Texte 2007200718
Article 1er.Les champs Ier à V de l'annexe IV de l'arrêté royal du 27 mars 1998 relatif au Service interne pour la Prévention et la Protection au travail, insérée par l'arrêté royal du 29 janvier 2007, sont remplacés par les champs Ier à V qui figurent dans l'annexe du présent arrêté.
Art. 2.Le présent arrêté entre en vigueur le premier janvier 2008.
Art. 3.Notre Ministre de l'Emploi, est chargé de l'exécution du présent arrêté.
Donné à Châteauneuf-de-Grasse, le 9 avril 2007.
ALBERT
Par le Roi :
Le Ministre de l'Emploi,
P. VANVELTHOVEN
Annexe.
Art. N1.Annexe.
I. Renseignements contenant la fiche.
1. Année.
2. Numéro chronologique de la fiche dans l'année.
II. Renseignements concernant l'employeur.
1. Nom, prénoms, adresse complète de l'employeur (code postal, commune, rue et numéro), le numéro d'entreprise et, pour les employeurs ayant plusieurs établissements, le numéro d'unité d'établissement.
2. Objet de l'entreprise.
III. Renseignements concernant la victime.
1. Nom, prénoms et domicile de la victime (code postal, commune, rue et numéro).
2. Numéro au registre du personnel.
3. Catégorie professionnelle.
4. Sexe.
5. Nationalité.
6. Date de naissance.
7. Etat civil.
8. Profession habituelle dans l'entreprise.
9. Type de poste de travail :
- lieu de travail habituel;
- lieu de travail occasionnel ou mobile;
- autre lieu de travail.
10. Date d'entrée en service.
11. Ancienneté dans la profession dans l'entreprise.
12. Horaire de la victime le jour de l'accident.
IV. Renseignements concernant l'accident.
1. Lieu de l'accident :
- au siège de l'entreprise (préciser l'adresse - voir champs II.1);
- sur la voie publique - accident de circulation. Oui - Non;
- dans un autre endroit (adresse à préciser) :
- - si chantier temporaire ou mobile, numéro de déclaration de chantier à préciser.
2. Dans quel environnement ou dans quel type de lieu la victime se trouvait-elle lorsque l'accident s'est produit (p.ex., aire de maintenance, chantier de construction d'un tunnel, lieu d'élevage de bétail, bureau, école, magasin, hôpital, parking, salle de sports, toit d'un hôtel, maison privée, égout, jardin, autoroute, navire à quai, sous l'eau, etc.).
3. Date, jour, heure.
4. Nom et adresse des témoins.
5. Relation détaillée de l'accident.
6. Nature de l'accident.
Accident du travail ou accident sur le chemin du travail.
7. Classification de l'accident.
7.1. Forme de l'accident.
7.2. Précisez l'activité générale (le type de travail) qu'effectuait la victime ou la tâche (au sens large) qu'elle accomplissait lorsque l'accident s'est produit (p.ex., transformation de produits, stockage, terrassement, construction ou démolition d'un bâtiment, tâches de type agricole ou forestier, tâches avec des animaux, soins, assistance d'une personne ou de plusieurs, formation, travail de bureau, achat, vente, activité artistique, etc. ou les tâches auxiliaires de ces différents travaux, comme l'installation, le désassemblage, la maintenance, la réparation, le nettoyage, etc.).
7.3. Précisez l'activité spécifique de la victime lorsque l'accident s'est produit (p.ex., remplissage de la machine, utilisation d'outillage à main, conduite d'un moyen de transport, saisie, levage, roulage, portage d'un objet, fermeture d'une boîte, montée d'une échelle, marche, prise de position assise, etc.) ET les objets impliqués (p.ex., outillage, machine, équipement, matériaux, objets, instruments, substances, etc.).
8. Mesures de prévention prises pour éviter le retour d'un accident semblable.
9. Quels moyens de protection portait la victime au moment de l'accident.
V. Renseignements concernant les lésions.
1. Conséquences de l'accident :
1.1. Pas d'incapacité temporaire de travail, pas de prothèses à prévoir.
1.2. Pas d'incapacité temporaire de travail, mais des prothèses à prévoir.
1.3. Incapacité temporaire de travail.
1.4. Incapacité permanente de travail à prévoir.
1.5. Décès, date du décès.
2. Classification des lésions.
2.1. Nature.
2.2. Siège.
2.3. Comment la victime a-t-elle été blessée (lésion physique ou psychique). Précisez chaque fois par ordre d'importance tous les différents contacts qui ont provoqué la (les) blessure(s) (p.ex., contact avec un courant électrique, avec une source de chaleur ou des substances dangereuses, noyade, ensevelissement, enveloppement par quelque chose (gaz, liquide, solide), écrasement contre un objet ou heurt par un objet, collision, contact avec un objet coupant ou pointu, coincement ou écrasement par un objet, problèmes d'appareil locomoteur, choc mental, blessure causée par un animal ou par une personne, etc.) ET les objets impliqués (p.ex., outillage, machine, équipement, matériaux, objets, instruments, substances, etc.).
Vu pour être annexé à Notre arrêté du 9 avril 2007 modifiant l'annexe IV de l'arrêté royal du 27 mars 1998 relatif au Service interne pour la Prévention et la Protection au travail.
ALBERT
Par le Roi :
Le Ministre de l'Emploi,
P. VANVELTHOVEN.