Texte 2000022807
Article 1er.Lorsque la victime a le libre choix du médecin, le tarif du remboursement des frais pour soins médicaux correspond au tarif des honoraires et prix tel qu'il résulte de l'application de la nomenclature des prestations de santé établie en exécution de la législation relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités.
(En ce qui concerne le remboursement des frais de kinésithérapie pour les prestations qui dépassent le nombre autorisé selon la nomenclature visée à l'alinéa précédent, il peut être dérogé au tarif du remboursement des prestations autorisées sans toutefois pouvoir le dépasser.) <AR 2006-06-02/48, art. 1, 003; En vigueur : 13-07-2006>
["1 Les frais pour le mat\233riel d'osth\233osynth\232se sont rembours\233s \224 concurrence de leur co\251t r\233el. Par mat\233riel d'osth\233osynth\232se on entend le mat\233riel de fixation utilis\233 dans le cadre de la chirurgie ost\233o-articulaire."°
Les frais pour soins médicaux non repris dans la nomenclature des prestations de santé visée à l'alinéa premier sont remboursés à concurrence de leur coût réel dans la mesure où ce coût est raisonnable par rapport au tarif pratiqué pour des prestations analogues reprises dans la nomenclature.
Le remboursement de ces frais dépend de l'accord préalable de (l'entreprise d'assurances) ou [4 de Fedris]4. Cet accord est donné lorsque les soins de santé sont nécessaires en raison de l'accident du travail et que leur coût est raisonnable suivant la description qui précède. <AR 2001-11-10/40, art. 41, 002; En vigueur : 11-12-2001>
["2 Sans pr\233judice du r\232glement (CE) n\176 883/2004 du Parlement europ\233en et du Conseil du 29 avril 2004 'portant sur la coordination des syst\232mes de s\233curit\233 sociale' et des instruments internationaux en mati\232re de s\233curit\233 sociale comprenant les soins de sant\233 n\233cessit\233s par un accident du travail, les frais pour soins m\233dicaux support\233s en dehors du territoire national sont rembours\233s si les soins m\233dicaux en question font partie des prestations auxquelles la personne assur\233e a droit en Belgique. Ces frais sont rembours\233s \224 hauteur des co\251ts que l'entreprise d'assurances ou [3 Fedris"° aurait pris en charge si ces soins de santé avaient été dispensés en Belgique, sans que le remboursement excède les coûts réels des soins de santé reçus.]2
Lorsque la victime séjourne en maison de repos et de soins, en maison de soins psychiatriques ou en maison de repos pour personnes âgées, l'intervention pour soins et assistance dans les actes de la vie journalière, visée dans la législation relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, est prise en charge au tarif fixé en exécution de cette législation dans la mesure où ces soins et cette assistance sont nécessaires essentiellement en raison de l'accident.
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(1AR 2014-06-17/13, art. 1, 005; En vigueur : 14-08-2014. Champ d'application temporel: voir art. 2)
(2AR 2015-09-08/05, art. 5, 006; En vigueur : 11-10-2015)
(3AR 2017-11-23/22, art. 185, 007; En vigueur : 01-01-2017)
(4AR 2017-11-23/22, art. 186, 007; En vigueur : 01-01-2017)
Art. 2.Lorsque la victime a le libre choix du pharmacien, les produits pharmaceutiques nécessaires au traitement sont entièrement à la charge de (l'entreprise d'assurances) ou [2 de Fedris]2. Par produits pharmaceutiques, on entend les substances ou compositions [1 visées à l'article 1er, § 1er, 1), a) de la loi du 25 mars 1964 sur les médicaments]1. Le remboursement s'effectue sur présentation d'une prescription médicale. S'il s'agit de préparations magistrales et spécialités pharmaceutiques qui ne donnent pas lieu à remboursement dans le cadre de la législation relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités ou s'il s'agit de médicaments non enregistrés, le médecin traitant doit en motiver la nécessité. <AR 2001-11-10/40, art. 41, 002; En vigueur : 11-12-2001>
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(1AR 2015-09-08/05, art. 6, 006; En vigueur : 11-10-2015)
(2AR 2017-11-23/22, art. 186, 007; En vigueur : 01-01-2017)
Art. 3.Lorsque la victime a le libre choix de l'établissement hospitalier, les frais d'hospitalisation sont supportés par (l'entreprise d'assurances) ou par [2 Fedris]2 à concurrence du prix normal de la journée d'hospitalisation, tel qu'il est fixé en vertu de la [3 loi coordonnée du 10 juillet 2008 sur les hôpitaux et autres établissements de soins]3. <AR 2001-11-10/40, art. 41, 002; En vigueur : 11-12-2001>
["1 Sans pr\233judice du r\232glement (CE) n\176 883/2004 du Parlement europ\233en et du Conseil du 29 avril 2004 'portant sur la coordination des syst\232mes de s\233curit\233 sociale' et des instruments internationaux en mati\232re de s\233curit\233 sociale comprenant les soins de sant\233 n\233cessit\233s par un accident du travail, les frais d'hospitalisation support\233s en dehors du territoire national sont rembours\233s s'ils font partie des prestations auxquelles la personne assur\233e a droit en Belgique. Ces frais sont rembours\233s sur la base du prix de la journ\233e d'entretien vis\233 \224 l'article 1er, \167 2, de l'arr\234t\233 minist\233riel du 5 juin 1990 fixant l'intervention de l'assurance obligatoire dans le prix de la journ\233e d'entretien en cas d'hospitalisation \224 l'\233tranger, le remboursement ne pouvant exc\233der le co\251t r\233el des soins de sant\233 re\231us."°
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(1AR 2015-09-08/05, art. 7, 006; En vigueur : 11-10-2015)
(2AR 2017-11-23/22, art. 185, 007; En vigueur : 01-01-2017)
(3AR 2024-04-24/04, art. 28, 009; En vigueur : 13-05-2024)
Art. 4.A partir de la notification, par l'(entreprise d'assurances) ou par [1 Fedris]1, de la déclaration de guérison ou de la date à laquelle l'incapacité présente le caractère de la permanence, le remboursement des frais visés aux articles 1er, 2 et 3 dépend de l'accord préalable de l'(entreprise d'assurances) ou [2 de Fedris]2 pour les prestations figurant dans l'annexe du présent arrêté. <AR 2001-11-10/40, art. 41, 002; En vigueur : 11-12-2001>
L'accord est donné lorsque ces prestations sont nécessaires en raison de l'accident du travail. L'(entreprise d'assurances) ou [1 Fedris]1 informe clairement la victime de l'exigence de l'accord préalable. <AR 2001-11-10/40, art. 41, 002; En vigueur : 11-12-2001>
La demande de remboursement doit se faire par écrit et contenir suffisamment de données pour permettre l'identification du dossier.
Les réserves ou le refus de l'accord doivent être notifiés au plus tard le trentième jour qui suit la date de réception de la demande sans quoi l'accord sera réputé avoir été donné. Si des réserves ont été formulées en temps utile, le refus de remboursement est notifié à la victime au plus tard le nonantième jour qui suit la date de réception de la demande sans quoi l'accord sera réputé avoir été donné.
Les réserves ou le refus renvoient la victime à l'organisme assureur auquel elle est affiliée ou auprès duquel elle est inscrite conformément à la législation relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités.
L'(entreprise d'assurances) ou [1 Fedris]1 notifie, dans le délai fixé à l'alinéa précédent, le refus de remboursement à l'organisme assureur et au prestataire de soins si la demande provient de celui-ci. <AR 2001-11-10/40, art. 41, 002; En vigueur : 11-12-2001>
L'absence d'accord préalable ne peut pas être opposée :
1°en cas de soins médicaux urgents ou
2°si la victime ignorait et ne pouvait pas raisonnablement savoir qu'elle devait demander l'accord ou qui devait prendre les frais en charge ou
3°s'il est clairement établi que le traitement médical était nécessaire en raison d'un accident du travail.
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(1AR 2017-11-23/22, art. 185, 007; En vigueur : 01-01-2017)
(2AR 2017-11-23/22, art. 186, 007; En vigueur : 01-01-2017)
Art. 4bis.<Inséré par AR 2007-06-05/38, art. 18; En vigueur : 22-06-2007> Si la victime qui n'a pas le libre choix du prestataire de soins ne s'adresse pas au service médical obligatoire, l'intervention de l'entreprise d'assurances est, sans préjudice de l'application de l'article 29, alinéa 2, de la loi du 10 avril 1971 sur les accidents du travail, égale au tarif de remboursement qui vaut pour la législation relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités.
Lorsqu'en raison d'urgente nécessité la victime doit recourir à un prestataire de soins autre que celui du service médical obligatoire, les frais sont à la charge de l'entreprise d'assurances suivant les conditions et suivant le tarif applicables pour la victime qui a le libre choix du prestataire de soins.
Art. 5.Dans les cas visés à l'article premier, les frais de déplacement du médecin sont à la charge de l'(entreprise d'assurances) ou [1 de Fedris]1 selon les modalités et le tarif fixés en exécution de l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités. <AR 2001-11-10/40, art. 41, 002; En vigueur : 11-12-2001>
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(1AR 2017-11-23/22, art. 186, 007; En vigueur : 01-01-2017)
Art. 6.Lorsque la victime ou les ayants droit désignent un médecin en exécution de (l'article 32, alinéa 2), de la loi du 10 avril 1971 sur les accidents du travail, les articles 1er, alinéa premier, et 5 sont applicables. <AR 2007-06-05/38, art. 19, 004; En vigueur : 22-06-2007>
Art. 7.L'arrêté royal du 30 décembre 1971 fixant le tarif des soins médicaux applicable en matière d'accidents du travail est abrogé.
Art. 8.Le présent arrêté entre en vigueur le 1er janvier 2001.
Art. 9.Notre Ministre des Affaires sociales et des Pensions est chargé de l'exécution du présent arrêté.
Annexe.
Art. N1.Les prestations visées à l'art. 4 soumises à l'accord préalable de l'assureur-loi ou [1 de Fedris]1 à partir de la notification de la déclaration de guérison ou de la date à laquelle l'incapacité présente le caractère de la permanence sont :
1. les séances de kinésithérapie;
2. les interventions chirurgicales sous anesthésie loco-régionale ou générale;
3. les séjours en établissement hospitalier d'une durée prévue de plus de 1 jour.
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(1AR 2017-11-23/22, art. 187, 007; En vigueur : 01-01-2017)