Texte 2001036377
Chapitre 1er.- Définitions.
Article 1er.Au sens du présent arrêté on entend par :
1°décret : le décret du 30 mars 1999 portant organisation de l'assurance soins;
2°caisse d'assurance soins : une caisse d'assurance soins agréée en vertu de l'article 15, alinéa premier du décret ou une caisse d'assurance soins créée conformément à l'article 14 alinéa 3 du décret;
3°prise en charge : la prise en charge des frais ou prestations tels que définis à l'article 6, § 1er, alinéa premier du décret;
4°Ministre : le Ministre flamand ayant l'Assistance aux Personnes dans ses attributions;
5°Fonds : le Fonds flamand d'Assurance Soins visé à l'article 11 du décret;
6°indication : la constatation de la gravité et de la durée de l'autonomie réduite visée à l'article 2, 2° du décret.
Chapitre 2.- La répartition des subventions pour les années 2001 et 2002.
Art. 2.Le Fonds répartit les subventions destinées aux caisses d'assurance soins sur la base de l'article 17, alinéa premier, 1° et 3° du décret et selon le mode fixé par le présent arrêté.
Le paiement de la subvention s'effectue en deux parties :
1°une partie qui porte sur l'article 17, alinéa premier, 1° du décret et dénommée la subvention pour les prises en charge;
2°une partie qui porte sur l'article 17, alinéa premier, 1° du décret et dénommée respectivement la subvention couvrant les frais de démarrage en 2001 et la subvention de fonctionnement pour l'année 2002.
Section 1ère.- La subvention pour les prises en charge pour l'année 2002.
Sous-section 1ère.- Le régime des avances.
Art. 3.§ 1er. Chaque caisse d'assurance soins transmet au Fonds, avant le quinzième jour du mois qui suit le mois en question, un aperçu de toutes les prises en charge qu'elle a payées pendant ce mois et de toutes les cotisations de ses affiliés qu'elle a reçues pendant ce même mois.
Avant le quinzième jour de chaque trimestre, le Fonds paie à chaque caisse d'assurance soins une avance à la subvention pour les prises en charge de ce trimestre.
(L'avance égale le triple du montant des prises en charge de soins à domicile professionnels et de la prise en charge familiale, calculé sur la base du nombre des demandes approuvées par type de soins le dernier jour du premier mois du trimestre précédent. Le nombre des demandes approuvées par type de soins est multiplié par le montant mensuel maximal payable pour le type de soins en question.
L'avance est réduite, le cas échéant, de la différence positive entre le montant total des cotisations perçues jusqu'au dernier jour inclus du premier mois du trimestre précédent, et le montant des prises en charge de soins à domicile professionnels et de la prise en charge familiale, calculé sur la base des relevés mensuels des demandes approuvées par type de soins jusqu'au dernier jour inclus du premier mois du trimestre précédent. Le montant des prises en charge mensuelles est fixé en multipliant le nombre de demandes approuvées par type de soins à la fin de chaque mois par le montant mensuel maximal payable pour le type de soins en question. Ce montant est majoré du montant estimé des dépenses pour les prises en charge de soins à domicile professionnels et de la prise en charge familiale pour les deux derniers mois du trimestre précédent. Les dépenses des deux derniers mois du trimestre précédent sont estimées sur la base du nombre des demandes approuvées par type de soins le dernier jour du premier mois du trimestre précédent. Le nombre des demandes approuvées par type de soins est multiplié par le montant mensuel maximal payable pour le type de soins en question. Le résultat obtenu est multiplié par deux.) <AGF 2002-07-05/30, art. 1, 002; En vigueur : 01-01-2002>
(...) <AGF 2002-07-05/30, art. 1, 002; En vigueur : 01-01-2002>
§ 2. Si une caisse d'assurance soins omet de transmettre les relevés à temps au Fonds, le paiement de l'avance est remis.
Art. 4.§ 1er. Par dérogation à l'article 3, § 1er, l'avance payée avant le 15 janvier 2002 est fixée sur la base de prévisions acceptées par le Fonds.
Le 15 décembre 2001 au plus tard, chaque caisse d'assurance soins transmet au Fonds une prévision du nombre estimé de prises en charge pour le premier trimestre de 2002. Pour établir cette prévision, la caisse d'assurance soins tiendra compte du nombre des demandes de prise en charge approuvées et du nombre de dossiers de demande introduits en octobre 2001, et des estimations du nombre des demandes de prise en charge approuvées et du nombre de dossiers de demande introduits en novembre 2001.
Avant le 15 janvier 2002, le Fonds paie à chaque caisse d'assurance soins une avance à la subvention pour les prises en charge de soins à domicile professionnels et de la prise en charge familiale du premier trimestre de 2002.
L'avance est calculée sur la base de la prévision visée à l'alinéa premier, le montant des prises en charges prévues pour le premier trimestre 2002 étant réduit à concurrence du montant des cotisations prévues pour cette même période sur la base des données communiquées en application de l'article 7, § 2, alinéa 3.
Le montant total destiné à toutes les caisses d'assurance soins est limité à 25 % du montant prévu au budget pour les prises en charges de soins à domicile professionnels et la prise en charge familiale, réduit à concurrence du montant total des cotisations estimé conformément à l'alinéa précédent.
Si une caisse d'assurance soins omet de transmettre les prévisions à temps au Fonds, le paiement de l'avance est remis.
§ 2. (Par dérogation à l'article 3, § 1er, l'avance payée avant le 15 avril 2002 est le triple du montant des prises en charge de soins à domicile professionnels et de la prise en charge familiale, fixé sur la base des relevés des demandes approuvées de prise en charge au 31 mars 2002. Le nombre des demandes approuvées par type de soins est multiplié par le montant mensuel maximal payable pour le type de soins en question.
L'avance est réduite, le cas échéant, de la différence positive entre le montant total des cotisations perçues jusqu'au 31 mars 2002 inclus, et le montant des prises en charge de soins à domicile professionnels et de la prise en charge familiale, calculé sur la base des relevés mensuels des demandes approuvées par type de soins jusqu'au 31 mars 2002.
Le nombre de demandes approuvées par type de soins à la fin de chaque mois à partir d'octobre 2001 jusqu'à mars 2002 est multiplié par le montant mensuel maximal payable pour le type de soins en question.) <AGF 2002-07-05/30, art. 2, 002; En vigueur : 01-01-2002>
Art. 5.§ 1er. (abrogé) <AGF 2002-07-05/30, art. 3, 002; En vigueur : 01-01-2002>
§ 2. (L'avance payée avant le 15 octobre 2002 pour les prises en charge de soins résidentiels professionnels est le triple du montant des prises en charge de soins résidentiels professionnels, fixé sur la base du nombre de demandes approuvées au 31 juillet 2002, multiplié par le montant mensuel maximal payable pour les soins résidentiels professionnels.) <AGF 2002-07-05/30, art. 3, 002; En vigueur : 01-01-2002>
Art. 5bis.<Inséré par AGF 2003-01-24/39, art. 1; En vigueur : 15-12-2002> Le Fonds paie à chaque caisse d'assurance soins avant le 31 décembre 2002, une avance supplémentaire sur la subvention pour les prises en charges des soins de proximité, des soins à domicile professionnels et des soins résidentiels professionnels portant sur l'année 2002.
L'avance est calculée sur la base du nombre de demandes de soins de proximité, de soins à domicile professionnels et de soins résidentiels professionnels qui ont été approuvées par la caisse d'assurance soins jusqu'au 30 septembre 2002. Le nombre de demandes approuvées par forme de soins est multiplié par le montant mensuel maximal susceptible d'être payé pour la forme de soins en question.
L'avance est diminuée des cotisations des membres qui ont été perçues par la caisse d'assurance soins jusqu'au 30 septembre 2002 et des avances pour prises en charge des soins de proximité, des soins à domicile professionnels et des soins résidentiels professionnels qui ont déjà été payées par le Fonds au cours de l'année 2002.
Sous-section 2.- Fixation de la subvention définitive.
Art. 6.§ 1er. La subvention pour les prises en charge de 2002 égale le montant total de toutes les prises en charge se rapportant à l'année 2002 et payées effectivement par la caisse d'assurance soins avant le 28 février 2003, déduction faite du montant total de toutes les cotisations d'affiliés que la caisse d'assurance soins a effectivement perçues pour l'année 2002.
§ 2. Le Fonds fixe pour chaque caisse d'assurance soins la subvention définitive pour les prises en charges de l'année d'activité 2002, après avoir reçu un relevé définitif de toutes les prises en charge et cotisations se rapportant à cette année. Ce relevé doit être communiqué au Fonds au plus tard le 31 mars 2003.
§ 3. Le Fonds fixe, avant le 1er juillet 2003, la subvention définitive pour les prises en charge de l'année 2002. La régularisation se fait en déduisant du montant total des prises en charge effectuées par la caisse d'assurance soins de l'année d'activité :
1°les avances déjà payées pour l'année d'activité;
2°les cotisations perçues par la caisse d'assurance soins pour l'année d'activité en question.
Section 2.- La subvention pour frais de démarrage en 2001.
Art. 7.§ 1er. Il est prévu un montant de 2.478.935 euros pour le démarrage et le fonctionnement en 2001 de toutes les caisses d'assurance soins agréées en vertu de l'article 15, alinéa premier du décret.
Ce montant est réparti avant le 15 novembre 2001 à titre d'avance à concurrence de 80 % entre les différentes caisses d'assurance soins sur la base de la clé de répartition visée au § 2.
En vue de la répartition de l'avance, chaque caisse d'assurance soins transmet au Fonds, le 31 octobre 2001 au plus tard, une prévision du nombre d'affiliés au 31 mars 2002. Si une caisse d'assurance soins omet de transmettre cette prévision à temps au Fonds, le paiement de l'avance est remis.
§ 2. La clé de répartition suivante est appliquée :
1°une base, soit un montant forfaitaire de 123.947 euros alloué à chaque caisse d'assurance soins ayant au moins 20 000 membres au 31 mars 2002;
2°le solde réparti entre les différentes caisses d'assurance soins sur la base du nombre de leurs affiliés au 31 mars 2002.
Le montant total de la base visée à l'alinéa premier, 1°, est de 991.574 euros au maximum. Si le montant total de la base pour toutes les caisses d'assurance soins excède 991.574 euros, le montant de base est réduit au prorata pour chaque caisse d'assurance soins.
§ 3. Les caisses d'assurance soins communiquent au Fonds, au plus tard le 15 mai 2002, le nombre effectif de leurs affiliés au 31 mars 2002.
Le solde du montant visé au § 1er, alinéa premier, est réparti entre les caisses d'assurance soins avant le 1er juillet 2002 sur la base du nombre effectif de leurs affiliés au 31 mars 2002, compte tenu des avances déjà versées.
S'il apparaît du calcul définitif de la subvention qu'une caisse d'assurance soins a reçu des avances indues pour l'année 2001, le montant indu est recouvré comme décrit au chapitre III.
Section 3.- La subvention de fonctionnement pour l'année 2002.
Sous-section 1ère.- Fixation du montant et méthode de répartition.
Art. 8.§ 1er. Il est prévu, pour l'année 2002, un montant de 6.817.072 euros pour le fonctionnement de toutes les caisses d'assurance soins agréées. Ce montant sera réparti comme suit entre les différentes caisses d'assurance soins :
1°un montant de 1.859.201 euros (...); <AGF 2002-06-14/38, art. 1, 003; En vigueur : 01-04-2002>
2°un montant de 4.957.870 euros selon la clé de répartition fixée aux articles 9 et 10.
§ 2. Le montant visé à l'alinéa premier, 1°, est réparti entre les caisses d'assurance soins avant le 1er juillet 2002 sur la base du nombre effectif de leurs affiliés au 31 mars 2002.
Art. 9.Il est prélevé une partie du montant visé à l'article 8, § 1er, 2°. Cette partie est calculée comme suit :
1°une base, soit un montant forfaitaire de 61.973 euros alloué à chaque caisse d'assurance soins ayant au moins 20.000 membres et 400 (dossiers en cours) au 31 décembre 2002; <AGF 2002-06-14/38, art. 2, 003; En vigueur : 01-04-2002>
2°un montant forfaitaire de 75 euros pour chaque dossier refusé après une indication supplémentaire;
3°un montant forfaitaire de 75 euros pour chaque dossier refusé à la suite d'un contrôle.
Le montant total de la base visée à l'alinéa premier, 1°, est de 495.787 euros au maximum. Si le montant total de la base pour toutes les caisses d'assurance soins excède 495.787 euros, le montant de base est réduit au prorata pour chaque caisse d'assurance soins.
La partie prélevée du montant visé à l'article 8, § 1er, 2° est de 991.574 euros au maximum. Si le montant calculé sur la base de l'alinéa premier et de l'alinéa 2 excède 991.574 euros, le montant de chaque caisse d'assurance soins est réduit au prorata.
Art. 10.Le montant visé à l'article 8, § 1er, 2° est divisé, après prélèvement de la partie visée à l'article 9, en quatre parties égales, dont 50 % sont répartis chaque trimestre sur la base du nombre d'affiliés payants aux 31 mars, 30 juin, 30 septembre et 31 décembre, et 50 % sur la base du nombre de dossiers de prises en charge en cours à ces mêmes dates.
Sous-section 2.- Régime des avances.
Art. 11.§ 1er. Le montant visé à l'article 8, § 1er, 2°, sera versé par le Fonds aux caisses d'assurance soins à titre d'avance à concurrence de 80 %, en quatre tranches de 991.574 euros. Le versement de l'avance se fait avant le quinzième jour du premier mois de chaque trimestre.
§ 2. L'avance de 991.574 euros payée avant le 15 janvier 2002, sera répartie à concurrence de 495.787 euros entre les caisses sur la base du nombre d'affiliés au 31 octobre 2001, et à concurrence de 495.787 euros sur la base du nombre de dossiers introduits au 31 octobre 2001.
Les caisses d'assurance soins communiquent toutes les informations au Fonds, le 15 décembre 2001 au plus tard. Si une caisse d'assurance soins omet de transmettre à temps toutes les informations requises au Fonds, le paiement de l'avance est remis.
§ 3. L'avance de 991.574 euros payée avant le 15 avril 2002, sera répartie à concurrence de 495.787 euros entre les caisses sur la base du nombre d'affiliés au 31 décembre 2001, et à concurrence de 495.787 euros sur la base du nombre de dossiers introduits au 31 décembre 2001.
Les caisses d'assurance soins communiquent toutes les informations au Fonds, le 15 février 2002 au plus tard. Si une caisse d'assurance soins omet de transmettre à temps toutes les informations requises au Fonds, le paiement de l'avance est remis.
§ 4. L'avance de 991.574 euros payée respectivement avant le 15 juillet 2002 et le 15 octobre 2002, sera répartie à concurrence de 495.787 euros sur la base du nombre d'affiliés, et à concurrence de 495.787 euros sur la base du nombre de dossiers de prise en charge en cours. Le nombre des affiliés et le nombre des dossiers sont fixés respectivement sur les données au 31 mars 2002 et au 30 juin 2002.
Les caisses d'assurance soins communiquent toutes les informations au Fonds, le 31 mai 2002 au plus tard, et le 15 août 2002 au plus tard en ce qui concerne les données au 30 juin 2002. Si une caisse d'assurance soins omet de transmettre à temps toutes les informations requises au Fonds, le paiement de l'avance est remis.
Sous-section 3.- Fixation de la subvention définitive.
Art. 12.§ 1er. Le Fonds fixe, pour chaque caisse d'assurance soins, la subvention définitive pour les frais de fonctionnement de 2002 selon le mode défini aux articles 9 et 10, après avoir reçu, de la part de la caisse d'assurance soins, un relevé de toutes les informations utiles au calcul de la subvention définitive. Ce relevé doit être transmis au Fonds le 31 mars 2003 au plus tard.
§ 2. Le solde de 20 % est réparti entre les caisses d'assurance soins, avant le 1er juillet 2003, compte tenu des avances déjà versées. S'il apparaît du calcul définitif de la subvention que la caisse d'assurance soins a reçu des avances indues pour l'année 2001, le montant indu est recouvré comme décrit au chapitre III.
Chapitre 3.- La régularisation des avances et le remboursement d'avances indûment reçues.
Art. 13.Après fixation, par le Fonds, de la subvention annuelle définitive pour les prises en charge conformément à l'article 6, pour les frais de démarrage en 2001 conformément à l'article 7 et la subvention de fonctionnement définitive pour 2002 conformément à l'article 12, le Fonds procède à la régularisation.
Art. 14.S'il apparaît du calcul définitif de la subvention définitif des subventions qu'une caisse d'assurance soins a reçu des avances indues, ces avances indûment payées doivent être remboursées par la caisse d'assurance soins au Fonds.
Un décompte détaillé écrit est transmis à la caisse d'assurance soins, le Fonds demandant le remboursement des avances indûment payées.
Le remboursement se fait en retenant le montant dû du prochain paiement d'avances pour frais de fonctionnement ou prises en charge.
Chapitre 4.- Procédure de recouvrement à la suite de contrôles effectués par le Fonds.
Art. 15.S'il apparaît de contrôles effectués par le Fonds qu'une caisse d'assurance soins a procédé à des prises en charge à l'encontre du décret ou de ses arrêtés d'exécution et que ces prises en charge ont été utilisées pour le calcul et le paiement de la subvention annuelle pour les prises en charge ou de la subvention de fonctionnement annuelle, le Fonds procède au recouvrement du montant de subvention indu.
Le Fonds peut procéder par ailleurs au recouvrement de subventions indûment payées lorsqu'une caisse d'assurance soins a communiqué des données incorrectes quant au nombre d'affiliés.
Le Fonds communique à la caisse d'assurance soins, par lettre recommandée, son intention motivée de procéder au recouvrement.
Art. 16.§ 1er. La caisse d'assurance soins peut former opposition à l'intention du Fonds de procéder au recouvrement.
§ 2. Pour être recevable, la réclamation doit être :
1°motivée;
2°être accompagnée de toutes les pièces pertinentes;
3°être envoyée au Fonds, par lettre recommandée, dans les trente jours de la réception de l'intention du Fonds.
Art. 17.§ 1er. Le Fonds examine la recevabilité de la réclamation et remet l'original de la réclamation, accompagné de l'avis relatif à la recevabilité de la réclamation, au Ministre dans les 15 jours de la réception de la réclamation.
§ 2. Le Ministre décide de la recevabilité et du bien-fondé de la réclamation dans les 45 jours de la réception de la réclamation et de l'avis du Fonds. La caisse d'assurance soins est entendue à sa demande expresse formulée dans la réclamation. Faute de décision dans le délai fixé, la réclamation est censée être bien fondée.
§ 3. La décision du Ministre est notifiée au réclamant par lettre recommandée et au Fonds sous pli ordinaire.
§ 4. Le Ministre peut fixer les modalités de la procédure de réclamation.
Art. 18.Faute de réclamation dans le délai fixé à l'article 16, § 2, 3 ou lorsque la réclamation est déclarée irrecevable, non fondée ou partiellement fondée, le Fonds procède au recouvrement en retenant le montant à recouvrer du prochain paiement des avances pour frais de fonctionnement ou prises en charge.
Chapitre 5.- Dispositions finales.
Art. 19.Dans l'article 7, le montant de 2.478.935 euros en 2001 est lu comme 100 000 000 francs belges, le montant de 123.947 euros est lu comme 5 000 000 francs belges, et le montant de 991.574 euros est lu comme 40 000 000 francs belges.
Art. 20.Une caisse d'assurance soins reçoit une compensation de 75 euros par indication effectuée, à condition qu'il s'agisse d'une indication effectuée par un indicateur mandaté choisi par l'usager ou son représentant, et à condition que la caisse d'assurance soins rémunère l'indicateur pour l'indication.
La caisse d'assurance soins introduit à cet effet mensuellement une demande auprès du Fonds selon les modalités à préciser par le Ministre. Le Fonds paie la compensation visée à l'alinéa premier par (mois). <AGF 2002-06-14/38, art. 3, 003; En vigueur : 01-04-2002>
Si le service d'aide familiale ou le centre public d'aide sociale qui dispose d'un service d'aide familiale agréé a effectué l'indication en tant qu'indicateur mandaté et dispense une aide familiale à l'usager dans les six mois de l'indication, il est déchu du droit à la compensation pour l'indication effectuée. Le cas échéant, la compensation payée sera déduite des compensations à payer pendant (le mois suivant). <AGF 2002-06-14/38, art. 3, 003; En vigueur : 01-04-2002>
Art. 21.§ 1er. L'article 17, alinéa premier, 1° et 3°, et l'article 17, alinéa 3 du décret entrent en vigueur le 1er octobre 2001.
Art. 22.Le Ministre flamand ayant l'Assistance aux Personnes dans ses attributions est chargé de l'exécution du présent arrêté.
Bruxelles, le 1er octobre 2001.
Le Ministre-Président du Gouvernement flamand,
P. DEWAEL
Le Ministre flamand de l'Aide sociale, de la Santé et de l'Egalité des Chances,
Mme M. VOGELS.