Article 1er.Le formulaire de renseignements visé à l'article 2 de l'arrêté royal du 6 juillet 1997 portant exécution de l'arrêté royal du 18 novembre 1996 instaurant une assurance sociale en faveur des travailleurs indépendants en cas de faillite et des personnes assimilées, en application des articles 29 et 49 de la loi du 26 juillet 1996 portant modernisation de la sécurité sociale et assurant la viabilité des régimes légaux des pensions, est établi conformément au modèle annexé au présent arrêté dans les cas d'application de l'arrêté royal du 2 juillet 2009 portant exécution de l'article 2bis de l'arrêté royal du 18 novembre 1996 précité.
Art. 2.Le présent arrêté entre en vigueur le jour de sa publication au Moniteur belge.
Bruxelles, le 13 juillet 2009.
Mme S. LARUELLE
Annexe.
Art. N1.Annexe.
| Formulaire de renseignements |
| ASSURANCE SOCIALE EN FAVEUR DE TRAVAILLEURS |
| INDEPENDANTS EN DIFFICULTE |
| Article 2bis, alinéa 2, deux premiers tirets de l'arrêté royal du 18 novembre 1996 |
I. LE DEMANDEUR
Nom : .................................................. Prénom :...........................................
Numéro national : ..................................
Résidence principale en Belgique :
Rue : ................................................................................... N° : ...... Bte : .....
Code postal : ............. Localité : .........................................................................
Tél. : ................. Fax :................... E-mail : .................................
Compte bancaire : n° ............................. au nom de : .........................................II. A COMPLETER OBLIGATOIREMENT SI VOUS ETES MARIE OU FORMEZ UN MENAGE DE FAIT
| Nom de votre conjoint ou cohabitant : .................. | Prénom ................................ |
| Numéro national : .......................................... | |
| Etes-vous séparé de votre conjoint : O Oui | O NonSi non, quel est son statut actuel : |
| O Travailleur salarié | depuis le : |
| O Travailleur indépendant | depuis le : |
| O Fonctionnaire | depuis le : |
| O Chômeur | depuis le : |
| O Pensionné | depuis le : |
| O Indemnité d'incapacité de travail | depuis le : |
| O Autre (à préciser) : | |
| ..................................................... | depuis le : |
| O Sans | depuis le : |
III. SITUATION DU DEMANDEUR (A COMPLETER OBLIGATOIREMENT)
A. Dans le cadre d'une réorganisation judiciaire au sens de la loi du 31 janvier 2009 relative à la continuité des entreprises :
Un jugement déclarant ouverte la procédure a-t-il été prononcé à votre égard ?
Oui O Non O
1/ Si oui, date du jugement (à préciser) :
2/ Avez-vous renoncé à votre demande de réorganisation judiciaire depuis ce jugement ?
Oui O Non O
3/ Le tribunal a-t-il ordonné la fin anticipée de la procédure depuis ce jugement ?
Oui O Non O
B. Dans le cadre d'un règlement collectif de dettes au sens de la loi du 5 juillet 1998 relative au règlement collectif de dettes et à la possibilité de vente de gré à gré des biens immeubles saisis :
1/ Avez-vous reçu l'homologation d'un plan de règlement amiable par voie de règlement collectif de dettes ?
Oui O Non O
2/ Vous êtes-vous vu imposer un plan de règlement judiciaire ?
Oui O Non O
3/ Avez-vous obtenu la révision d'un plan de règlement judiciaire ?
Oui O Non O
| Si vous avez répondu oui' à l'une des questions précédentes, il vous est demandé de préciser la date ci-dessous. |
| Date : |
C. Etes-vous gérant, administrateur ou associé actif d'une société pour laquelle, dans le cadre d'une réorganisation judiciaire au sens de la loi du 31 janvier 2009 relative à la continuité des entreprises, un jugement déclarant ouverte la procédure a été prononcé ?
Oui O Non O
1/ Si oui, date du jugement (à préciser) :
Nom de la société :
Adresse :
Numéro d'entreprise :
2/ La société a-t-elle renoncé à sa demande de réorganisation judiciaire depuis ce jugement ?
Oui O Non O
3/Le tribunal a-t-il ordonné la fin anticipée de la procédure depuis ?
Oui O Non O
| ATTENTION ! : VOUS AVEZ L'OBLIGATION DE JOINDRE A LA PRESENTE DEMANDE, UNE COPIE DU JUGEMENT/DES JUGEMENTS que vous avez évoqué(s) sous A, B et C |
D. Exercez-vous une activité professionnelle actuellement ?
Oui O Non O
Si oui, précisez votre statut actuel :
| O Travailleur salarié | depuis le : |
| O Travailleur indépendant | depuis le : |
| O Fonctionnaire | depuis le : |
| O Autre (à préciser) : | |
| ................................................................. | depuis le : |
Etes-vous mandataire d'une autre société que celle éventuellement mentionnée dans ce formulaire ?
Oui O Non O
Si oui, précisez la dénomination de la société/des sociétés :
E. Bénéficiez-vous de revenus de remplacement ?
Oui O Non O
Si oui, précisez la nature de ces revenus :
| O Chômeur | depuis le : |
| O Pensionné | depuis le : |
| O Indemnité d'incapacité de travail | depuis le : |
| O Revenu d'intégration versé par le C.P.A.S. | depuis le : |
| O Autre (à préciser) : | |
| ................................................................. | depuis le : |
F. Avez-vous une ou plusieurs personnes à charge ?
Oui O Non O
Si oui, précisez votre lien avec cette/ces personne(s) :
O Conjoint
O Cohabitant
O Enfant(s)
O Parent(s)
O Autre (à préciser) :
...................................................................
IV. DECLARATION
Je m'engage à signaler, dans les quinze jours, à ma Caisse d'assurances sociales toute modification dans les renseignements communiqués ci-dessus.
Je suis au courant que l'intégralité de l'intervention financière pourrait faire l'objet d'une récupération, au cas où j'omettrais de signaler une quelconque modification qui interviendrait.
Je suis au courant que les déclarations fausses ou inexactes peuvent entraîner des poursuites judiciaires et la récupération des sommes indûment perçues, je déclare que le données de ce formulaire sont véritables et complètes.
Fait à ..........................., le .............................
Signature du demandeur :
Document à renvoyer par recommandé à la caisse d'assurances sociales avant le .....................
Vu pour être annexé à l'arrêté ministériel du 13 juillet 2009;
La Ministre des Indépendants,
Mme S. LARUELLE