Article 1er.Au sens du présent arrêté, on entend par :
1°" l'Institut ", l'Institut national d'assurance maladie-invalidité;
2°" la Cellule technique ", la cellule technique pour le traitement des données relatives aux hôpitaux, créée au sein de l'Institut et du Service public fédéral Santé publique, Sécurité de la chaîne alimentaire et Environnement, par l'article 155 de la loi du 29 avril 1996 portant des dispositions sociales;
3°" données RCM-SHA ", les données issues des résumés cliniques minimum et des séjours hospitaliers anonymes, telles qu'elles sont couplées par la Cellule technique;
4°" classification APR-DRG ", la classification des patients dans des groupes de diagnostics tels qu'ils sont définis dans le manuel " All Patient Refined Diagnosis Related Groups, Definition manual "; la version du manuel qui est utilisée pour le calcul des forfaits est la même que celle qui était utilisée au cours de l'année de référence;
5°" niveau de sévérité ", subdivision de l'APR-DRG en quatre classes en fonction de la sévérité de l'affection, comme décrit dans le manuel précité;
6°" case-mix d'un hôpital ", le nombre de séjours par APR-DRG et par niveau de sévérité réalisés au cours de l'année de référence;
7°" exercice concerné ", année au cours de laquelle les forfaits par admission calculés sont payés aux hôpitaux, et qui court du 1er janvier jusqu'au 31 décembre;
8°" prestations d'imagerie médicale ", toutes les prestations qui figuraient pendant l'année de référence aux articles 17 et 17ter de l'annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, dispensées à des bénéficiaires hospitalisés, à l'exception des honoraires de consultance;
9°" dépenses d'imagerie médicale ", les montants dus par l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités pour les prestations d'imagerie médicale;
10°" hôpitaux catégoriels ", hôpitaux qui ne disposent ni d'un service de diagnostic et de traitement chirurgical (C), ni d'un service de diagnostic et de traitement médical (D), ni d'un service de pédiatrie (E);
11°" budget pour patients hospitalisés à répartir par admission ", le budget global des moyens financiers pour les honoraires forfaitaires d'imagerie médicale payés par admission pour l'année en cours comme fixé par le Conseil général de l'assurance soins de santé;
12°" année de référence ", l'année à laquelle se rapportent les données RCM-SHA les plus récentes disponibles.
Art. 2.Le budget comme défini dans l'article 1, 11° est scindé en deux budgets partiels selon les dépenses d'imagerie médicale dans les séjours sous-mentionnés :
1°Les séjours réalisés dans les hôpitaux catégoriels et les séjours avec comme service d'admission les services Sp cardiopulmonaire, Sp neurologique, Sp locomoteur et les services psychiatriques;
2°Tous les autres séjours des services énumérés dans l'article 8.
Art. 3.Pour la division du budget national en deux budgets partiels et la répartition de ces budgets partiels entre les hôpitaux généraux, la Cellule technique fournit à l'Institut les données RCM-SHA de l'année de référence.
Art. 4.§ 1. Pour la répartition du budget partiel, déterminé à l'article 2, 2°, l'Institut calcule les indices d'imagerie médicale par APR-DRG et niveau de sévérité sur base des données RCM-SHA. Ce calcul se déroule en plusieurs étapes :
1°suppression des séjours réalisés dans les hôpitaux catégoriels et les séjours avec comme service d'admission les services Sp cardiopulmonaire, Sp neurologique, Sp locomoteur et les services psychiatriques;
2°suppression des APR-DRG résiduels (955 et 956), l'indice d'imagerie médicale pour ces APR-DRG est égal à zéro;
3°suppression des séjours non-couplés, l'indice d'imagerie médicale pour ces APR-DRG est égal à un;
4°suppression, au niveau national, par APR-DRG et niveau de sévérité, des séjours considérés comme " outliers ". Sont considérés comme " outliers " : les séjours pour lesquels les dépenses en imagerie médicale sont supérieures à Q3 + 2 * (Q3-Q1), où Q1 et Q3 sont les valeurs respectives des premier et troisième quartiles de la distribution des dépenses en imagerie médicale;
5°regroupement des éléments suivants :
a)tous les niveaux de sévérité si le nombre total de séjours d'un APR-DRG - tous niveaux de sévérité confondus - est inférieur à 80 séjours;
b)les niveaux de sévérité 1 et 2 si le nombre total de séjours de sévérité 1 et 2 d'un APR-DRG est inférieur à 40 séjours ou si le nombre de séjours d'un de ces deux niveaux de sévérité est inférieur à 10 séjours;
c)les niveaux de sévérité 3 et 4 si le nombre total de séjours de sévérité 3 et 4 d'un APR-DRG est inférieur à 40 séjours ou si le nombre de séjours d'un de ces deux niveaux de sévérité est inférieur à 10 séjours;
6°les indices d'imagerie médicale par APR-DRG et niveau de sévérité sont égaux au rapport entre les dépenses moyennes par séjour par APR-DRG et par niveau de sévérité pour les prestations d'imagerie médicale et les dépenses moyennes par séjour pour tous les APR-DRG et niveaux de sévérité confondus.
§ 2. Sur base des indices d'imagerie médicale par APR-DRG et niveau de sévérité établis conformément à l'article 4, § 1, l'Institut calcule l'enveloppe partielle individuelle de l'hôpital. Le calcul de cette enveloppe partielle individuelle se déroule en deux étapes :
(Image non reprise pour des raisons techniques, voir M.B. du 23-03-2009, p. 23644)
Art. 5.Le budget partiel pour les séjours réalisés dans les hôpitaux catégoriels, les services Sp aigus et les services psychiatriques, comme défini dans l'article 2, 1°, est réparti sur base de la part relative de chaque hôpital dans les dépenses d'imagerie médicale pour les séjours en question selon la formule :
(Image non reprise pour des raisons techniques, voir M.B. du 23-03-2009, p. 23645)
Art. 6.L'enveloppe de l'hôpital est obtenue en additionnant les enveloppes partielles de l'hôpital, calculées selon les dispositions des articles 4 et 5.
Art. 7.Le montant de l'enveloppe individuelle qui résulte de l'article 6, est liquidé sous forme d'un forfait par admission. Lors de chaque admission, le montant dû par l'assurance est donc égal à :
(Image non reprise pour des raisons techniques, voir M.B. du 23-03-2009, p. 23645)
Art. 8.Le Service des soins de santé de l'Institut fixe chaque année, pour chaque hôpital général, le montant des honoraires forfaitaires par admission dans un ou plusieurs services A, Br, C, D, E, G, H, I, K, L, M, NIC ou Sp aigus.
Il informe l'hôpital concerné et les organismes assureurs des montants précités. A partir de la date de communication du montant des honoraires forfaitaires, les hôpitaux disposent, sous peine d'irrecevabilité, de 30 jours pour formuler éventuellement leurs remarques en la matière au Service susvisé.
Toute contestation relative aux forfaits alloués peut être soumise aux fins de conciliation à la Commission nationale médico-mutualiste.
Le Service des soins de santé est chargé de l'exécution de la décision prise par la Commission nationale médico-mutualiste.
Art. 9.L'arrêté royal du 3 juin 2007 portant exécution de l'article 69, § 1er, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, concernant les règles de calcul des honoraires forfaitaires d'imagerie médicale payés par admission pour les patients hospitalisés, est abrogé.
Art. 10.Le présent arrêté entre en vigueur le 1er juillet 2009.
Art. 11.Notre Ministre des Affaires sociales et de la Santé publique est chargée de l'exécution du présent arrêté.
Donné à Bruxelles, le 10 mars 2009.
ALBERT
Par le Roi :
La Ministre des Affaires sociales et de la Santé publique,
Mme L. ONKELINX