er juillet 2008 et au plus tard au 30 juin 2009, un plan d'étalement de vos paiements pour l'apurement de vos dettes personnelles relatives à la T.V.A., aux impôts des personnes physiques, aux cotisations sociales de travailleur indépendant ou aux cotisations sociales pour travailleurs salariés.
Oui O Non O
Si vous avez répondu " oui ", joignez une copie du plan d'étalement de vos paiements que vous avez obtenu au plus tôt le 1er juillet 2008 et au plus tard le 30 juin 2009 pour le paiement de vos dettes personnelles relatives à la T.V.A., aux impôts des personnes physiques, aux cotisations sociales de travailleur indépendant ou aux cotisations sociales pour travailleurs salariés.
C. Certaines de vos dettes personnelles en tant que travailleur indépendant (T.V.A., impôts des personnes physiques, cotisations sociales de travailleur indépendant ou cotisations sociales pour travailleurs salariés) ont fait l'objet au plus tôt au 1er juillet 2008 et au plus tard au 30 juin 2009 d'une contrainte ou d'une citation.
Oui O Non O
Si vous avez répondu " oui ", joignez une copie de la contrainte ou de la citation au plus tôt le 1er juillet 2008 et au plus tard le 30 juin 2009 en vue du recouvrement de vos dettes personnelles en tant que travailleur indépendant (T.V.A., impôts des personnes physiques, cotisations sociales de travailleur indépendant ou cotisations sociales pour travailleurs salariés).
D. Vous avez disposé d'un crédit de caisse qui a été dénoncé par l'institution financière durant la période du 30 juin 2008 au 31 décembre 2009.
Oui O Non O
Si vous avez répondu " oui ", joignez une copie de l'acte par lequel l'institution financière a dénoncé à votre crédit de caisse entre le 30 juin 2008 et le 31 décembre 2009.
E. Au moins 50 % du chiffre d'affaires de la période du 1er juillet 2008 au 30 juin 2009 proviennent :
* d'entreprises déclarées en faillite, en concordat judiciaire ou en réorganisation judiciaire, ou
* de travailleurs indépendants en règlement collectif de dettes.
Oui O Non O
Si vous avez répondu " oui ", joignez une déclaration spécifique d'un comptable agréé ou d'un expert-comptable au sens de la loi du 22 avril 1999 relative à la discipline professionnelle des experts-comptables et des conseils fiscaux ou d'un réviseur d'entreprises au sens de la loi du 22 juillet 1953 créant un Institut des réviseurs d'entreprises, attestant l'origine de votre chiffre d'affaires. Votre comptable agréé ou expert-comptable externe déclare qu'au moins 50 % de votre chiffre d'affaires de la période du 1er juillet 2008 au 30 juin 2009 proviennent :
* d'entreprises déclarées en faillite, en concordat judiciaire ou en réorganisation judiciaire ou;
* de travailleurs indépendants en règlement collectif de dettes.
F. Vous avez obtenu une dispense de cotisations sociales pour au moins deux trimestres situé dans la période comprise entre le 1er juillet 2008 et le 31 décembre 2009.
Oui O Non O
IV. SITUATION DU DEMANDEUR (A COMPLETER OBLIGATOIREMENT) :
A. Exercez-vous une activité professionnelle actuellement ?
Oui O Non O
Si oui, précisez votre statut actuel :
| O Travailleur salarié | depuis le : |
| O Travailleur indépendant | depuis le : |
| O Fonctionnaire | depuis le : |
| O Autre (à préciser) : | |
| . . . . . | depuis le : |
Etes-vous mandataire d'une autre société que celle éventuellement mentionnée dans ce formulaire ?
Oui O Non O
Si oui, précisez la dénomination de la société/des sociétés :
B. Bénéficiez-vous de revenus de remplacement ?
Oui O Non O
Si oui, précisez la nature de ces revenus :
| O Chômeur | depuis le : |
| O Pensionné | depuis le : |
| O Indemnité d'incapacité de travail | depuis le : |
| O Revenu d'intégration versé par le C.P.A.S. | depuis le : |
| O Autre (à préciser) : | |
| . . . . . | depuis le |
C. Avez-vous une ou plusieurs personnes à charge ?
Oui O Non O
Si oui, précisez votre lien avec cette/ces personne(s) :
O Conjoint
O Cohabitant
O Enfant(s)
O Parent(s)
O Autre (à préciser) :
...................................................................
V. DECLARATION
Je m'engage à signaler, dans les quinze jours, à ma Caisse d'assurances sociales toute modification dans les renseignements communiqués ci-dessus.
Je suis au courant que l'intégralité de l'intervention financière pourrait faire l'objet d'une récupération, au cas où j'omettrais de signaler une quelconque modification qui interviendrait.
Je suis au courant que les déclarations fausses ou inexactes peuvent entraîner des poursuites judiciaires et la récupération des sommes indûment perçues, je déclare que les données de ce formulaire sont véritables et complètes.
O Je déclare sur l'honneur que je suis confronté à une diminution considérable du chiffre d'affaires ou de mes revenus me mettant dans une situation économique telle qu'il y a un risque de faillite ou de déconfiture.
Nombre d'annexes (prière de cocher dans la liste ci-dessous, les documents effectivement joints) :
O Déclaration sur l'honneur
O Copie des déclarations de T.V.A. concernées
O Copie du plan d'étalement des paiements concerné
O Copie de la contrainte ou de la citation
O Copie de l'acte par lequel l'institution financière a dénoncé à votre crédit de caisse
O Déclaration spécifique d'un comptable agréé/expert-comptable externe attestant l'origine de mon chiffre d'affaires
O Mon comptable ou expert-comptable au sens de la loi du 22 avril 1999 relative à la discipline professionnelle des experts-comptables et des conseils fiscaux ou d'un réviseur d'entreprises au sens de la loi du 22 juillet 1953 créant un Institut des réviseurs d'entreprises déclare que je suis confronté confronté à une diminution considérable du chiffre d'affaires ou de mes revenus me mettant dans une situation économique telle qu'il y a un risque de faillite ou de déconfiture.
Nombre d'annexes (prière de cocher dans la liste ci-dessous, les documents effectivement joints) :
O Déclaration du comptable agréé/expert-comptable externe
O Copie des déclarations de T.V.A. concernées
O Copie du plan d'étalement des paiements concerné
O Copie de la contrainte ou de la citation
O Copie de l'acte par lequel l'institution financière a dénoncé à votre crédit de caisse
O Déclaration spécifique d'un comptable agréé/expert-comptable externe attestant l'origine de mon chiffre d'affaires
Fait à . . . . ., le . . . . .
Signature du demandeur :
Document à renvoyer par recommandé à la caisse d'assurances sociales avant le . . . . .
Vu pour être annexé à l'arrêté ministériel du 22 juillet 2009.
La Ministre des Indépendants,
Mme S. LARUELLE