Article 1er.L'annexe Ire, première partie, de l'arrêté royal du 12 octobre 2004 fixant les conditions dans lesquelles l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités intervient dans le coût des préparations magistrales est remplacée par les dispositions suivantes :
" Annexe Ire - classification pharmacotherapeutique et codes CAT correspondants.
Première partie - classification par code :
A TRACTUS GASTROINTESTINAL ET METABOLISME
A01 PREPARATIONS A USAGE STOMATOLOGIQUE
A01A PREPARATIONS A USAGE STOMATOLOGIQUE
A01AB antiinfectieux a usage buccal
A01AB09 miconazole nitrate
A01AB13 tetracycline chlorhydrate
A01AB17 metronidazole
A01AB21 chlortetracycline chlorhydrate
A01AC corticosteroides a usage buccal
A01AC01 triamcinolone, triamcinolone acetonide
A01AC02 dexamethasone, dexamethasone acetate,
dexamethasone phosphate sodique
A01AC03 hydrocortisone, hydrocortisone acetate
A01AD autres agents a usage buccal
A01AD01 adrenaline tartrate
A01AD05 acide acetylsalicylique pas chapitre IV
# 4
A02 ANTIACIDES, ANTIULCEREUX ET ANTIFLATULENTS
A02A ANTIACIDES
A02AC calcium et ses composes
A02AC01 calcium carbonate, calcium carbonate tres lourd,
calcium carbonate leger
A02B MEDICAMENTS CONTRE L'ULCERE PEPTIQUE
A02BA antihistaminiques H2
A02BA01 cimetidine chapitre IV
# 16
A02BX autres substances pour le traitement de l'ulcere
peptique
A02BX12 bismuth sousnitrate lourd
A02D ANTIFLATULENTS
A02DA antiflatulents
A02DA99B charbon active
A03 SPASMOLYTIQUES, ANTICHOLINERGIQUES ET
ACTIVATEURS DE LA MOTILITE INTESTINALE
A03A SPASMOLYTIQUES ET ANTICHOLINERGIQUES
SYNTHETIQUES
A03AB anticholinergiques synthetiques et derives
d'ammonium quaternaire
A03AB05 propantheline bromure
A03AD papaverine et derives
A03AD01 papaverine, papaverine chlorhydrate
A03B UNIQUEMENT LA BELLADONE ET SES DERIVES
A03BA alcaloides de la belladone, amines tertiaires
A03BA01 atropine sulfate
A03BA04 belladonnae folii extractum siccum normatum,
belladonnae folii tinctura normata
A03BB alcaloides semisynthetiques de la belladone,
derives d'ammonium quaternaire
A03BB01 butylscopolaminebromure
A03F ACTIVATEURS DE LA MOTILITE INTESTINALE
A03FA activateurs de la motilite intestinale
A03FA01 metoclopramide chlorhydrate chapitre IV
# 13
A05 TRAITEMENT DE LA BILE ET DU FOIE
A05A TRAITEMENT DE LA BILE
A05AA preparations a base d'acides biliaires
A05AA99B acide dehydrocholique
A06 LAXATIFS
A06A LAXATIFS
A06AG lavements
A06AG01 sodium (mono) phosphate dihydrate
A07 ANTIDIARRHEIQUES,
ANTIINFLAMMATOIRES/ANTIINFECTIEUX INTESTINAUX
A07A ANTIINFECTIEUX INTESTINAUX
A07AA antibiotiques
A07AA01 neomycine sulfate
A07AA02 nystatine
A07AA05 polymyxine B sulfate
A07AC derives de l'imidazole
A07AC01 miconazole nitrate
A07B ADSORBANTS INTESTINAUX
A07BB bismuth
A07BB99B bismuth sousgallate
A07D INHIBITEURS DU PERISTALTISME INTESTINAL
A07DA inhibiteurs du peristaltisme intestinal
A07DA02 opii extractum siccum normatum, opii tinctura
normata, opium safranee teinture
A07DA52 morphine chlorhydrate
A07E ANTIINFLAMMATOIRES INTESTINAUX
A07EA corticosteroides a usage local
A07EA01 prednisolone, prednisolone acetate, prednisolone
sodium phosphate
A07EA02 hydrocortisone, hydrocortisone acetate
A07EA03 prednisone
A07EA04 betamethasone, betamethasone dipropionate,
betamethasone valerate
A09 PREPARATIONS POUR LA DIGESTION Y COMPRIS LES
ENZYMES
A09A PREPARATIONS POUR LA DIGESTION Y COMPRIS LES
ENZYMES
A09AA preparations enzymatiques
A09AA99B amylase
A10 MEDICAMENTS CONTRE LE DIABETE
A10B HYPOGLYCEMIANTS ORAUX
A10BA biguanides
A10BA02 metformine chlorhydrate
A11 VITAMINES
A11C VITAMINE A, VITAMINE D ET MELANGES DE CES DEUX
VITAMINES
A11CA vitamine A
A11CA01 retinol chapitre IV
# 19
A11CC05 colecalciferol chapitre IV
# 19
A11H AUTRES PREPARATIONS CONTENANT UNIQUEMENT DES
VITAMINES
A11HA autres preparations contenant uniquement des
vitamines
A11HA03 D alfatocopherol acetate, DL alfatocopherol chapitre IV
acetate, D alfatocopherol succinate, DL # 19
alfatocopherol succinate
A11HA05 biotine chapitre IV
# 12
A12 SUPPLEMENTS DE MINERAUX
A12A CALCIUM
A12AA calcium
A12AA04 calcium carbonate, calcium carbonate tres lourd,
calcium carbonate leger
A12AA12 calcium acetate
A12AA99B calcium citrate
A12B POTASSIUM
A12BA potassium
A12BA01 potassium chlorure
A12C AUTRES SUPPLEMENTS DE MINERAUX
A12CA sodium
A12CA01 sodium chlorure (vrac)
A12CB zinc
A12CB01 zinc sulfate 7H20, zinc sulfate 1H2O
A12CD fluor
A12CD01 sodium fluorure
A16 AUTRES PREPARATIONS POUR L'ALIMENTATION ET POUR
LE METABOLISME
A16A AUTRES PREPARATIONS POUR L'ALIMENTATION ET POUR
LE METABOLISME
A16AA acides amines et produits derives
A16AA01 L carnitine chapitre IV # 9
A16AA03 L glutamine chapitre IV # 9
A16AX divers produits pour l'alimentation et pour le
metabolisme
A16AX76B vitamine E acetate 50 %, vitamine E acetate chapitre IV
huile # 14
A16AX79B indometacine chapitre IV # 5
A16AX49B vitamines hydrosolubles et ou mineraux chapitre IV # 9
A16AX50B vitamines hydrosolubles et/ou mineraux melanges chapitre IV # 9
aux acides amines susvises
A16AX80B levocarnitine chapitre IV # 3
et 14
A16AX81B L valine chapitre IV # 9
A16AX82B L thyrosine chapitre IV # 9
A16AX83B L tryptophane chapitre IV # 9
A16AX84B L threonine chapitre IV # 9
A16AX85B L serine chapitre IV # 9
A16AX87B L phenylalanine chapitre IV # 9
A16AX88B L ornithine chlorhydrate chapitre IV # 9
A16AX89B L methionine chapitre IV # 9
A16AX90B DL methionine chapitre IV # 9
A16AX91B L lysine chlorhydrate chapitre IV # 9
A16AX92B L leucine chapitre IV # 9
A16AX93B L isoleucine chapitre IV # 9
A16AX96B L cystine chapitre IV # 9
A16AX97B L aspartique acide chapitre IV # 9
A16AX98B L arginine chapitre IV # 9
B SANG ET ORGANES HEMATOPOIETIQUES
B01 ANTITHROMBOTIQUES
B01A ANTITHROMBOTIQUES
B01AC inhibiteurs de l'agregation plaquettaire, sauf
l'heparine
B01AC06 acide acetylsalicylique pas chapitre IV
# 4
B02 ANTIHEMORRHAGIQUES
B02B VITAMINE K ET AUTRES HEMOSTATIQUES
B02BA vitamine K
B02BA02 menadione sodium bisulfite chapitre IV
# 19
B02BC hemostatiques locaux
B02BC09 adrenaline tartrate
B03 PREPARATION ANTIANEMIQUES
B03B VITAMINE B12 ET ACIDE FOLIQUE
B03BB acide folique et derives
B03BB01 acide folique
B05 SUBSTITUTS DU SANG ET SOLUTIONS POUR IRRIGATIONS
B05C SOLUTIONS POUR IRRIGATIONS
B05CB solutions de sels
B05CB04 sodium bicarbonate
B06 AUTRES AGENTS HEMATOLOGIQUES
B06A AUTRES AGENTS HEMATOLOGIQUES
B06AA enzymes
B06AA07 trypsine
C SYSTEME CARDIOVASCULAIRE
C01 THERAPIE CARDIAQUE
C01B ANTIARYTHMIQUES, CLASSES I ET III
C01BA antiarythmiques, (classe Ia)
C01BA01 quinidine sulfate
C01BB antiarythmiques, (classe Ib)
C01BB01 lidocaine, lidocaine chlorhydrate
C01C STIMULANTS CARDIAQUES SAUF GLYCOSIDES
CARDIOTONIQUES
C01CA produits adrenergiques et dopaminergiques
C01CA24 adrenaline tartrate
C01E AUTRES PREPARATIONS A VISEE CARDIAQUE
C01EB autres medicaments a visée cardiaque
C01EB02 camphre, camphre D naturel
C01EB03 indomethacine pas chapitre IV
# 5
C01EB04 crataegi folii cum flore extractum siccum,
crataegi tinctura
C02 ANTIHYPERTENSEURS
C02D AGENTS ACTIFS SUR LA MUSCULATURE LISSE DES
ARTERIOLES
C02DB derives de l'hydralazine
C02DB02 hydralazine chlorhydrate
C03 DIURETIQUES
C03C DIURETIQUES DE L'ANSE DE HENLE
C03CA sulfamides
C03CA01 furosemide
C03D DIURETIQUES D'EPARGNE POTASSIQUE
C03DA antagonistes de l'aldosterone
C03DA01 spironolactone
C04 VASODILATATEURS PERIPHERIQUES
C04A VASODILATATEURS PERIPHERIQUES
C04AC derives de l'acide nicotinique
C04AC01 acide nicotinique
C05 VASOPROTECTEURS
C05A PREPARATIONS ANTIHEMORROIDALES TOPIQUES
C05AA preparations contenant des corticosteroides
C05AA01 hydrocortisone, hydrocortisone acetate
C05AA04 prednisolone, prednisolone acetate, prednisolone
sodium phosphate
C05AA05 betamethasone, betamethasone dipropionate,
betamethasone valerate
C05AA09 dexamethasone, dexamethasone acetate,
dexamethasone phosphate sodique
C05AD preparations contenant des anesthesiques locaux
C05AD01 lidocaine, lidocaine chlorhydrate
C05AD03 benzocaine
C05AD05 procaine chlorhydrate
C05AX autres preparations antihemorroidales topiques
C05AX04 zinc oxyde, zinc peroxyde 50 %
C10 HYPOLIPIDEMIANTS
C10A HYPOCHOLESTEROLEMIANTS ET REDUCTEURS DES
TRIGLYCERIDES
C10AD acide nicotinique et derives
C10AD02 acide nicotinique
D PREPARATIONS DERMATOLOGIQUES
D01 ANTIMYCOSIQUES A USAGE DERMATOLOGIQUE
D01A ANTIMYCOSIQUES A USAGE LOCAL
D01AA antibiotiques
D01AA01 nystatine
D01AC derives de l'imidazole
D01AC02 miconazole nitrate
D01AC03 econazole nitrate
D01AE autres antimycosiques a usage local
D01AE02 violet de gentiane
D01AE04 acide undecylenique
D01AE12 acide salicylique poudre
D01AE99B eau Dalibour
D02 PREPARATIONS EMOLLIENTES ET PROTECTRICES
D02A PREPARATIONS EMOLLIENTES ET PROTECTRICES
D02AD platre liquide
D02AD99B pate : Lassar
D02AE preparations a base d'uree
D02AE01 uree
D02AX autres preparations emollientes et protectrices
D02AX99B allantoine
D03 PREPARATIONS CICATRISANTES ET ANTIULCEREUSES
D03A CICATRISANTS
D03AX autres cicatrisants
D03AX99B hamamelidis tinctura
D03B ENZYMES
D03BA enzymes proteolytiques
D03BA01 trypsine
D03XX99B pate : Lassar
D04 ANTIPRURIGINEUX, Y COMPRIS ANTIHISTAMINIQUES ET
ANESTHESIQUES
D04A ANTIPRURIGINEUX, Y COMPRIS ANTIHISTAMINIQUES ET
ANESTHESIQUES
D04AA antihistaminiques a usage local
D04AA02 mepyramine maleate
D04AA04 tripelennamine chlorhydrate
D04AA10 promethazine chlorhydrate
D04AA32 diphenhydramine chlorhydrate
D04AB anesthesiques a usage local
D04AB01 lidocaine, lidocaine chlorhydrate
D04AB04 benzocaine
D04AB99B amylocaine chlorhydrate
D04AX antiprurigineux
D04AX97B cadinum oleum
D04AX98B levomenthol
D04AX99B calamine
D05 ANTIPSORIASIQUES
D05A ANTIPSORIASIQUES A USAGE LOCAL
D05AA goudrons
D05AA97B goudron de houille
D05AA99B ichtammol
D05AC derives anthraceniques
D05AC01 dithranol
D06 ANTIBIOTIQUES ET PRODUITS CHEMOTHERAPEUTIQUES A
USAGE DERMATOLOGIQUE
D06A ANTIBIOTIQUES A USAGE TOPIQUE
D06AA tetracyclines et ses derives
D06AA02 chlortetracycline chlorhydrate
D06AA03 oxytetracycline chlorhydrate
D06AA04 tetracycline chlorhydrate
D06AX autres antibiotiques a usage local
D06AX02 chloramphenicol
D06AX05 bacitracine
D06B PRODUITS CHEMOTHERAPEUTIQUES A USAGE TOPIQUE
D06BB antiviraux
D06BB99B podophyllinum
D06BX autres moyens chemotherapeutiques
D06BX01 metronidazole
D07 CORTICOSTEROIDES A USAGE DERMATOLOGIQUE
D07A CORTICOSTEROiDES
D07AA corticosteroides faibles (groupe I)
D07AA01 methylprednisolone
D07AA02 hydrocortisone, hydrocortisone acetate
D07AA03 prednisolone, prednisolone acetate, prednisolone
sodium phosphate
D07AB corticosteroides moyennement puissants (groupe
II)
D07AB01 clobetasone butyrate
D07AB09 triamcinolone, triamcinolone acetonide
D07AC corticosteroides puissants (groupe III)
D07AC01 betamethasone, betamethasone dipropionate,
betamethasone valerate
D07AC06 diflucortolone valerate
D07AD corticosteroides tres puissants (groupe IV)
D07AD01 clobetasol propionate
D08 ANTISEPTIQUES ET DESINFECTANTS
D08A ANTISEPTIQUES ET DESINFECTANTS
D08AE phenol et ses derives
D08AE03 phenol, phenol liquefie
D08AG produits a base d'iode
D08AG03 solution d'alcool iode
D08AH derives de la quinoline
D08AH30 clioquinol
D08AL argent et ses composes
D08AL01 argent nitrate
D08AL30 argent colloidal
D08AX autres antiseptiques et desinfectants
D08AX04 chloramine
D08AX06 potassium permanganate
D08AX99B eau Dalibour
D10 PREPARATIONS CONTRE L'ACNE
D10A PREPARATIONS CONTRE L'ACNE A USAGE TOPIQUE
D10AB preparations a base de soufre
D10AB02 soufre pour usage externe
D10AD retinoides contre l'acne a usage topique
D10AX autres preparations antiacneiques a usage
topique
D10AX01 aluminium chlorhydrate
D10AX03 acide azelaique
D10AX99B eau Dalibour
D10B ANTIACNEIQUES A USAGE SYSTEMIQUE
D10BX autres preparations antiacneiques a usage
systemique
D10BX01 ichtammol
D11 AUTRES PREPARATIONS DERMATOLOGIQUES
D11A AUTRES PREPARATIONS DERMATOLOGIQUES
D11AF preparations anticors et antiverruqueuses
D11AF99B acide trichloracetique
D11AX autes preparations dermatologiques
D11AX95B arnicae tinctura
D11AX97B hydroquinone
D11AX99B onguent : oxyde zincique, pate : oxyde zincique
G SYSTEME UROGENITAL ET HORMONES SEXUELLES
G01 ANTIINFECTIEUX ET ANTISEPTIQUES GYNECOLOGIQUES
G01A ANTIINFECTIEUX ET ANTISEPTIQUES
G01AA antibiotiques
G01AA01 nystatine
G01AA05 chloramphenicol
G01AA07 oxytetracycline chlorhydrate
G01AA10 clindamycine chlorhydrate, clindamycine
phosphate
G01AC derives de la quinoline
G01AC02 clioquinol
G01AF derives de l'imidazole
G01AF01 metronidazole
G01AF04 miconazole nitrate
G01AF05 econazole nitrate
G03 HORMONES SEXUELLES ET MODULATEURS DU SYSTEME
GENITAL
G03A CONTRACEPTIFS HORMONAUX A USAGE SYSTEMIQUE
G03AC progestagenes
G03AC06 medroxyprogesterone acetate
G03B ANDROGENES
G03BA derives du 3-oxoandrostene (4)
G03BA02 methyltestosterone
G03BA03 testosterone propionate
G03C ESTROGENES
G03CA estrogenes naturels et semisynthetiques
G03CA01 ethinylestradiol
G03CA03 estradiol benzoate
G03D PROGESTAGENES
G03DA derives du pregnene(4)
G03DA02 medroxyprogesterone acetate
G03DA04 progesterone
G04 PREPARATIONS UROLOGIQUES
G04B AUTRES PREPARATIONS UROLOGIQUES, Y COMPRIS
SPASMOLYTIQUES
G04BA acidifiants
G04BA01 ammonium chlorure
G04BE medicaments contre les troubles de l'erection
G04BE02 papaverine, papaverine chlorhydrate
H HORMONES SYSTEMIQUES, SAUF HORMONES SEXUELLES
H02 CORTICOSTEROIDES A USAGE SYSTEMIQUE
H02A CORTICOSTEROiDES A USAGE SYSTEMIQUE
H02AA mineralocorticoides
H02AA02 fludrocortisone acetate
H02AB glucocorticoides
H02AB01 betamethasone, betamethasone dipropionate,
betamethasone valerate
H02AB02 dexamethasone, sels et esters
H02AB04 methylprednisolone
H02AB06 prednisolone, prednisolone acetate, prednisolone
sodium phosphate
H02AB07 prednisone
H02AB08 triamcinolone, triamcinolone acetonide
H02AB09 hydrocortisone, hydrocortisone acetate
H03 THERAPIE DE LA THYROIDE
H03B THYREOSTATIQUES
H03BA derives du thiouracile
H03BA02 propylthiouracile
J ANTIINFECTIEUX A USAGE SYSTEMIQUE
J01 ANTIBACTERIENS A USAGE SYSTEMIQUE
J01A TETRACYCLINES
J01AA tetracyclines
J01AA02 doxycycline monohydrate, doxycycline hyclate
J01AA03 chlortetracycline chlorhydrate
J01AA06 oxytetracycline chlorhydrate
J01AA07 tetracycline chlorhydrate
J01AA08 minocycline chlorhydrate
J01B AMPHENICOLS
J01BA amphenicols
J01BA01 chloramphenicol
J01C ANTIBIOTIQUES BETALACTAMES, PENICILLINES
J01CA penicillines a large spectre
J01CA04 amoxicilline trihydrate
J01CE penicillines sensibles aux betalactamases
J01CE02 phenoxymethylpenicilline potassique
J01E SULFAMIDES ET TRIMETHOPRIM
J01EA trimethoprim et derives
J01EA01 trimethoprime
J01EC sulfamides a action intermediaire
J01EC01 sulfamethoxazole
J01F MACROLIDES ET LINCOSAMIDES
J01FA macrolides
J01FA01 erythromycine
J01FF lincosamides
J01FF01 clindamycine chlorhydrate, clindamycine
phosphate
J01G AMINOGLYCOSIDES
J01GB autres aminoglycosides
J01GB05 neomycine sulfate
J01X AUTRES ANTIBACTERIENS
J01XB polymyxines
J01XB02 polymyxine B sulfate
J01XD derives de l'imidazole
J01XD01 metronidazole
J02 ANTIMYCOSIQUES A USAGE SYSTEMIQUE
J02A ANTIMYCOSIQUES A USAGE SYSTEMIQUE
J02AB derives de l'imidazole
J02AB01 miconazole nitrate
J04 ANTIMYCOBACTERIENS
J04A ANTITUBERCULEUX
J04AB antibiotiques
J04AB02 rifampicine chapitre IV
# 17
J04AC hydrazides
J04AC01 isoniazide
J04AM combinaison dans le traitement antituberculeux
J04AM06 rifampicine + isoniazide chapitre IV
# 17
J05 ANTIVIRAUX A USAGE SYSTEMIQUE
J05A AGENTS QUI AGISSENT DIRECTEMENT SUR LES VIRUS
J05AB nucleosides et nucleotides
J05AB01 aciclovir chapitre IV
# 18
L AGENTS ANTINEOPLASIQUES ET AGENTS
IMMUNOMODULATEURS
L02 THERAPEUTIQUE ENDOCRINE
L02A HORMONES ET APPARENTES
L02AA estrogenes
L02AA03 ethinylestradiol
L02AB progestatifs
L02AB02 medroxyprogesterone acetate
M SQUELETTE ET SYSTEME MUSCULAIRE
M01 ANTIINFLAMMATOIRES ET ANTIRHUMATISMAUX
M01A ANTIINFLAMMATOIRES ET ANTIRHUMATISMAUX NON
STEROiDIENS
M01AB derives de l'acide acetique et substances
apparentees
M01AB01 indomethacine pas chapitre IV
# 5
M01AG fenamates
M01AG03 acide flufenamique
M01C ANTIRHUMATISMAUX SPECIFIQUES
M01CC penicillamine et apparentes
M01CC01 penicillamine D
M02 PRODUITS A USAGE TOPIQUE POUR LES DOULEURS
MUSCULAIRES
M02A PRODUITS A USAGE TOPIQUE POUR LES DOULEURS
MUSCULAIRES
M02AB preparations a base de capsicum et analogues
M02AB99B capsicum oleoresine
M03 MYORELAXANTS
M03B MYORELAXANTS A ACTION CENTRALE
M03BB derives de l'oxazole, des thiazines et des
triazines
M03BB03 chlorzoxazone
M03BX autres agents a action centrale
M03BX01 baclofene
M04 ANTIGOUTTEUX
M04A ANTIGOUTTEUX
M04AA inhibiteurs de la production d'acide urique
M04AA01 allopurinol
M04AB stimulants de l'excretion d'acide urique
M04AB01 probenecid
N SYSTEME NERVEUX
N01 ANESTHESIQUES
N01B ANESTHESIQUES LOCAUX
N01BA esters de l'acide aminobenzoique
N01BA02 procaine chlorhydrate
N01BA05 benzocaine
N01BB amides
N01BB02 lidocaine, lidocaine chlorhydrate
N01BX autres anesthesiques locaux
N01BX03 phenol, phenol liquefie
N02 ANALGESIQUES
N02A OPIACES
N02AA alcaloides naturels de l'opium
N02AA01 morphine chlorhydrate
N02AA02 opii extractum siccum normatum, opii tinctura
normata, opium safranee teinture
N02AA59 codeine, codeine phosphate hemihydrate chapitre IV # 4
N02AC derives de la diphenylpropylamine
N02AC02 methadone chlorhydrate
N02AC04 dextropropoxyphene chlorhydrate chapitre IV # 4
N02B AUTRES ANALGESIQUES ET ANTIPYRETIQUES
N02BA acide salicylique et ses derives
N02BA01 acide acetylsalicylique chapitre IV # 4
N02BE anilides
N02BE01 paracetamol, paracetamol cristallin chapitre I et
IV # 4
N02BG autres analgesiques et antipyretiques
N02BG99B quinine sulfate
N02C ANTIMIGRAINEUX
N02CA alcaloides de l'ergot
N02CA02 ergotamine tartrate
N02XX99B cafeine, cafeine anhydre chapitre I et
IV # 4
N03 ANTIEPILEPTIQUES
N03A ANTIEPILEPTIQUES
N03AA barbituriques et derives
N03AA02 phenobarbital, phenobarbital sodique chapitre IV
# 1er
N03AB derives de l'hydantoine
N03AB02 phenytoine, phenytoine sodium
N03AX autres antiepileptiques
N03AX98B chloral hydrate chapitre IV
# 1er
N03AX99B dexamfetamine sulfate, amfetamine sulfate chapitre IV
# 1er
N04 ANTIPARKINSONIENS
N04B AGENTS DOPAMINERGIQUES
N04BC agonistes de la dopamine
N04BC07 apomorphine chlorhydrate
N05 PSYCHOLEPTIQUES
N05A ANTIPSYCHOTIQUES
N05AA phenothiazines avec une chaine aliphatique
N05AA01 chlorpromazine chlorhydrate
N05AD derives de la butyrophenone
N05AD01 haloperidol
N05AL benzamides
N05AL01 sulpiride
N05AN sels de lithium
N05AN01 lithium carbonate
N05C HYPNOTIQUES ET SEDATIFS
N05CM autres hypnotiques et sedatifs
N05CM09 valerianae extractum siccum, valerianae tinctura
N05CM97B ballotae nigrae herbae tinctura normata
N05CM99B passiflorae incarnatae extractum siccum,
passiflorae herbae tinctura
N06 PSYCHOANALEPTIQUES
N06A ANTIDEPRESSEURS
N06AB inhibiteurs selectifs de la recapture de la
serotonine
N06AB03 fluoxetine chlorhydrate
N06AX autres antidepresseurs
N06AX01 oxitryptan chapitre IV # 6
N07 AUTRES MEDICAMENTS DU SYSTEME NERVEUX
N07A PARASYMPATHOMIMETIQUES
N07AA freinateurs de la cholinesterase
N07AA99B eserine salicylate
P PRODUITS ANTIPARASITAIRES
P01 PRODUITS ANTIPROTOZOAIRES
P01A PRODUITS CONTRE L'AMIBIASE ET AUTRES AFFECTIONS
PROTOZOAIRES
P01AX autres produits contre l'amibiase et autres
affections protozoaires
P01AX05 mepacrine chlorhydrate
P01B PRODUITS CONTRE LA MALARIA
P01BA aminoquinolines
P01BA01 chloroquine phosphate
P01BC alcaloides de la quinine
P01BC01 quinine chlorhydrate, quinine sulfate
P03 ECTOPARASITICIDES, Y COMPRIS LES SCABICIDES
P03A ECTOPARASITICIDES ET SCABICIDES
P03AX autres ectoparasiticides et scabicides
P03AX01 benzyle benzoate
P03AX99B crotamiton
R SYSTEME RESPIRATOIRE
R01 PREPARATIONS POUR LE TRAITEMENT DES AFFECTIONS
NASALES
R01A DECONGESTIONNANT ET AUTRES PREPARATIONS NASALES
A USAGE TOPIQUE
R01AD corticosteroides
R01AD02 prednisolone, prednisolone acetate, prednisolone
sodium phosphate
R01AD03 dexamethasone, dexamethasone acetate,
dexamethasone phosphate sodique
R01AD06 betamethasone, betamethasone dipropionate,
betamethasone valerate
R01AD11 triamcinolone, triamcinolone acetonide
R02 PREPARATIONS POUR LE TRAITEMENT DES AFFECTIONS
OROPHARYNGEES
R02A PREPARATIONS POUR LE TRAITEMENT DES AFFECTIONS
OROPHARYNGEES
R02AB antibiotiques
R02AB01 neomycine sulfate
R02AB04 bacitracine
R02AD anesthesiques locaux
R02AD01 benzocaine
R02AD02 lidocaine, lidocaine chlorhydrate
R03 ANTIASTHMATIQUES
R03A ADRENERGIQUES ET PRODUITS POUR INHALATIONS
R03AA moyens qui agissent sur les recepteurs alpha et
beta
R03AA01 adrenaline tartrate
R03B AUTRES ANTIASTHMATIQUES ET PRODUITS POUR
INHALATIONS
R03BA glucocorticoides
R03BA04 betamethasone, betamethasone dipropionate,
betamethasone valerate
R03BA06 triamcinolone, triamcinolone acetonide
R03D AUTRES ANTIASTHMATIQUES A USAGE SYSTEMIQUE
R03DA xanthines
R03DA01 diprophylline
R03DA04 theophylline, theophylline sodium glycinate
R03DA05 aminophylline anhydre
R03DA09 acefylline piperazine
R05 PREPARATIONS CONTRE LA TOUX ET LES
REFROIDISSEMENTS
R05X AUTRES ASSOCIATIONS
R05XA98B eucalypti tinctura
R05XA99B thymol
R06 ANTIHISTAMINIQUES A USAGE SYSTEMIQUE
R06A ANTIHISTAMINIQUES A USAGE SYSTEMIQUE
R06AA ethers d'aminoalkyle
R06AA02 diphenhydramine chlorhydrate
R06AA99B dimenhydrinate
R06AB alkylamines substituees
R06AB02 dexchlorpheniramine maleate
R06AB04 chlorpheniramine maleate
R06AB05 pheniramine maleate
R06AC substituts d'ethylenediamines
R06AC01 mepyramine maleate
R06AC04 tripelennamine chlorhydrate
R06AD derives des phenothiazines
R06AD02 promethazine chlorhydrate
R06AD06 thiazinamium methylsulfate
R06AE derives de la piperazine
R06AE03 cyclizine chlorhydrate
R06AX autres antihistaminiques a usage systemique
R06AX16 deptropine citrate
R06AX17 ketotifene hydrogenofumarate
S ORGANES SENSORIELS
S01 PREPARATIONS OPHTALMIQUES
S01A ANTIINFECTIEUX
S01AA antibiotiques
S01AA01 chloramphenicol
S01AA02 chlortetracycline chlorhydrate
S01AA04 oxytetracycline chlorhydrate
S01AA09 tetracycline chlorhydrate
S01AA17 erythromycine
S01AA18 polymyxine B sulfate
S01AB sulfonamides
S01AB04 sodium sulfacetamide
S01AD antiviraux
S01AD03 aciclovir chapitre IV
# 18
S01AX autres antiinfectieux
S01AX02 proteinate d'argent, vitellinate d'argent,
argent colloidal
S01AX03 zinc oxyde, zinc peroxyde 50 %, zinc sulfate
7H2O, zinc undecylenate, zinc sulfate 1H2O
S01AX06 resorcinol
S01AX10 sodium propionate
S01B ANTIINFLAMMATOIRES
S01BA corticosteroides
S01BA01 dexamethasone, dexamethasone acetate,
dexamethasone phosphate sodique
S01BA02 hydrocortisone, hydrocortisone acetate
S01BA04 prednisolone, prednisolone acetate, prednisolone
sodium phosphate
S01BA05 triamcinolone, triamcinolone acetonide
S01BA06 betamethasone, betamethasone dipropionate,
betamethasone valerate
S01BA09 clobetasone butyrate
S01BC antiinflammatoires non steroidiens
S01BC01 indomethacine pas chapitre IV
# 5
S01BC08 acide salicylique poudre
S01E PREPARATIONS CONTRE LE GLAUCOME ET MIOTIQUES
S01EA sympathomimetiques utilises contre le glaucome
S01EA01 adrenaline tartrate
S01EB parasympathicomimetiques
S01EB01 pilocarpine chlorhydrate chapitre I et
IV # 15
S01EC inhibiteurs de l'anhydrase carbonique
S01EC01 acetazolamide
S01F MYDRIATIQUES ET CYCLOPLEGIQUES
S01FA anticholinergiques
S01FA01 atropine sulfate
S01G DECONGESTIONNANTS ET ANTIALLERGIQUES
S01GX autres antiallergiques
S01GX08 ketotifene hydrogenofumarate
S01H ANESTHESIQUES LOCAUX
S01HA anesthesiques locaux
S01HA05 procaine chlorhydrate
S01HA07 lidocaine, lidocaine chlorhydrate
S01X AUTRES PRODUITS A USAGE OPHTALMIQUE
S01XA autres produits a usage ophtalmique
S01XA04 potassium iodure
S01XA07 alun
S01XA99B sodium iodure
S02 PREPARATIONS A USAGE AURICULAIRE
S02A ANTIINFECTIEUX
S02AA antiinfectieux
S02AA01 chloramphenicol
S02AA03 acide borique poudre, acide borique paillettes
S02AA05 clioquinol
S02AA07 neomycine sulfate
S02AA08 tetracycline chlorhydrate
S02AA11 polymyxine B sulfate
S02AA13 miconazole nitrate
S02B CORTICOSTEROiDES
S02BA corticosteroides
S02BA01 hydrocortisone, hydrocortisone acetate
S02BA03 prednisolone, prednisolone acetate, prednisolone
sodium phosphate
S02BA06 dexamethasone, dexamethasone acetate,
dexamethasone phosphate sodique
S02D AUTRES PREPARATIONS A USAGE AURICULAIRE
S02DA analgesiques et anesthesiques
S02DA01 lidocaine, lidocaine chlorhydrate
S03 PREPARATIONS A USAGE OPHTALMIQUES ET AURICULAIRE
S03A ANTIINFECTIEUX
S03AA antiinfectieux
S03AA02 tetracycline chlorhydrate
S03AA03 polymyxine B sulfate
S03AA08 chloramphenicol
S03B CORTICOSTEROIDES
S03BA corticosteroides
S03BA01 dexamethasone, dexamethasone acetate,
dexamethasone phosphate sodique
S03BA02 prednisolone, prednisolone acetate, prednisolone
sodium phosphate
V DIVERS
V03 AUTRES PREPARATIONS THERAPEUTIQUES
V03A AUTRES PREPARATIONS THERAPEUTIQUES
V03AA produits pour le traitement de l'alcoolisme
chronique
V03AA01 disulfiram
V03AB antidotes
V03AB01 ipecacuanhae tinctura normata
V03AB18 potassium permanganate
V03AB20 cuivre (II) sulfate cristallin 5H2O crist.
V03AB21 potassium iodure
V04 AGENTS DE DIAGNOSTIC
V04C AUTRES AGENTS DE DIAGNOSTIC
V04CA tests pour le diabete
V04CA02 glucose D 1H2O, glucose D-
V07 AUTRES PRODUITS NON THERAPEUTIQUES
V07A AUTRES AGENTS NON THERAPEUTIQUES
V07AY pansements
V07AY99B critere commun a tous les produits du
chapitre VI
Z EXCIPIENTS
Z01AX99B critere pharmacotherapeutique commun a tous les
excipients du chapitre V qui ne sont pas
incorpores dans des preparations
dermatologiques a usage externe, presentees
sous forme de creme, gel, onguent ou pate, qui
ne contiennent pas de principes actifs.Art. 2.L'annexe Ire, deuxième partie, du même arrêté est remplacée par les dispositions suivantes :
" Annexe Ire - classification pharmacotherapeutique et codes CAT correspondants.
Deuxième partie - classification par produit :
CHAPITRE I
-
NOM CODES
- -
acefylline piperazine R03DA09
acetazolamide S01EC01
acide acetylsalicylique A01AD05; B01AC06
acide azelaique D10AX03
acide borique paillettes S02AA03
acide borique poudre S02AA03
acide dehydrocholique A05AA99B
acide flufenamique M01AG03
acide folique B03BB01
acide nicotinique C04AC01; C10AD02
acide salicylique poudre D01AE12; S01BC08
acide trichloracetique D11AF99B
acide undecylenique D01AE04
adrenaline tartrate A01AD01; B02BC09; C01CA24; R03AA01;
S01EA01
allantoine D02AX99B
allopurinol M04AA01
aluminium chlorure D10AX01
alun S01XA07
aminophylline anhydre R03DA05
ammonium chlorure G04BA01
amoxicilline trihydrate J01CA04
amylase A09AA99B
amylocaine chlorhydrate D04AB99B
apomorphine chlorhydrate N04BC07
argent colloidal D08AL30; S01AX02
argent nitrate D08AL01
argent proteinate S01AX02
argent vitellinate S01AX02
atropine sulfate A03BA01; S01FA01
bacitracine D06AX05; R02AB04
baclofene M03BX01
benzocaine C05AD03; D04AB04; N01BA05; R02AD01
benzyle benzoate P03AX01
betamethasone A07EA04; C05AA05; D07AC01; H02AB01;
R01AD06; R03BA04; S01BA06
betamethasone dipropionate A07EA04; C05AA05; D07AC01; H02AB01;
R01AD06; R03BA04; S01BA06
betamethasone valerate A07EA04; C05AA05; D07AC01; H02AB01;
R01AD06; R03BA04; S01BA06
bismuth sousgallate A07BB99B
bismuth sousnitrate lourd A02BX12
butylscopolamine bromure A03BB01
cafeine N02XX99B
cafeine anhydre N02XX99B
calamine D04AX99B
calcium acetate A12AA12
calcium carbonate A02AC01; A12AA04
calcium carbonate leger A02AC01; A12AA04
calcium carbonate tres lourd A02AC01; A12AA04
calcium citrate A12AA99B
camphre C01EB02
camphre D naturel C01EB02
charbon active A02DA99B
chloramine D08AX04
chloramphenicol D06AX02; G01AA05; J01BA01; S01AA01;
S02AA01; S03AA08
chloroquine phosphate P01BA01
chlorphenamine maleate R06AB04
chlorpromazine chlorhydrate N05AA01
chlortetracycline chlorhydrate A01AB21; D06AA02; J01AA03; S01AA02
chlorzoxazone M03BB03
clindamycine chlorhydrate G01A A10; J01FF01
clindamycine phosphate G01A A10; J01FF01
clioquinol D08AH30; G01AC02; S02AA05
clobetasol propionate D07AD01
clobetasone butyrate D07AB01; S01BA09
crotamiton P03AX99B
cuivre (II) sulfate cristallin 5H2O V03AB20
crist.
cyclizine chlorhydrate R06AE03
deptropine citrate R06AX16
dexamethasone A01AC02; C05AA09; H02AB02; R01AD03;
S01BA01; S02BA06; S03BA01
dexamethasone acetate A01AC02; C05AA09; H02AB02; R01AD03;
S01BA01; S02BA06; S03BA01
dexamethasone phosphate sodique A01AC02; C05AA09; H02AB02; R01AD03;
S01BA01; S02BA06; S03BA01
dexchlorpheniramine maleate R06AB02
diflucortolone valerate D07AC06
dimenhydrinate R06AA99B
diphenhydramine chlorhydrate D04AA32; R06AA02
diprophylline R03DA01
disulfiram V03AA01
dithranol D05AC01
doxycycline hyclate J01AA02
doxycycline monohydrate J01AA02
econazole nitrate D01AC03; G01AF05
ergotamine tartrate N02CA02
erythromycine J01FA01; S01AA17
eserine salicylate N07AA99B
estradiol benzoate G03CA03
ethinylestradiol G03CA01; L02AA03
fludrocortisone acetate H02AA02
fluoxetine chlorhydrate N06AB03
furosemide C03CA01
Glucose D 1H2O V04CA02
glucose D V04CA02
goudron de houille D05AA97B
haloperidol N05AD01
hydralazine chlorhydrate C02DB02
hydrocortisone A01AC03; A07EA02; C05AA01; D07AA02;
H02AB09; S01BA02; S02BA01
hydrocortisone acetate A01AC03; A07EA02; C05AA01; D07AA02;
H02AB09; S01BA02; S02BA01
hydroquinone D11AX97B
ichtammol D05AA99B; D10BX01
indometacine A16AX79B; C01EB03; M01AB01; S01BC01
isoniazide J04AC01
ketotifene hydrogenofumarate R06AX17; S01GX08
levomenthol D04AX98B
lidocaine C01BB01; C05AD01; D04AB01; N01BB02;
R02AD02; S01HA07; S02DA01
lidocaine chlorhydrate C01BB01; C05AD01; D04AB01; N01BB02;
R02AD02; S01HA07; S02DA01
lithium carbonate N05AN01
medroxyprogesterone acetate G03AC06; G03DA02; L02AB02
mepacrine chlorhydrate P01AX05
mepyramine maleate D04AA02; R06AC01
metformine chlorhydrate A10BA02
methadone chlorhydrate N02AC02
methylprednisolone D07AA01; H02AB04
methyltestosterone G03BA02
metronidazole A01AB17; D06BX01; G01AF01; J01XD01
miconazole nitrate A01AB09; A07AC01; D01AC02; G01AF04;
J02AB01; S02AA13
minocycline chlorhydrate J01AA08
morphine chlorhydrate A07DA52; N02AA01
neomycine sulfate A07AA01; J01GB05; R02AB01; S02AA07
nystatine A07AA02; D01AA01; G01AA01
oxytetracycline chlorhydrate D06AA03; G01AA07; J01AA06; S01AA04
papaverine A03AD01; G04BE02
papaverine chlorhydrate A03AD01; G04BE02
paracetamol N02BE01
paracetamol cristallin N02BE01
penicillamine D M01CC01
pheniramine maleate R06AB05
phenol D08AE03; N01BX03
phenol liquefie D08AE03; N01BX03
phenoxymethylpenicilline potassique J01CE02
phenytoine N03AB02
pilocarpine chlorhydrate S01EB01
polymyxine B sulfate A07AA05; J01XB02; S01AA18; S02AA11;
S03AA03
potassium chlorure A12BA01
potassium iodure S01XA04; V03AB21
potassium permanganate D08AX06; V03AB18
prednisolone A07EA01; C05AA04; D07AA03; H02AB06;
R01AD02; S01BA04; S02BA03; S03BA02
prednisolone acetate A07EA01; C05AA04; D07AA03; H02AB06;
R01AD02; S01BA04; S02BA03; S03BA02
prednisolone sodiumphosphate A07EA01; C05AA04; D07AA03; H02AB06;
R01AD02; S01BA04; S02BA03; S03BA02
prednisone A07EA03; H02AB07
probenecid M04AB01
procaine chlorhydrate C05AD05; N01BA02; S01HA05
progesterone G03DA04
promethazine chlorhydrate D04AA10; R06AD02
propantheline bromure A03AB05
propylthiouracile H03BA02
quinidine sulfate C01BA01
quinine chlorhydrate P01BC01
quinine sulfate N02BG99B; P01BC01
resorcinol S01AX06
sodium bicarbonate B05CB04
sodium chlorure A12CA01
sodium fluorure A12CD01
sodium iodure S01XA99B
sodium phenytoine N03AB02
sodium (mono) phosphate dihydrate A06AG01
sodium propionate S01AX10
sodium sulfacetamide S01AB04
soufre pour usage externe D10AB02
spironolactone C03DA01
sulfamethoxazole J01EC01
sulpiride N05AL01
testosterone propionate G03BA03
tetracycline chlorhydrate A01AB13; D06AA04; J01AA07; S01AA09;
S02AA08; S03AA02
theophylline R03DA04
theophylline sodique glycinate R03DA04
thiazinamium methylsulfate R06AD06
thymol R05XA99B
triamcinolone A01AC01; D07AB09; H02AB08; R01A D11;
R03BA06; S01BA05
triamcinolone acetonide A01AC01; D07AB09; H02AB08; R01AD11;
R03BA06; S01BA05
trimethoprim J01EA01
tripelennamine chlorhydrate D04AA04; R06AC04
trypsine B06AA07; D03BA01
uree D02AE01
violet de gentiane D01AE02
zinc oxyde C05AX04; S01AX03
zinc peroxyde 50 % C05AX04; S01AX03
zinc sulfate 1H2O A12CB01; S01AX03
zinc sulfate 7H2O A12CB01; S01AX03
zinc undecylenate S01AX03
CHAPITRE II
-
NOM CODES
- -
arnicae tinctura D11AX95B
ballotae nigrae herbae tinctura N05CM97B
normata
belladonnae folii extractum siccum A03BA04
normatum
belladonnae folii tinctura normata A03BA04
cadinum oleum D04AX97B
capsicum : oleoresine M02AB99B
crataegi folii cum flore extractum C01EB04
siccum
crataegi tinctura C01EB04
eucalypti tinctura R05XA98B
hamamelidis tinctura D03AX99B
ipecacuanhae tinctura normata V03AB01
opii extractum siccum normatum A07DA02; N02AA02
opii tinctura normata A07DA02; N02AA02
passiflorae herbae tinctura N05CM99B
passiflorae incarnatae extractum N05CM99B
siccum
podophyllinum D06BB99B
valerianae extractum siccum N05CM09
valerianae tinctura N05CM10
CHAPITRE III
-
NOM CODES
- -
eau Dalibour D01AE99B; D08AX99B; D10AX99B
onguent : oxyde de zinc D11AX99B
onguent simple
opium safranee : teinture A07DA02; N02AA02
pate de Lassar D02AD99B; D03XX99B
pate d'oxyde zincique D11AX99B
solution d'alcool iode D08AG03
CHAPITRE IV
-
NOM CODES
- -
# 1er
amfetamine sulfate N03AX99B
chloral hydrate N03AX98B
dexamfetamine sulfate N03AX99B
phenobarbital N03AA02
phenobarbital sodique N03AA02
# 2 supprime
# 3
levocarnitine A16AX80B
# 4
acide acetylsalicylique N02BA01
cafeine N02XX99B
cafeine anhydre N02XX99B
codeine N02AA59
codeine phosphate hemihydrate N02AA59
dextropropoxyphene chlorhydrate N02AC04
paracetamol N02BE01
paracetamol cristallin N02BE01
# 5
indomethacine A16AX79B
# 6
oxitryptan N06AX01
# 7 supprime
# 8 supprime
# 9 a
acides amines
L arginine A16AX98B
acide L aspartique A16AX97B
L carnitine A16AA01
L cystine A16AX96B
L glutamine A16AA03
L isoleucine A16AX93B
L leucine A16AX92B
L lysine chlorhydrate A16AX91B
DL methionine A16AX90B
L methionine A16AX89B
L ornithine chlorhydrate A16AX88B
L phenylalanine A16AX87B
L serine A16AX85B
L threonine A16AX84B
L tryptophane A16AX83B
L thyrosine A16AX82B
L valine A16AX81B
vitamines et ou mineraux melanges A16AX50B
aux acides amines susvises
# 9 b
vitamines et ou mineraux A16AX49B
# 10 supprime
# 11 supprime
# 12
biotine A11HA05
# 13
metoclopramide chlorhydrate A03FA01
# 14
levocarnitine A16AX80B
vitamine E acetate 50 % A16AX76B
vitamine E acetate huile A16AX76B
# 15
pilocarpine chlorhydrate S01EB01
# 16
cimetidine A02BA01
# 17
rifampicine J04AB02
# 18
aciclovir J05AB01; S01AD03
# 19
alpha tocopherol acetate A11HA03
colecalciferol A11CC05
menadione sodium bisulfite B02BA02
retinol A11CA01
CHAPITRE V
-
CODES
-
Tous les excipients qui ne sont pas Z01AX99B
incorpores dans des preparations
dermatologiques a usage externe,
presentees sous forme de creme,
gel, onguent ou pate, qui ne
contiennent pas de principes actifs
CHAPITRE VI
-
CODES
-
Tous les produits V07AY99BArt. 3.L'annexe II du même arrêté est remplacée par les dispositions suivantes :
" CHAPITRE Ier - Matières premières
Signe Nom Quan- Base de
tite rembour-
* sement
- - - -
Acefylline piperazine (Certa) 1 0,1910
Acetazolamide (Propharex) (Certa) 1 0,2640
+ Acide acetylsalicylique (Propharex) (Certa) 1 0,0275
Acide azelaique (Certa) 1 0,2670
Acide borique paillettes (Propharex) (Certa) 1 0,0190
Acide borique poudre (Propharex) (Certa) 1 0,0110
Acide dehydrocholique (Certa) 1 0,2520
Acide flufenamique (Certa) 1 0,2650
Acide folique (Certa) (Propharex) 1 0,6300
Acide nicotinique (Certa) 1 0,1110
Acide salicylique poudre (Certa) 1 0,0260
Acide trichloracetique (Certa) 1 0,0900
Acide undecylenique (Certa) 1 0,1100
Adrenaline tartrate [A tarifer si la solution 1 3,7790
prescrite contient plus de 10 mg de produit. Si la
quantite est egale ou inferieure, il y a lieu de
tarifer le nombre minimum d'ampoules necessaires
pour executer la prescription. (chap. III)]
(Certa)
Allantoine (Certa) 1 0,1610
Allopurinol (Certa) 1 0,4170
Aluminium chlorure 6H2O (Certa) 1 0,0640
Alun (Certa) 1 0,0220
Aminophylline anhydre(Certa) 1 0,0820
Ammonium chlorure (Certa) 1 0,0200
Amoxicilline trihydrate (5,75 g x 2) * * (Certa) 1 0,4160
Amylase (Certa) 1 1,1620
Amylocaine chlorhydrate (Certa) 1 1,2520
Apomorphine chlorhydrate (Certa) 1 37,8110
Argent colloidal (Certa) (Propharex) 1 1,5150
Argent nitrate (Certa) 1 1,2500
Argent proteinate (Certa) 1 0,9060
Argent vitellinate (Certa) 1 0,8080
Atropine sulfate (Certa) 1 5,1180
Bacitracine (Certa) 1 3,8160
Baclofene (Certa) 1 4,1330
Benzocaine (Certa) 1 0,1300
Benzyle benzoate (Certa) 1 0,0500
Betamethasone base (Certa) 1 18,7770
Betamethasone dipropionate (Certa) (Propharex) 1 26,8390
Betamethasone valerate (Certa) (Propharex) 1 16,6490
Bismuth sous-gallate [N'est remboursable que s'il 1 0,1300
est prescrit en suppositoires ou en preparation a
usage externe] (Certa)
Bismuth sous-nitrate lourd [N'est remboursable 1 0,0780
qu'en preparations a usage externe] (Certa)
Butylscopolamine bromure (150 mg x 6) * * 1 6,7640
(Propharex) (Certa)
+ Cafeine (Propharex) 1 0,0645
+ Cafeine anhydre (Certa) 1 0,0520
Calamine (Certa) 1 0,0410
Calcium acetate (Certa) 1 0,0670
Calcium carbonate (Propharex) (Certa) 1 0,0100
Calcium carbonate leger (Certa) 1 0,0091
Calcium carbonate tres lourd (VWR) 1 0,0080
Calcium citrate (Certa) 1 0,0680
+ Camphre [Seul le prix du DL-camphre peut être porte 1 0,0410
en compte] (Propharex) (Certa)
+ Camphre D naturel [Seul le prix du DL-camphre peut 1 0,1330
etre porte en compte] (Certa)
Charbon active (Certa) (VWR) 1 0,0660
Chloramine (Certa) 1 0,0380
Chloramphenicol (Certa) (Propharex) 1 0,2000
Chloroquine phosphate (Certa) 1 0,3590
Chlorphenamine maleate (Certa) (Propharex) 1 0,5230
Chlorpromazine chlorhydrate (Certa) 1 0,3150
Chlortetracycline chlorhydrate (2,50 g x 2) * * 1 0,3500
(Certa)
Chlorzoxazone (Certa) (Propharex) 1 0,3100
Clindamycine chlorhydrate (3 g x 2 exprime en 1 2,7770
clindamycine) * * [N'est remboursable qu'en
preparations a usage interne] (Certa) (Propharex)
Clindamycine phosphate (3 g x 2 exprime en 1 7,4030
clindamycine) * * [N'est remboursable qu'en
preparations a usage interne] (Certa) (Propharex)
Clioquinol (Certa) 1 0,3450
Clobetasol propionate (Certa) (Propharex) 1 38,5800
Clobetasone butyrate (Certa) 1 40,2270
Crotamiton (Certa) 1 0,1950
Cuivre (II) sulfate cristallin 5 H2O crist. (Certa) 1 0,0310
Cyclizine chlorhydrate (Certa) 1 0,7310
Deptropine citrate (Certa) 1 88,0040
Dexamethasone (Certa) (Propharex) 1 12,400
Dexamethasone acetate (Certa) 1 12,7330
Dexamethasone phosphate sodique (Certa) 1 9,6580
Dexchlorpheniramine maleate (Certa) (Propharex) 1 4,1020
Diflucortolone valerate (Certa) (Propharex) 1 55,7170
Dimenhydrinate (Certa) 1 0,3240
Diphenhydramine chlorhydrate (Certa) (Propharex) 1 0,1560
Diprophylline (Certa) (Propharex) 1 0,1050
Disulfirame (Certa) 1 0,1880
Dithranol (Certa) 1 2,1670
Doxycycline hyclate (1 g x 2) * * (Certa) 1 1,2390
(Propharex)
Doxycycline monohydrate (1 g x 2) * * (Certa) 1 1,3530
Econazole nitrate [Les solutions a usage externe ne 1 0,9570
sont remboursables qu'a conditions qu'elles ne
contiennent aucune substance tensio-active]
(Propharex) (Certa)
Ergotamine tartrate (Certa) 1 15,3850
Erythromycine (5 g x 2) * * (Propharex) (Certa) 1 0,5330
Eserine salicylate (Certa) 1 27,3960
Estradiol benzoate (Certa) 1 10,0090
Ethinylestradiol (Certa) 1 14,6270
Fludrocortisone acetate (Certa) 1 58,4070
Fluoxetine chlorhydrate (Propharex) (Certa) 1 3,1200
Furosemide [Les preparations ne sont remboursables 1 0,5080
qu'a condition qu'elles contiennent au moins 250
mg de cette substance par dose de prise] (Certa)
Glucose D 1H2O (250g) (Certa) (VWR) 1 0,0070
Glucose D anhydre (250g) (Certa) (VWR) 1 0,0080
Goudron de houille (Certa) 1 0,0230
Haloperidol (Certa) 1 10,7550
Hydralazine chlorhydrate (Certa) 1 1,0040
Hydrocortisone (Propharex) (Certa) 1 2,9270
Hydrocortisone acetate (Propharex) (Certa) 1 2,7120
Hydroquinone (Certa) 1 0,1370
Ichtammol (Certa) 1 0,0942
Indometacine [N'est remboursable que sous la forme 1 0,2680
suppositoire, a toutes les doses s'il est
incorpore dans une association avec d'autres
produits remboursables ou s'il est prescrit
separement, a un autre dosage que celui des
suppositoires sous forme specialisee. Est aussi
remboursable sous forme de collyre] (Certa)
A Isoniazide (Certa) 1 0,1890
Ketotifene hydrogenofumarate (Certa) 1 12,4190
Levomenthol [N'est remoursable qu'en preparations 1 0,1280
dermatologiques solides] = (Propharex) (Certa)
Lidocaine (Certa) 1 0,3760
Lidocaine chlorhydrate (Certa) 1 0,1950
Lithium carbonate (Certa) 1 0,1150
Medroxyprogesterone acetate (Certa) 1 23,1120
Mepacrine chlorhydrate (Certa) 1 1,5470
Mepyramine maleate (Certa) 1 0,5690
A Metformine chlorhydrate [Les preparations ne sont 1 0,0720
remboursables qu'a condition que cette substance
en constitue le seul principe actif] (Propharex)
(Certa)
Methadone chlorhydrate (Propharex) (Certa) 1 3,9360
Methylprednisolone (Propharex) (Certa) 1 15,9010
Methyltestosterone (Certa) 1 3,1140
Metronidazole (Propharex) (Certa) 1 0,1890
Miconazole nitrate [Si cette preparation sous forme 1 0,7420
de creme, gel, onguent ou pate contient egalement
du zinc oxyde, elle n'est pas remboursable]
(Propharex) (Certa)
Minocycline chlorhydrate (1,08 g x 2 exprime en 1 6,5470
minocycline) * * (Propharex) (Certa)
Morphine chlorhydrate (Propharex) (Certa) 1 4,4020
Neomycine sulfate (Certa) 1 0,5880
Nystatine (non sterile) (Propharex) (Certa) 1 0,7420
Oxytetracycline chlorhydrate (2,50 g x 2 exprime en 1 0,3290
oxytetracyline) * * (Certa)
Papaverine (Certa) 1 0,4650
Papaverine chlorhydrate (Propharex) (Certa) 1 0,2180
+ Paracetamol (Propharex) (Certa) 1 0,0310
+ Paracetamol cristallin (Certa) 1 0,0310
Penicillamine D (Certa) 1 0,9470
Pheniramine maleate (Certa) 1 0,8140
Phenol (Certa) 1 0,0630
Phenol liquefie (Certa) 1 0,0430
Phenoxymethylpenicilline potassique (Certa) 1 0,9520
A Phenytoine (Certa) 1 0,1540
Pilocarpine chlorhydrate [N'est remboursable qu'en 1 6,2780
collyres et en preparations magistrales destinees
a l'usage nasal] (Certa)
Polymyxine B sulfate (Certa) 1 5,6630
Potassium chlorure (Certa) 1 0,0150
Potassium iodure (Propharex) (Certa) 1 0,0710
Potassium permanganate (Certa) 1 0,0450
Prednisolone (Propharex) (Certa) 1 3,1680
Prednisolone acetate (Certa) 1 7,0110
Prednisolone sodium phosphate (Propharex) (Certa) 1 10,5710
Prednisone [N'est remboursable qu'en preparations a 1 3,6260
usage interne] (Certa)
Probenecide (Certa) 1 0,4010
Procaine chlorhydrate (Certa) 1 0,1280
Progesterone (Propharex) (Certa) 1 1,9030
Promethazine chlorhydrate (Certa) 1 0,2340
Propantheline bromure (Certa) 1 1,9240
Propylthiouracile (Certa) 1 0,6870
Quinidine sulfate (Propharex) (Certa) 1 0,5280
Quinine chlorhydrate (Certa) 1 0,6070
Quinine sulfate (Propharex) (Certa) 1 0,2960
Resorcinol (Propharex) (Certa) 1 0,0600
Sodium bicarbonate [Remboursable uniquement en 1 0,0070
formes divisees par unite de maximum 1 g]
(Propharex) (Certa)
+ Sodium chlorure (Propharex) (Certa) (VWR) 1 0,0070
Sodium fluorure (Certa) 1 0,1240
Sodium iodure (Certa) 1 0,1260
A Sodium phenytoine (Certa) 1 0,1680
Sodium (mono) phosphate dihydrate [Uniquement 1 0,0320
remboursable en preparation a usage interne et a
condition qu'il en soit le seul principe actif]
(Certa)
Sodium propionate (Certa) 1 0,0540
Sodium sulfacetamide (Certa) 1 0,1980
Soufre pour usage externe (Certa) 1 0,0110
Spironolactone (Propharex) (Certa) 1 1,6040
Sulfamethoxazole (Certa) 1 0,1330
Sulpiride (Propharex) (Certa) 1 0,3260
Testosterone propionate (Certa) 1 1,8910
Tetracycline chlorhydrate (5 g x 2) * * (Certa) 1 0,1150
Theophylline (Propharex) (Certa) 1 0,0650
Theophylline sodique glycinate (Certa) 1 0,1300
Thiazinamium methylsulfate (Certa) 1 0,4080
Thymol (Certa) 1 0,0850
Triamcinolone (Propharex) (Certa) 1 13,8810
Triamcinolone acetonide (Propharex) (Certa) 1 11,8010
Trimethoprim (Certa) 1 0,4950
Tripelenamine chlorhydrate (Certa) 1 0,7340
Trypsine (Certa) 1 1,4420
Uree (Certa) 1 0,0280
Violet de gentiane (Certa) 1 1,4010
Zinc oxyde (Certa) 1 0,0100
Zinc peroxyde 50 % (Certa) 1 0,0730
Zinc sulfate 1H2O (Certa) 1 0,0340
Zinc sulfate 7H2O (Certa) 1 0,0380
Zinc undecylenate (Certa) 1 0,1170
(*) Sauf indications contraires la quantite est exprimee en grammes.
(* *)Les donnees entre parentheses sont constituees d'une quantite maximale
remboursable par module ou recipe et d'un facteur de multiplication.
Ce facteur est egal ou supérieur a 1 et limite le nombre de modules
remboursables par recipe, par derogation aux limitations visees
ci-apres. Le produit arithmetique des donnees precitees constitue la
quantite maximale remboursable par recipe.CHAPITRE II. - Produits phytotherapeutiques
Signe Nom Quan- Base de
tite rembour-
* sement
- - - -
arnicae tinctura (Certa) 1 0,0820
ballotae nigrae herbae tinctura normata (Certa) 1 0,0630
belladonnae folii extractum siccum normatum (Certa) 1 0,4270
belladonnae folii tinctura normata (Certa) 1 0,0660
cadinum oleum (Certa) 1 0,0910
capsicum : oleoresine (Certa) 1 0,1760
crataegi folii cum flore extractum siccum (Tilman) 1 0,3770
(Certa)
crataegi tinctura (Certa) 1 0,0690
eucalypti tinctura (Certa) 1 0,0650
hamamelidis tinctura (Certa) 1 0,0740
ipecacuanhae tinctura normata (Certa) 1 0,0920
opii extractum siccum normatum (Certa) 1 2,8370
opii tinctura normata (Certa) 1 0,2460
passiflorae herbae tinctura (Certa) 1 0,0710
passiflorae incarnatae extractum siccum (Tilman) 1 0,3040
(Certa)
podophyllinum [N'est remboursable qu'en 1 2,7330
preparations a usage externe] (Certa)
valerianae extractum siccum (Tilman) (Certa) 1 0,3380
valerianae tinctura (Certa) 1 0,0710
(*) Sauf indications contraires la quantite est exprimee en grammes.CHAPITRE III. - Préparations, compositions, formes pharmaceutiques préfabriquées ou prétarifiées enregistrees
Signe Nom Quan- Base de
tite rembour-
* sement
- - - -
Eau (600 g) : Dalibour (Certa) 1 0,0109
Onguents : oxyde zincique (Certa) 1 0,0112
Onguents : simple [Le prix de l'onguent simple ne 1 0,0102
peut être porte en compte que si celui-ci est
delivre tel quel] (Purna)
Opium safranee : teinture (Certa) 1 0,2157
Pates : de Lassar (Purna) (Certa) 1 0,0094
Pates : d'oxyde zincique (Purna) (Certa) 1 0,0089
Solution : d'alcool iode (50 g) (Certa) 1 0,0141
(*) Sauf indications contraires la quantite est exprimee en grammes.
(* *)Les donnees entre parentheses sont constituees d'une quantite maximale
remboursable par module ou recipe et d'un facteur de multiplication.
Ce facteur est egal ou supérieur a 1 et limite le nombre de modules
remboursables par recipe, par derogation aux limitations visees
ci-apres. Le produit arithmetique des donnees precitees constitue la
quantite maximale remboursable par recipe.CHAPITRE IV. - Conditions de remboursement des préparations magistrales remboursables après attestation du médecin conseil
§ 1er. Les matières premières suivantes ne sont remboursables que si elles sont incorporées dans une préparation qui est utilisée pour traiter l'épilepsie.
Le médecin traitant établit un rapport motivé qui confirme le diagnostic.
Il envoie ce rapport au médecin conseil.
Sur base de ce rapport, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l'autorisation dont le modèle est fixé à l'annexe II du présent arrêté et dont la durée de validité est limitée à 12 mois maximum.
L'autorisation peut être prolongée pour de nouvelles périodes de 12 mois maximum à la demande motivée du médecin traitant.
Le bénéficiaire remet l'autorisation au pharmacien qui délivre. Celui-ci mentionne sur la prescription de médicaments le numéro d'ordre qui y figure. Le pharmacien qui délivre est autorisé à appliquer le régime du tiers payant.
L'autorisation reste en la possession du bénéficiaire.
Signe Nom Quan- Base de
tite rembour-
* sement
- - - -
A Amfetamine sulfate (Certa) 1 1,3740
A Chloral hydrate [Remboursable uniquement sous forme 1 0,0640
rectale] (Certa)
A Dexamfetamine sulfate (Certa) 1 2,6590
A Phenobarbital (Certa) 1 0,0970
A Phenobarbital sodique (Certa) 1 0,1460
(*) Sauf indications contraires la quantite est exprimee en grammes.§ 2. supprimé
§ 3. La matière première suivante n'est remboursable que si elle est incorporée dans une préparation qui est utilisée pour traiter :
- un type myopathique de carence en carnitine, caractérisé par une faiblesse musculaire proximale diffuse progressive et fluctuante chronique chez les adultes;
- une carence systémique en carnitine, apparaissant dès le jeune âge avec faiblesse musculaire progressive, liée à des troubles des fonctions hépatique et rénale.
Le médecin traitant, spécialiste soit en médecine interne, soit en pédiatrie, établit un rapport motivé, étayé par des examens fondant le diagnostic. Il envoie ce rapport au médecin conseil.
Sur base de ce rapport, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l'autorisation dont le modèle est fixé à l'annexe II du présent arrêté et dont la durée de validité est limitée à 12 mois maximum.
Dès que le diagnostic est fixé, les récipés prescrits par le médecin traitant sont également remboursés.
L'autorisation peut être prolongée pour de nouvelles périodes de 12 mois maximum à la demande motivée du médecin traitant.
Le bénéficiaire remet l'autorisation au pharmacien qui délivre. Celui-ci mentionne sur la prescription de médicaments le numéro d'ordre qui y figure. Le pharmacien qui délivre est autorisé à appliquer le régime du tiers payant.
L'autorisation reste en la possession du bénéficiaire.
Signe Nom Quan- Base de
tite rembour-
* sement
- - - -
Levocarnitine (Certa) 1 0,7480
(*) Sauf indications contraires la quantite est exprimee en grammes.§ 4. Les matières premières suivantes ne sont remboursables que si elles sont incorporées dans une préparation qui est utilisée pour traiter des algies chroniques, seules ou associées entre elles.
Le médecin traitant établit un rapport motivé qui confirme le diagnostic.
Il envoie ce rapport au médecin conseil.
Sur base de ce rapport, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l'autorisation dont le modèle est fixé à l'annexe II du présent arrêté et dont la durée de validité est limitée à 12 mois maximum.
L'autorisation peut être prolongée pour de nouvelles périodes de 12 mois maximum à la demande motivée du médecin traitant.
Le bénéficiaire remet l'autorisation au pharmacien qui délivre. Celui-ci mentionne sur la prescription de médicaments le numéro d'ordre qui y figure. Le pharmacien qui délivre est autorisé à appliquer le régime du tiers payant.
L'autorisation reste en la possession du bénéficiaire.
Signe Nom Quan- Base de
tite rembour-
* sement
- - - -
Acide acetylsalicylique (Propharex) (Certa) 1 0,0275
Cafeine (Propharex) 1 0,0645
Cafeine anhydre (Certa) 1 0,0520
Codeine (Propharex) (Certa) 1 2,8080
Codeine phosphate hemihydrate (Propharex) (Certa) 1 2,2110
Dextropropoxyphene chlorhydrate (Certa) 1 0,8250
Paracetamol (Propharex) (Certa) 1 0,0310
Paracetamol cristallin (Certa) 1 0,0310
(*) Sauf indications contraires la quantite est exprimee en grammes.§ 5. Les matières premières suivantes ne sont remboursables que si elles sont incorporées dans une préparation qui est utilisée pour traiter de cystinose.
Le médecin traitant établit un rapport motivé qui confirme le diagnostic.
Il envoie ce rapport au médecin conseil.
Sur base de ce rapport, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l'autorisation dont le modèle est fixé à l'annexe II du présent arrêté et dont la durée de validité est limitée à 12 mois maximum.
L'autorisation peut être prolongée pour de nouvelles périodes de 12 mois maximum à la demande motivée du médecin traitant.
Le bénéficiaire remet l'autorisation au pharmacien qui délivre. Celui-ci mentionne sur la prescription de médicaments le numéro d'ordre qui y figure. Le pharmacien qui délivre est autorisé à appliquer le régime du tiers payant.
L'autorisation reste en la possession du bénéficiaire.
Signe Nom Quan- Base de
tite rembour-
* sement
- - - -
Indometacine (Certa) 1 0,2680
(*) Sauf indications contraires la quantite est exprimee en grammes.§ 6. La matière première suivante n'est remboursable que si elle est incorporée dans une préparation qui est utilisée pour traiter d'hérédodégénérescence cérébelleuse.
Le médecin traitant établit un rapport motivé qui confirme le diagnostic.
Il envoie ce rapport au médecin conseil.
Sur base de ce rapport, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l'autorisation dont le modèle est fixé à l'annexe II du présent arrêté et dont la durée de validité est limitée à 12 mois maximum.
L'autorisation peut être prolongée pour de nouvelles périodes de 12 mois maximum à la demande motivée du médecin traitant.
Le bénéficiaire remet l'autorisation au pharmacien qui délivre. Celui-ci mentionne sur la prescription de médicaments le numéro d'ordre qui y figure. Le pharmacien qui délivre est autorisé à appliquer le régime du tiers payant.
L'autorisation reste en la possession du bénéficiaire.
Signe Nom Quan- Base de
tite rembour-
* sement
- - - -
Oxitriptane (Certa) 1 2,9780
(*) Sauf indications contraires la quantite est exprimee en grammes.§ 7. supprimé
§ 8. supprimé
§ 9. a) Les acides aminés suivants ne sont remboursables que s'ils sont incorporés dans une préparation qui est utilisée pour traiter des maladies métaboliques héréditaires susceptibles d'entraîner un handicap que ces préparations peuvent prévenir ou traiter.
Au mélange d'acides aminés peuvent être adjoints des vitamines et/ou des minéraux.
Les maladies métaboliques héréditaires visées à l'alinéa premier sont les suivantes : acidémie méthylmalonique, acidémie propionique, acidurie isovalérique, histidinémie, homocystinurie, hyperammoniémie, hyperlysinémie, hyperméthioninémie, leucinose, phénylcétonurie et thyrosinémie.
Signe Nom Quan- Base de
tite rembour-
* sement
- - - -
A Acides amines :
L Arginine (Propharex) (Certa) 1 0,2340
L Aspartique acide (Propharex) 1 0,4240
L Carnitine (Certa) 1 0,7480
L Cystine (Propharex) (Certa) 1 0,1770
L Glutamine (Certa) 1 0,1700
L Isoleucine (Propharex) (Certa) 1 0,5730
L Leucine (Propharex) (Certa) 1 0,2410
L Lysine chlorhydrate (Propharex) (Certa) 1 0,0860
DL Methionine (Propharex) (Certa) 1 0,0560
L Methionine (Certa) 1 0,2700
L Ornithine chlorhydrate (Certa) 1 0,2800
L Phenylalanine (Propharex) (Certa) 1 0,3150
L Serine (Certa) 1 0,8070
L Threonine (Certa) 1 0,3240
L Tryptophane (Certa) 1 0,4720
L Tyrosine (Propharex) (Certa) 1 0,2280
L Valine (Certa) 1 0,2520
A Vitamines et/ou mineraux melanges aux acides amines par 0,3718
susvises tranche
ac.ascorbique(Propharex) = vit.
C
cyanocobalamine (Propharex) = vit.
B12
nicotinamide (Propharex)= vit.
PP
pyridoxine HCl (Propharex)=vit.
B6
riboflavine (Propharex) = vit.
B2
thiamine HCl (Propharex) = vit.
B1
magnesium sulfate heptahydrate (Propharex)
(*) Sauf indications contraires la quantite est exprimee en grammes.b)Les matières premières suivantes, seules ou en mélange entre elles, ne sont remboursables que si elles sont incorporées dans une préparation sous forme des cachets, capsules ou poudres à diviser qui sont utilisées pour le traitement des affections mentionnées au § 9 a) ou pour traiter la lactacidose congénitale sévère.
Signe Nom Quan- Base de
tite rembour-
* sement
- - - -
A Vitamines et/ou mineraux par 0,3718
ac.ascorbique (Propharex) = vit.
C tranche
cyanocobalamine (Propharex) = vit.
B12 de X
nicotinamide (Propharex)= vit.
PP pieces
pyridoxine HCl (Propharex)=vit.
B6
riboflavine (Propharex) = vit.
B2
thiamine HCl (Propharex) = vit.
B1
magnesium sulfate heptahydrate (Propharex)
(*) Sauf indications contraires la quantite est exprimee en grammes.Le médecin traitant établit un rapport motivé qui confirme le diagnostic.
Il envoie ce rapport au médecin conseil.
Sur base de ce rapport, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l'autorisation dont le modèle est fixé à l'annexe II du présent arrêté et dont la durée de validité est limitée à 12 mois maximum. L'autorisation est limitée à un maximum de 365 unités par an.
L'autorisation peut être prolongée pour de nouvelles périodes de 12 mois maximum à la demande motivée du médecin traitant.
Le bénéficiaire remet l'autorisation au pharmacien qui délivre. Celui-ci mentionne sur la prescription de médicaments le numéro d'ordre qui y figure. Le pharmacien qui délivre est autorisé à appliquer le régime du tiers payant.
L'autorisation reste en la possession du bénéficiaire.
§ 10. supprimé
§ 11. supprimé
§ 12. La matière première suivante n'est remboursable que si elle est incorporée dans une préparation qui est utilisée pour traiter une déficience congénitale en biotidinase.
Le médecin traitant établit un rapport motivé qui confirme le diagnostic. Ce diagnostic est déterminé par un centre de génétique humaine reconnu.
Il envoie ce rapport au médecin conseil.
Sur base de ce rapport, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l'autorisation dont le modèle est fixé à l'annexe II du présent arrêté et dont la durée de validité est limitée à 12 mois maximum.
L'autorisation peut être prolongée pour de nouvelles périodes de 12 mois maximum à la demande motivée du médecin traitant.
Le bénéficiaire remet l'autorisation au pharmacien qui délivre. Celui-ci mentionne sur la prescription de médicaments le numéro d'ordre qui y figure. Le pharmacien qui délivre est autorisé à appliquer le régime du tiers payant.
L'autorisation reste en la possession du bénéficiaire.
Signe Nom Quan- Base de
tite rembour-
* sement
- - - -
A Biotine (Propharex) (Certa) 1 21,9980
(*) Sauf indications contraires la quantite est exprimee en grammes.§ 13. La matière première suivante n'est remboursable que si elle est incorporée dans une préparation qui est utilisée pour le traitement symptomatique des nausées et vomissements à caractère aigu ou subaigu survenant lors de la radiothérapie ou de la chimiothérapie réalisée au moyen de certaines spécialités admises en vertu des critères A-23 à A-28 de l'arrêté royal du 21 décembre 2001 fixant les procédures, délais et conditions concernant l'intervention de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités dans le coût des spécialités pharmaceutiques.
Le médecin traitant établit un rapport motivé qui confirme le diagnostic.
Il envoie ce rapport au médecin conseil.
Les pièces justificatives doivent être tenues par le médecin traitant à la disposition du médecin-conseil. Le pharmacien remet au bénéficiaire le formulaire " paiement au comptant " dûment complété.
Signe Nom Quan- Base de
tite rembour-
* sement
- - - -
Metoclopramide chlorhydrate [N'est remboursable que 1 0,5107
sous forme de solution a usage interne] (Certa)
(Propharex)
(*) Sauf indications contraires la quantite est exprimee en grammes.§ 14. Les matières premières suivantes ne sont remboursables que si elles sont incorporées dans une préparation qui est utilisée pour le traitement d'acidémies lactiques congénitales sévères.
Le médecin traitant établit un rapport motivé qui confirme le diagnostic.
Il envoie ce rapport au médecin conseil.
Sur base de ce rapport, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l'autorisation dont le modèle est fixé à l'annexe II du présent arrêté et dont la durée de validité est limitée à 12 mois maximum.
L'autorisation peut être prolongée pour de nouvelles périodes de 12 mois maximum à la demande motivée du médecin traitant.
Le bénéficiaire remet l'autorisation au pharmacien qui délivre. Celui-ci mentionne sur la prescription de médicaments le numéro d'ordre qui y figure. Le pharmacien qui délivre est autorisé à appliquer le régime du tiers payant.
L'autorisation reste en la possession du bénéficiaire.
Signe Nom Quan- Base de
tite rembour-
* sement
- - - -
Levocarnitine (Certa) 1 0,7480
Vitamine E acetate 50 % (Certa) 1 0,2040
Vitamine E acetate Huile (Certa) 1 0,2230
(*) Sauf indications contraires la quantite est exprimee en grammes.§ 15. Les matières premières suivantes ne sont remboursables que si elles sont incorporées dans une préparation qui est utilisée comme adjuvant lors de traitements radiothérapeutiques de la tête et du cou.
Le médecin traitant établit un rapport motivé qui confirme le diagnostic.
Il envoie ce rapport au médecin conseil.
Sur base de ce rapport, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l'autorisation dont le modèle est fixé à l'annexe II du présent arrêté et dont la durée de validité est limitée à 12 mois maximum.
L'autorisation peut être prolongée pour de nouvelles périodes de 12 mois maximum à la demande motivée du médecin traitant.
Le bénéficiaire remet l'autorisation au pharmacien qui délivre. Celui-ci mentionne sur la prescription de médicaments le numéro d'ordre qui y figure. Le pharmacien qui délivre est autorisé à appliquer le régime du tiers payant.
L'autorisation reste en la possession du bénéficiaire.
Signe Nom Quan- Base de
tite rembour-
* sement
- - - -
A Pilocarpine chlorhydrate (Certa) 1 6,2780
(*) Sauf indications contraires la quantite est exprimee en grammes.§ 16. La matière première suivante n'est remboursable que si elle est incorporée dans une préparation qui est utilisée pour :
a)le traitement, pendant une période de 4 à 8 semaines et à concurrence de maximum 224 capsules à 200 mg ou 56 cachets à 800 mg, de l'ulcère duodénal démontré par examen endoscopique ou radiographique.
Le nombre de capsules ou cachets remboursables tiendra compte de la posologie journalière maximale de 800 mg;
b)le traitement, pendant une période de 6 à 8 semaines et à concurrence de maximum 224 capsules à 200 mg ou 56 cachets à 800 mg, de l'ulcère gastrique démontré par un examen endoscopique. En cas d'impossibilité documentée, l'ulcère gastrique est démontré par un examen radiographique.
Le nombre de capsules ou cachets remboursables tiendra compte de la posologie journalière maximale de 800 mg;
c)le traitement après cicatrisation, dans les limites décrites respectivement sous a et b, de nouvelles poussées ulcéreuses duodénales ou gastriques, démontrées par de nouveaux examens s'il s'agit d'ulcères gastriques.
Le nombre de capsules ou cachets remboursables tiendra compte de la posologie journalière maximale de 800 mg;
d)le traitement, pour une période de 8 semaines et à concurrence de maximum 224 capsules à 200 mg maximum ou 56 cachets à 800 mg, de l'oesophagite peptique de reflux de stade I (lésions non confluantes érythémato-exsudatives ou érosives, solitaires ou multiples) démontrée par examen endoscopique.
En cas d'efficacité clinique, le remboursement peut être prolongé pour une période de 12 mois à concurrence de 13 x 112 capsules à 200 mg ou 13 x 28 cachets à 800 mg maximum.
Le nombre de capsules ou cachets remboursables tiendra compte de la posologie journalière maximale de 800 mg;
e)le traitement, pour une période de 8 semaines et à concurrence de maximum 224 capsules à 200 mg ou 56 cachets à 800 mg, de l'oesophagite peptique de reflux de stade II (lésions exsudatives ou érosives, confluantes, sans extension circulaire) démontrée par examen endoscopique.
Le nombre de capsules ou cachets remboursables tiendra compte de la posologie journalière maximale de 800 mg;
En cas d'efficacité démontrée (clinique et endoscopique), de nouvelles périodes de 12 mois peuvent être autorisées, sur base du stade d'oesophagite constaté à l'examen de contrôle (le stade 0 entraînant un essai d'arrêt de traitement).
En cas d'impossibilité démontrée d'effectuer une endoscopie de contrôle, comme par exemple en cas de sclérodermie oesophagienne majeure, un rapport circonstancié l'explicitera au médecin-conseil.
f)le traitement du syndrome de Zollinger-Ellison;
g)le traitement de la mastocytose généralisée;
h)la prévention pendant 6 mois de récidives d'ulcères duodénaux lorsque minimum 3 poussées ulcéreuses (2 s'il s'agit d'un patient âgé de 65 ans ou plus) ont pu être démontrées au cours des 12 mois précédents. Cette période pourra être renouvelée pour 6 mois après un contrôle endoscopique ou radiographique démontrant l'efficacité de la prévention.
Le nombre de conditionnements remboursables tiendra compte de la posologie journalière maximale de 400 mg;
i)la prévention d'hémorragies résultant d'ulcérations gastro-duodénales chez des patients :
- ayant souffert d'ulcère hémorragique (à l'exclusion des saignements dus aux varices oesophagiennes) ou d'ulcère perforé ou porteur d'une sténose cicatricielle; dans ce cas, le remboursement est accordé pour une période de 12 mois renouvelable deux fois;
- ayant subi une transplantation; dans ce cas, le remboursement est accordé pour une période de 12 mois renouvelable deux fois.
Le médecin traitant établit un rapport motivé qui confirme le diagnostic. Le dosage prescrit est mentionné dans ce rapport. Ce rapport sera accompagné des résultats des examens prévus pour prouver la réalité de l'affection traitée au moment de la prescription du médicament ou, si la réglementation n'impose pas d'examens spécifiques, de tout élément permettant au médecin traitant d'attester que le bénéficiaire se trouve dans un des cas susvisés. Il envoie ce rapport au médecin conseil.
Sur base de ce rapport, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l'autorisation dont le modèle est fixé à l'annexe II du présent arrêté et dont la durée de validité est limitée en fonction de la réglementation qui précède.
Le bénéficiaire remet l'autorisation au pharmacien qui délivre. Celui-ci mentionne sur la prescription de médicaments le numéro d'ordre qui y figure. Le pharmacien qui délivre est autorisé à appliquer le régime du tiers payant.
L'autorisation reste en la possession du bénéficiaire.
Le remboursement simultané de cette préparation et des spécialités pharmaceutiques CYTOTEC, DAKAR, DENOL, LOGASTRIC, LOSEC, PANAXID, PEPCIDINE, ULCOGANT ou ZANTAC n'est jamais autorisé.
Signe Nom Quan- Base de
tite rembour-
* sement
- - - -
Cimetidine (Propharex) (Certa) 1 0,2810
(*) Sauf indications contraires la quantite est exprimee en grammes.§ 17. La matière première suivante n'est remboursable que si elle est incorporée dans une préparation qui est utilisée dans une des situations suivantes :
- s'il est démontré par un test de sensibilité que le germe n'est sensible qu'à cet antibiotique;
- si elle est destinée au traitement de la brucellose, cliniquement évolutive et sérologiquement démontrée en association avec des tétracyclines. Cette condition d'association aux tétracyclines ne s'applique toutefois pas aux enfants jusque et y compris l'âge de 7 ans et aux femmes enceintes;
- dans le cadre de la prophylaxie des infections à méningocoques.
- le traitement de la maladie de Hansen.
- le traitement de la tuberculose, à l'exception des cas isolés de virage de cuti-réaction;
Le médecin traitant établit un rapport motivé qui confirme le diagnostic.
Il envoie ce rapport au médecin conseil.
Sur base de ce rapport, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l'autorisation dont le modèle est fixé à l'annexe II du présent arrêté et dont la durée de validité est limitée à 12 mois maximum.
L'autorisation peut être prolongée pour de nouvelles périodes de 12 mois maximum à la demande motivée du médecin traitant.
Le bénéficiaire remet l'autorisation au pharmacien qui délivre. Celui-ci mentionne sur la prescription de médicaments le numéro d'ordre qui y figure. Le pharmacien qui délivre est autorisé à appliquer le régime du tiers payant.
L'autorisation reste en la possession du bénéficiaire.
Signe Nom Quan- Base de
tite rembour-
* sement
- - - -
Rifampicine (Certa) 1 0,5580
(*) Sauf indications contraires la quantite est exprimee en grammes.§ 18. a) La matière première suivante n'est remboursable que si elle est incorporée dans une préparation qui est utilisée dans des cas d'infections à herpès simplex :
- traitement de l'herpès génital récidivant (c-à-d. lorsque 6 récidives et davantage ont été constatées dans une période de 12 mois) démontré par la mise en évidence de HSV1 ou HSV2 dans les lésions cutanéomuqueuses. La preuve diagnostique par prélèvement ne doit être établie qu'une seule fois, soit lors de la primo-infection, soit lors d'une des récidives;
- traitement de l'herpès simplex récidivant (c-à-d. lorsque 6 récidives et davantage ont été constatées dans une période de 12 mois) avec érythème exsudatif multiforme, herpès simplex démontré par la mise en évidence de HSV1 ou HSV2 dans les lésions cutanéomuqueuses. La preuve diagnostique par prélèvement ne doit être établie qu'une seule fois, soit lors de la primo-infection, soit lors d'une des récidives;
- traitement de l'herpès simplex chez des patients immunodéprimés dont le traitement a débuté par la voie intraveineuse;
- prophylaxie des infections à herpès simplex en cas d'immunodépression sévère induite par suite d'affections hématologiques, de chimiothérapie ou de transplantation, pendant une durée de 2 mois;
- traitement de l'uvéite induite par l'herpès simplex;
- prophylaxie des infections à herpès simplex récidivant durant les 6 premiers mois suivant une kératoplastie pénétrante, effectuée après une kératite d'origine herpétique.
Le médecin généraliste ou le médecin spécialiste établit un rapport motivé qui confirme le diagnostic. Il envoie ce rapport au médecin conseil. Ce rapport précise la durée probable du traitement avec la posologie prescrite et fait référence à la mise en évidence du virus au laboratoire passée ou présente, positive pour HSV1 ou HSV2.
Sur base de ce rapport, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l'autorisation dont le modèle est fixé à l'annexe II du présent arrêté et dont la durée de validité est limitée à la fois par la période attestée ou précisée dans la réglementation et la posologie justifiée.
Si le traitement doit être poursuivi, le médecin généraliste ou le médecin spécialiste doit en étayer la nécessité par un nouveau rapport établi à la fin de la durée fixée initialement ou, en cas de prophylaxie, à l'expiration de la période de 2 mois.
Le bénéficiaire remet l'autorisation au pharmacien qui délivre. Celui-ci mentionne sur la prescription de médicaments le numéro d'ordre qui y figure. Le pharmacien qui délivre est autorisé à appliquer le régime du tiers payant.
L'autorisation reste en la possession du bénéficiaire.
Le remboursement simultané de cette préparation et de la spécialité pharmaceutique ISOPRINOSINE, qui aurait été accordé dans le cadre des affections herpétiques, n'est jamais autorisé.
b)La matière première n'est remboursable que si elle est incorporée dans une suspension orale, capsule ou cachet qui est utilisé en cas d'infections à herpès zoster :
- traitement du zona ophtalmique;
- traitement de l'atteinte zostérienne du nerf acoustique avec paralysie faciale;
- traitement des infections à herpès zoster chez les patients atteints d'une immunodépression sévère induite par suite d'affections hématologiques, de chimiothérapie ou de transplantation.
Le remboursement peut être accordé sans que le médecin-conseil doive l'autoriser pour autant que le médecin traitant ait indiqué sur l'ordonnance " tiers payant applicable ".
Dans ce cas, le médecin traitant doit tenir à la disposition du médecin-conseil de l'organisme assureur, les éléments prouvant que le patient se trouvait dans la situation susvisée au moment de la prescription.
Le pharmacien qui délivre est autorisé à appliquer le régime du tiers payant.
Signe Nom Quan- Base de
tite rembour-
* sement
- - - -
Aciclovir (Propharex) (Certa) 1 1,5650
(*) Sauf indications contraires la quantite est exprimee en grammes.§ 19. Les préparations suivantes ne sont remboursables que si elles sont utilisées pour traiter la mucoviscidose, sauf celles d'enfants plus jeunes qu'un an et des patients pour lesquels il n'est pas démontré d'insuffisance pancréatique exocrine.
Le médecin traitant établit un rapport motivé qui confirme le diagnostic. Il envoie ce rapport au médecin-conseil.
Sur base de ce rapport, le médecin-conseil délivre au bénéficiaire l'autorisation dont le modèle est fixé à l'annexe III du présent arrêté et dont la durée de validité est limitée à 12 mois maximum.
L'autorisation peut être prolongée pour de nouvelles périodes de 12 mois maximum à la demande motivée du médecin traitant.
Le bénéficiaire remet l'autorisation au pharmacien qui délivre. Celui-ci mentionne sur la prescription de médicaments le numéro d'ordre qui y figure. Le pharmacien qui délivre est autorisé à appliquer le régime du tiers payant.
L'autorisation reste en la possession du bénéficiaire.
Seules les délivrances maximales (60 gélules ou 9 g de liquide par prescription et par vitamine) sont remboursables.
Toutes les vitamines peuvent être prescrites ensemble ou séparément.
En été, le prescripteur peut écrire sur le formulaire de prescription " sine vit. D3 ".
La tarification se fait sur base des quantités prescrites.
Signe Nom Quantite * Base de remboursement
- - - -
A vitamine A gouttes : par tranche Vitamine A synthetique
de 1,5 ml (concentrat de)
solubilisation/emulsion
(= retinol palmitate
hydrosoluble) (Certa) :
0,1140 /100.000 UI
Retinol acetate poudre
(Certa) : 0,0342
/100.000 UI
Retinol acetate solution
huileuse (Certa) :
0,0174 /100.000 UI
A et/ou vitamine D3 gelules par tranche de Cholecalciferol (Certa):
X pieces 0,3966 / milion U
A et/ou vitamine E gelules par tranche de DL-alphatocopherol
X pieces acetate poudre (Certa)
500 mg/g : 0,2040 /g
DL-alphatocopherol
acetate solution
huileuse (Certa) :
0,2230 /g
A et/ou vitamine K1 gelules par tranche de menadione sodium
X pieces ou gouttes bisulfite (Certa) :
par tranche de 1,5 ml 0,9172 /g
(*) Sauf indications contraires la quantite est exprimee en grammes.CHAPITRE V. - Excipients et adjuvants
Les produits inscrits dans ce chapitre ne sont jamais remboursables lorsqu'ils sont délivrés tels quels ou en mélange entre eux dans des préparations autres que celles prévues à l'article 3, premier alinéa du présent arrêté.
Les excipients pour cachets, crème, enrobage gastrorésistant, gel, capsules, onguent, ovules, pâte, poudres à diviser et suppositoires ne peuvent pas être portés en compte en plus des forfaits prévus à l'article 22, 2° même si un prix est indiqué dans la liste ci-dessous.
Signe Nom Quan- Base de
tite rembour-
* sement
- - - -
Acetone (VWR) (Certa) 1 0,0062
Acide alginique (Certa) 1 0,0917
Acide acetique glacial (VWR) 1 0,0082
Acide benzoique (Certa) 1 0,0434
Acide citrique anhydre (Propharex) (Certa) 1 0,0087
Acide citrique monohydrate crist. (Certa) (VWR) 1 0,0087
Acide citrique monohydrate poudre (VWR) 1 0,0087
Acide DL lactique (Certa) 1 0,0240
Acides gras de coco diethanolamide (= Komperlan KD) 1 0,0198
(Certa)
Acide oleique (Certa) 1 0,0285
Acide oleique diethanolamide (= Komperlan OD) 1 0,0198
(Certa)
Acide phosphorique concentre (Certa) 1 0,0223
Acide sorbique (Certa) 1 0,0397
Acide stearique (Certa) 1 0,0181
Acide tartrique (Certa) 1 0,0193
Adeps solidus Estarinum B (VWR) 1 0,0136
Adeps solidus Witepsol E85 (VWR) 1 0,0136
Adeps solidus Witepsol H12 (VWR) 1 0,0136
Adeps solidus Witepsol H15 (VWR) 1 0,0136
Adeps solidus Witepsol W45 (VWR) 1 0,0136
Agar (Certa) 1 0,1363
Aluminium hydroxide (Certa) 1 0,0216
Aluminium et magnesium silicate (= Veegum) (Certa) 1 0,0793
Amidon de ble (100 g) (Certa) 1 0,0062
Amidon de mais (100 g) (Certa) 1 0,0062
Amidon de pomme de terre (100 g) (Certa) 1 0,0062
Amidon de riz (100 g) (Certa) 1 0,0062
Aminoxid WS 35 (Certa) 1 0,0223
Amygdalae oleum raffinatum (50 g) (Propharex) 1 0,0131
(Fraver) (Certa)
Amyle acetate (Certa) 1 0,0471
Anethol (Certa) 1 0,0768
Arome amer (Certa) - -
Arome de caramel (Certa) - -
Arome de banane (Certa) - -
Aspartame (Certa) 1 0,2033
Aurantii amari floris aetheroleum (Certa) - -
Base de Beeler avec agents conservateurs (Pannoc) 1 0,0074
(Certa)
Bentonite (Certa) 1 0,0208
Benzalkonium chlorure (Certa) 1 0,0545
Benzylique alcool (Certa) 1 0,0347
Betaine cocoamidopropyl (Certa) 1 0,1239
Borax (250 g) (Certa) 1 0,0062
Butylhydroxytoluene (Certa) 1 0,3223
Calciumphosphate (tri) (Certa) 1 0,0069
Carboxypolymethylene (= Carbomere 974P = Carbomere 1 0,0793
980) (Certa)
Caseine iodee 10 % (Certa) 1 0,0768
Cellulose acetophtalate, solution (Certa) 1 0,2405
Cellulose dispersible (Certa) 1 0,0645
Cetostearylique alcool (Certa) 1 0,0183
Cetostearylique alcool emulsifiant type A (= 1 0,0273
Lanette N) (Certa)
Cetostearylique alcool emulsifiant type B (= 1 0,0273
Lanette SX) (Certa)
Cetrimide (Certa) 1 0,1091
Cetylique alcool (Certa) 1 0,0124
Cetyliques cires, esters (= Blanc de baleine) 1 0,0238
(Certa)
Chamomillae romanae aetheroleum (Certa) - -
Chlorhexidine acetate (1 %) (Certa) 1 0,4460
Chlorhexidine gluconate (1 %) (Certa) 1 0,3220
Chlorobutanol hemihydrate (Certa) 1 0,0818
Cineole (= Eucalyptol) [N'est remboursable que pour 1 0,0719
l'usage interne, sauf en suppositoires]
(Propharex) (Fraver) (Certa)
Cinnamomi zeylanici cortices aetheroleum (Certa) - -
Cires d'abeille : blanche (Certa) 1 0,0459
Citronellae aetheroleum (Certa) - -
Cold cream (Pannoc) (Certa) 1 0,0099
Collodion elastique (Certa) 1 0,0310
Convallariae aetheroleum (Certa) - -
Creme au cetomacrogol tamponnee FTM (Pannoc) - -
Creme cetylique (Certa) 1 0,0074
Creme hydrophile anionique FTM (Pannoc) - -
Cupressus aetheroleum (Certa) - -
Decyle oleate (50g) (= Cetiol V) (Certa) 1 0,0409
Dimethylsufoxyde (Certa) 1 0,0471
Dimeticone 100 (Certa) - -
Dimeticone 300 (Certa) - -
Dimeticone 500 (Certa) - -
Dimeticone 1000 (Certa) - -
Dimeticone 5000 (Certa) - -
Dipotassique phosphate (Certa) 1 0,0335
Disodique dihydrate phosphate (Certa) 1 0,0154
Eau de chaux (Certa) 1 0,0049
Eau purifiee (VWR) (Certa) 1 0,0005
Edetate disodique (Certa) 1 0,3842
Emulgade F (Certa) 1 0,0471
Emulgade 1000 NI (= Cera AO = cera emulsificans 1 0,0471
cetomacrogolis) (Certa)
Erythrosine 85 (Certa) 1 0,3347
Ethanol 96 % (60 g) [Ce produit ne peut être porte 1 0,0337
en compte qu'a concurrence de 10 g par module,
compte non tenu de l'ethanol contenu dans les
produits inscrits au chapitre III ou dans les
formules des editions en vigueur de la Pharmacopee
belge, de la pharmacopee européenne et du
Formulaire therapeutique magistral] (Fraver) (VWR)
(Certa)
Ether (100 g) (Fraver) (VWR) (Certa) 1 0,0072
Foeniculi aetheroleum (Certa) - -
Fructose (25 g) (Certa) 1 0,0322
Gel de carbomere FTM (Pannoc) - -
Gelatine (Certa) 1 0,0285
Glycerol (150 g) (Propharex) (Fraver) (VWR) (Certa) 1 0,0057
Glycerol monostearate 40-55 type II (= Cutina GMS) 1 0,0248
(Certa)
Gomme adragante pulv. (25 g) (Certa) 1 0,1487
Gomme arabique pulv. (Certa) 1 0,0496
Graisse de laine (Purna) (Certa) 1 0,0102
Hamamelidis corticis aqua destilata (600 g) (Certa) 1 0,0226
Huile de foie de morue, type A (100 g) (Propharex) 1 0,0124
(Fraver) (Certa)
Isopropyle myristate (Certa) 1 0,0570
Isopropylique alcool (Fraver) (VWR) (Certa) 1 0,0059
Iuniperi aetheroleum (Certa) - -
Kaolin (lourd) (Certa) 1 0,0067
Lactose (Certa) (Propharex) 1 0,0072
Lavandulae aetheroleum (Certa) - -
Lecithine (Certa) 1 1,2147
Ligni cedri aetheroleum (Certa) - -
Limonis aetheroleum (Certa) - -
Macrogol 1500/300 (Certa) 1 0,0124
Macrogol 6 glycerol caprylocaprate (= Softigen 767) 1 0,0397
(Certa)
Macrogol cetostearylique ether (= Cetomacrogol 1 0,0173
1000) (Certa)
Macrogolglycerides linoleiques (= Labrafil M 2125 1 0,0570
CS) (Certa)
Macrogolglycerides oleiques (= Labrafil M 1944) 1 0,0570
(Certa)
Macrogolglycerol cocoates (= Cetiol HE) (50g) 1 0,0409
(Certa)
Macrogolglycerol ricinoleate (= Cremophor EL 35) 1 0,0310
(Certa)
Magnesium carbonate (VWR) (Certa) 1 0,0116
Magnesium stearate (Certa) 1 0,0260
Magnesium trisilicate (Certa) 1 0,0228
Majoranae aetheroleum (Certa) - -
Mannitol (Certa) 1 0,0285
Menthae piperitae aetheroleum (Certa) - -
Methyle parahydroxybenzoate (Certa) 1 0,1289
Octyldodecanol (= Eutanol G) (Certa) 1 0,0347
Oleyl oleate (= Cetiol) (50g) (Certa) 1 0,0409
Olivae oleum virginale (Certa) (Fraver) 1 0,0050
Papaveris rhoeados floris extractum fluidum (Certa) 1 0,0669
Paraffine liquide (Propharex) (Fraver) (Purna) 1 0,0052
(VWR) (Certa)
Paraffine liquide legere (Certa) 1 0,0052
Pectine (Certa) 1 0,1165
Pelargonii aetheroleum (Certa) - -
Polysorbate 20 (= Tween 20) (Certa) 1 0,0409
Polysorbate 80 (= Tween 80) (Certa) 1 0,0409
Potassium carbonate (Certa) 1 0,0521
Potassium nitrate (Certa) 1 0,0273
Potassium sorbate (Certa) 1 0,0669
Propyle parahydroxybenzoate (= Propylparaben) 1 0,0942
(Certa)
Propyleneglycol (Propharex) (Fraver) (Certa) 1 0,0062
Ricin : huile vierge (100 g) (Propharex) (Certa) 1 0,0092
Rosae aetheroleum artificiale (Certa) - -
Rosae aqua synthetica (600 g) (Certa) 1 0,0040
Rosmarini aetheroleum (Certa) - -
Saccharose (Certa) 1 0,0009
Salviae aetheroleum (Certa) - -
Silice colloidale anhydre (= Aerosil) (Certa) 1 0,0521
Silice colloidale hydratee (Certa) 1 0,0694
Sirops : framboises (naturel) (Certa) 1 0,0077
Sirops : groseilles (fantaisie) (Certa) 1 0,0052
Sirops : groseilles (naturel) (Certa) 1 0,0052
Sirops : sucre conserve (Certa) 1 0,0021
Sodium anisate pentahydrate (Certa) 1 0,2355
Sodium benzoate (Certa) 1 0,0069
Sodium carbonate anhydre (Certa) 1 0,0446
Sodium carmellose (= Copagel) (Certa) 1 0,0694
Sodium citrate (Certa) 1 0,0121
Sodium cyclamate (Certa) 1 0,0446
Sodium lactate, solution (Certa) 1 0,0198
Sodium lauryl di (ethoxy) sulfate : solution (= 1 0,0174
Tensagex EOC 628 BV) (Certa)
Sodium lauryl di (ethoxy) sulfate : solution 1 0,0149
aqueuse (= Texapon NSO) (Certa)
Sodium laurylsulfate (Certa) 1 0,0174
Sodium laurylsulfate cristaux (= Texapon K12 1 0,0174
granules) (Certa)
Sodium metabisulfite (Certa) 1 0,0260
Sodium saccharinate (Certa) 1 0,0500
Solution antiseptique (Fraver) 1 0,0038
Sorbitane sesquioleate (= Arlacel 83) (Certa) 1 0,0446
Sorbitol (Propharex) (Certa) 1 0,0082
Sorbitol liquide non cristallisable (Propharex) 1 0,0082
(VWR) (Certa)
Talc (Certa) 1 0,0054
Terebenthinae aetheroleum medicinale (Certa) - -
Texapon ASV (Certa) 1 0,0149
Titane dioxyde (Certa) 1 0,0570
Triglycerides a chaine moyenne (= Miglyol 812) 1 0,0471
(Certa)
Trometamol (Certa) 1 0,4381
Vanilline (Certa) 1 0,1413
Vaseline au sesquioleate de sorbitane hydratee FTM - -
(Pannoc)
Vaseline blanche (Pannoc) (Purna) (Certa) 1 0,0057
Vaseline jaune (Certa) - -
Verbenae aetheroleum (Certa) - -
Vert de malachite (Certa) 1 0,8180
Vitamine B2 [Remboursable a raison de maximum un 1 0,2454
milligramme par gelule pour la preparation des
flavogelules FN VI] (Certa)
Vitamine C [La vitamine C est admise a raison d'un 1 0,0446
gramme maximum par tranche, si elle est utilisee
comme anti-oxydant] (Certa)
Xanthane : gomme (Certa) 1 0,0620
Zinc stearate (Certa) 1 0,0359
(*) Sauf indications contraires la quantite est exprimee en grammes.CHAPITRE VI. - Dispositifs médicaux
Signe Nom Quan- Base de
tite rembour-
* sement
- - - -
Cambric :
bande de 3 cm (II x 3) * * Bde cambric L Cello Piece 0,2107
3cmx5m (Lohmann & Rauscher)
bande de 5 cm (II x 3) * * Bde cambric L Cello Piece 0,3099
5cmx5m (Lohmann & Rauscher)
bande de 7 cm (II x 3) * * Bde cambric L Cello Piece 0,4090
7cmx5m (Lohmann & Rauscher)
bande de 10 cm (II x 3) * * Bde cambric L Cello Piece 0,5702
10cmx5m (Lohmann & Rauscher)
Compresses absorbantes steriles non adherentes :
boite contenant minimum 5 compresses et dont la Boite 3,6440
surface totale est au minimum de 625 cm2 (I x 3) *
*
[Correspondent a ces specifications, les marques
suivantes :
DINAP Abrogé : 10 compr. 10 x 10 cm - 5 compr. 10 x 20
cm (Zeno-Phar)
FIBROP Abrogé : 25 compr. 5 x 5 cm - 12 compr. 7,5 x 7,5
cm - 10 compr. 10 x 10 cm (Zeno-Phar)
MELOLIN : 25 compr. 5 x 5 cm - 10 compr. 10 x 10 cm
- 5 compr. 10 x 20 cm (Smith & Nephew)
METALLINE cp.ster. : 10 compr. 8 x 10 cm (Lohmann &
Rauscher)
STELLALINE 1 cp.ster. : 26 compr. 5 x 5 cm (Lohmann
& Rauscher)
STELLALINE 3 cp.ster. : 12 compr. 7,5 x 7,5 cm
(Lohmann & Rauscher)
STELLALINE 5 cp.ster. : 10 compr. 10 x 10 cm
(Lohmann & Rauscher)
STELLALINE 6 cp.ster. : 5 compr. 10 x 20 cm.
(Lohmann & Rauscher)
ZETUVIT E : 10 compr. 10 x 10 cm - 5 compr. 10 x 20
cm (Hartmann)]
Crepe :
bande de 5 cm (I x 3) * * [Une seule largeur est Piece 0,6941
remboursable par prescription de medicaments]
STELLACREPE Bde Cello 5cmx4m (Lohmann & Rauscher)
TENSOCREPE 85gr 5cmx4m (Hartmann)
bande de 7 cm (I x 3) * * [Une seule largeur est Piece 0,8676
remboursable par prescription de medicaments]
STELLACREPE Bde Cello 7cmx4m (Lohmann & Rauscher)
TENSOCREPE 85gr 7cmx4m (Hartmann)
bande de 10 cm (I x 3) * * [Une seule largeur est Piece 1,2147
remboursable par prescription de medicaments]
STELLACREPE Bde Cello 10cmx4m (Lohmann & Rauscher)
TENSOCREPE 85gr 10cmx4m (Hartmann)
Gaze :
bande de 4 cm (II x 3) * * Piece 0,3223
LASTOTEL 4cmx4m (Hartmann)
bande de 5 cm (II x 3) * * Piece 0,3223
STELLASTIC VISC. Bde Cello. 5cmx4m (Lohmann &
Rauscher)
STELLASTIC Coton Bde Cello. 5cmx4m (Lohmann &
Rauscher)
bande de 6 cm (II x 3) * * Piece 0,4214
LASTOTEL 6cmx4m (Hartmann)
bande de 7 cm (II x 3) * * Piece 0,4214
STELLASTIC VISC. Bde Cello. 7cmx4m (Lohmann &
Rauscher)
STELLASTIC Coton Bde Cello. 7cmx4m (Lohmann &
Rauscher)
bande de 8 cm (II x 3) * * Piece 0,5949
LASTOTEL 8cmx4m (Hartmann)
bande de 10 cm (II x 3) * * Piece 0,5949
STELLASTIC VISC. Bde Cello. 10cmx4m (Lohmann &
Rauscher)
STELLASTIC Coton Bde Cello. 10cmx4m (Lohmann &
Rauscher)
LASTOTEL 10cmx4m (Hartmann)
bande sterile 1 cm/5 m (I x 3) * * Boite 2,4789
Meche gaze ster.1cmx5m (Lohmann & Rauscher)
Meche 1cmx5m (Hartmann)
bande sterile 2 cm/5 m (I x 3) * * Boite 2,5285
Meche gaze ster. 2cmx5m (Lohmann & Rauscher)
Meche 2cmx5m (Hartmann)
bande sterile 3 cm/5 m (I x 3) * * Boite 2,5781
Meche gaze ster. 3cmx5m (Lohmann & Rauscher)
compresses (1 m x 3) * * Piece 0,7933
M GAZE 17F Minigr. 90cmx1m (Lohmann & Rauscher)
compresses steriles oculaires, boite de 10 a 15 Piece 2,8508
compr. (I x 3) * *
Cp ster.opht. x12 (Lohmann & Rauscher)
STERILUX cp.ocul.56mmx70mm x 10 (Hartmann)
compresses steriles dont la surface totale ne Piece 2,2310
depasse pas 1,2 m2 quelles que soient les
dimensions individuelles des compresses (I x 3) *
*. Par prescription de medicaments, differents
formats de compresses sont remboursables
STERIPAD 5x5x40; 7,5x7,5x20; 10x10x12;10x20x5
(Zenophar)
STELLA 1 CP. Ster. 5x5x40(Lohmann & Rauscher)
STELLA 2 CP. Ster. 7,5x5x24(Lohmann & Rauscher)
STELLA 3 CP. Ster. 7,5x7,5x20(Lohmann & Rauscher)
STELLA 4 CP. Ster. 7,5x10x15(Lohmann & Rauscher)
STELLA 5 CP. Ster. 10x10x12(Lohmann & Rauscher)
MV CP. Ster.1 5x5x40(Lohmann & Rauscher)
MV CP. Ster.3 7,5x7,5x20(Lohmann & Rauscher)
MV CP. Ster.5 10x10x12(Lohmann & Rauscher)
DYNAPHAR 5x5x40(Lohmann & Rauscher)
DYNAPHAR 7,5x7,5x20(Lohmann & Rauscher)
DYNAPHAR 10x10x12(Lohmann & Rauscher)
STERILUX ES1 5x5x40 (Hartmann)
STERILUX ES2 5x7,5x24 (Hartmann)
STERILUX ES3 7,5x7,5x20 (Hartmann)
STERILUX ES4 7,5x10x15 (Hartmann)
STERILUX ES5 10x10x12 (Hartmann)
STERILUX ES6 10x20x5 (Hartmann)
(* *)Les donnees entre parentheses sont constituees d'une quantite maximale
remboursable par module ou recipe et d'un facteur de multiplication.
Ce facteur est egal ou supérieur a 1 et limite le nombre de modules
remboursables par recipe, par derogation aux limitations visees
ci-apres. Le produit arithmetique des donnees precitees constitue la
quantite maximale remboursable par recipe.Art. 4.Le présent arrêté entre en vigueur le premier jour du mois suivant l'expiration d'un délai de dix jours prenant cours le jour suivant sa publication au Moniteur Belge.
Art. 5.Notre Ministre des Affaires sociales et de la Santé publique est chargé de l'exécution du présent arrêté.
Donné à Châteauneuf-de-Grasse, le 15 septembre 2006.
ALBERT
Par le Roi :
Le Ministre des Affaires sociales et de la Santé publique,
R. DEMOTTE.