Texte 1998022332
Article 1er.§ 1. L'article 29, § 1er, de l'annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, remplacé par l'arrêté royal du 29 janvier 1993 et modifié par les arrêtés royaux des 9 septembre 1993, 28 mars 1995, 25 février 1996 et 29 novembre 1996, est modifié comme suit:
1°au point F. "PROTHESE DES MEMBRES SUPERIEURS", à la suite de la prestation 653811, est inséré l'alinéa suivant:
"La prestation 653811 peut être cumulée avec les prestations 652536 à 652831 incluse.";
2°à la fin, il est ajouté un point J., rédigé comme suit:
"J. PROTHESES MYOELECTRIQUES:
Topographie: conformément au niveau de l'amputation
Equipement de base:
Sur mesure high-tech
1° Desarticulation du poignet:
654010
Systeme digital, electrique, main amovible .................. T 2273,99
654032
Systeme a double canal, electrique, main amovible ........... T 2151,71
2° Prothese de l'avant-bras:
654091
Systeme digital, electrique, main amovible, pro- et
supination passive........................................... T 2328,25
654113
Systeme digital, fut en deux parties ........................ T 2494,89
654135
Systeme a double canal, electrique, main amovible ........... T 2183,20
654150
Systeme a double canal, fut en deux parties ................. T 2347,76
3° Desarticulation du coude et prothese de l'avant-bras:
654216
Systeme digital, electrique, main amovible, pro- et supination
passive ..................................................... T 2891,91
654231
Systeme a double canal, electrique, main amovible ........... T 2766,10
4° Desarticulation de l'epaule et amputation unilaterale de la
ceinture scapulaire:
654290
Systeme digital, electrique, main amovible, pro- et supination
passive ..................................................... T 2798,38
654312
Systeme a double canal, electrique, main amovible............ T 2672,56
5° Desarticulation du coude, prothese de l'avant-bras et
desarticulation de l'epaule:
654371
Commutateur, pro- et supination passive ..................... T 2735,26
654393
Commutateur, pro- et supination active ...................... T 3172,54
654415
Systeme digital, combinaison interrupteur avec myoprothese,
pro- et supination active ................................... T 3262,91
654430
Systeme a double canal, combinaison interrupteur avec
myoprothese, pro- et supination active ...................... T 3115,76
6° Protheses pour beneficiaires avant leur 18eme anniversaire:
654511
Prothese compacte pour enfant, jusqu'au 8eme anniversaire ... T 3111,41
654533
Prothese pour enfant, a partir du 8eme anniversaire ......... T 2122,67
654555
Remplacement de la partie prothetique et reassemblage de la
partie myoelectrique pour les beneficiaires jusqu'au 18eme
anniversaire................................................. T 871,12
Accessoires:
Sur mesure high-tech
655012
Systeme DMC pour desarticulation du poignet pour la prestation
654010 ...................................................... T 285,27
655034
Systeme DMC pour protese du bras et de l'avant-bras, pro- et
supination passive pour les prestations 654091, 654113 et
654216 ...................................................... T 309,02
655056
Systeme DMC pour prothese du bras et de l'avant-bras, pro- et
supination active pour les prestations 654091, 654113 et
654216 ...................................................... T 629,72
655071
Systeme digital pour pro- et supination active pour les
prestations 654091, 654113, 654216 et 654290 ................ T 467,56
655093
Appareil de prehension avec deux electrodes pour les
prestations 654010, 654091, 654113, 654216 et 654533 ........ T 935,16
655115
Appareil de prehension avec un electrode pour les prestations
654032, 654135, 654150, 654231 et 654533 .................... T 960,77
655130
Articulation du coude avec evelateur pour les prestations
654216, 654231, 654290, 654312, 654371, 654393, 654415 et
654533 ...................................................... T 146,28
655152
Articulation myoelectrique du coude, pour amputation bilaterale,
pour les prestations 654216, 654231, 654290, 654312,
654371, 654393, 654415 et 654533 ............................ T 2870,24
655174
Articulation du coude avec verrouillage pour prothese
myoelectrique du bras pour les prestations 654216, 654231,
654290, 654312, 654371, 654393, 654415 et 654533 ............ T 168,30
655196
Articulation de l'epaule pour les prestations 65420, 654312,
654371, 654393, 654415 et 654533 ............................ T 52,16
Sur mesure
655270
Bandage de suspension avec cable Bowden pour prothese de
l'avant-bras et prothese pour desarticulation du poignent pour
les prestations 654010, 654032, 654091, 654113, 654135
et 654150 ................................................... T 115,52
655292
Bandage de suspension avec cable Bowden pour prothese du
bras (3 fonctions) pour les prestations 654216, 654231, 654290,
654312, 654371, 654393, 654415 et 654430 .................... T 133,27
655314
Bandage de suspension en forme de huit pour prothese du
bras (bandage, elastique, sans fonction) pour les prestations
654216, 654231, 654290, 654312, 654371, 654393, 654415 et
654430 ...................................................... T 104,67
Prefab
655395
Gant en matiere synthetique, type standard, 2 par an, quel
que soit l'age .............................................. T 89,26
La prestation 655395 peut être cumulee avec les prestations
654010 a 654533 incluse.
Entretien et verification, y compris l'utilisation du myotrainer:
Sur mesure
655513
Entretien et verification de la prothese myoelectrique, par
periode de six mois, pour les prestations 654010, 654032,
654091, 654113, 654135, 654150, 654511 et 654533 ............ T 74,67
655535
Entretien et verification de la prothese myoelectrique, par
periode de six mois, pour les prestations 654216, 654231,
654290, 654312, 654371, 654393, 654415 et 654430 ............ T 99,56
L'entretien et la verification doivent avoir lieu chaque fois dans le
courant du 6eme ou du 7eme mois. Les periodes de 6 mois sont calculees a
partir de la date de fourniture de la prothese complete.
Reparation:
Sur mesure high-tech
655616
Reparation d'une prothese myoelectrique, par an, par T 20,
avec un maximum comme prevue au # 12, H ..................... T 4Les prothèses myoélectriques ne peuvent pas être cumulées avec F. Prothèses des membres supérieurs s'il s'agit du même membre.
Le Conseil technique peut éventuellement, dans des cas exceptionnels, autoriser le cumul sur la base d'une justification médicale établie par le médecin traitant et d'un rapport motivé rédigé par le dispensateur de soins agréé.";
§ 2. A l'article 29, § 2, de l'annexe au même arrêté, remplacé par l'arrêté royal du 29 janvier 1993 et modifié par les arrêtés royaux des 9 septembre 1993, 28 mars 1995, 25 février 1996 et 29 novembre 1996 après la phrase "dont il est question au § 8", est ajoutée la phrase suivante:
", des prothèses myoélectriques qui peuvent être prescrites seulement par les médecins dont il est question au § 12";
§ 3. A l'article 29, § 3, premier alinéa de l'annexe au même arrêté, remplacé par l'arrêté royal du 29 janvier 1993 et modifié par les arrêtés royaux des 9 septembre 1993, 28 mars 1995, 25 février 1996 et 29 novembre 1996:
1°la phrase "Par appareils manufacturés immédiate fitting et appareils préfabriqués, il faut entendre:" est remplacée par la phrase suivante: "Par appareils manufacturés, immédiate fitting, appareils préfabriqués et sur mesure high-tech, il faut entendre:";
2°après le point c), est inséré le point suivant:
"d) sur mesure high-tech: les appareils réalisés individuellement suivant les mesures du patient et qui sont fabriqués à partir de pièces détachées et de modules de qualité high-tech.".
§ 4. Le § 12 de l'article 29 de l'annexe au même arrêté, remplacé par l'arrêté royal du 29 janvier 1993 et modifié par les arrêtés royaux des 9 septembre 1993, 28 mars 1995, 25 février 1996 et 29 novembre 1996, est remplacé par le paragraphe suivant:
"§ 12. A. 1° Les prestations visées au § 1er, J. (prothèses myoélectriques), ne sont remboursées que lorsqu'elles ont été prescrites, tant pour la première fourniture que pour le renouvellement, par un médecin spécialiste en orthopédie, en médecine physique et rééducation fonctionnelle, en rhumatologie, en neurologie, en pédiatrie, en chirurgie générale, en neurochirurgie et en chirurgie plastique.
2°La prescription médicale établie sur le document réglementaire comme visé au point B, 1°, par un médecin spécialiste visé au point A. 1°, doit entre autres comporter une description des lésions anatomiques et des troubles fonctionnels, et leur date d'apparition.
3°Aucune prescription médicale n'est exigée pour la réparation, l'entretien et la vérification et pour la prestation 655395.
B. Procédure de demande:
1°La demande d'intervention de l'assurance est introduite au moyen du document réglementaire dont le modèle est établi par le Comité de l'assurance soins de santé, sur proposition de la Commission de convention orthopédistes-organismes assureurs.
2°Ce document réglementaire comporte une partie concernant l'état physique, psycho-intellectuel et professionnel, l'occupation des loisirs et l'intégration sociale.
3°Le document réglementaire comprend également:
- une motivation technique,
- un rapport détaillé des tests relatifs au système prescrit et à la maniabilité de la prothèse,
- un devis circonstancié du matériel demandé (numéros de prestation des pièces détachées et des accessoires, une brève description, les valeurs T et le prix demandé).
4°Le document réglementaire et les éléments visés au point B, 3°, doivent être soumis pour accord au médecin-conseil avant la fourniture de l'appareil.
5°Le fournisseur agréé est avisé qu'en cas d'intervention pour l'appareil et/ou aussi pour tous les accessoires, ceux-ci sont à charge du patient si la fourniture a lieu avant que ne soit connue la décision du médecinconseil.
6°Le fournisseur agréé livre lui-même la fourniture au bénéficiaire et signe les documents ad hoc.
C. Délais de renouvellement:
1°une nouvelle intervention ne peut être accordée que pour les appareils qui sont devenus inutilisables, qui ne peuvent plus être réparés ou modifiés.
Le délai de renouvellement pour les prestations 654010 à 655314 incluse ne peut:
- pour les bénéficiaires dont le précédent appareil a été délivré avant leur 8ème anniversaire, être inférieur à:
- 8 mois pour la prothèse et les bandages de suspension,
- 2 ans pour la prothèse myoélectrique complète;
- pour les bénéficiaires dont le précédent appareil a été délivré à partir du 8ème anniversaire et avant leur 18ème anniversaire, être inférieur à:
- 1 an pour la prothèse et les bandages de suspension,
- 3 ans pour la prothèse myoélectrique complète;
- pour les bénéficiaires dont le précédent appareil a été délivré à partir de leur 18ème anniversaire, être inférieur à:
- 4 ans pour la prothèse et les bandages de suspension,
- 4 ans pour la prothèse myoélectrique complète.
2°Le remplacement de la prothèse, y compris le réassemblage, exclut le remboursement d'une nouvelle prothèse complète pour:
- les bénéficiaires avant leur 8ème anniversaire pendant 4 mois;
- les bénéficiaires à partir de leur 8ème anniversaire et avant leur 18ème anniversaire pendant 6 mois.
D. Conditions générales:
L'état du patient ne peut pas constituer une contre-indication pour la prothèse myoélectrique. Compte tenu des éléments médicaux (physiques, psycho-intellectuels et mentaux) et sociaux, il faut prévoir une utilisation effective et durable de la prothèse prescrite.
E. Critères minimums de fabrication:
Les prothèses doivent satisfaire aux normes de bon fonctionnement.
Par "Dynamic Mode Control" (ci-après: "D.M.C."), il faut entendre:
le contrôle proportionnel de la main. La vitesse et la force de préhension sont déterminées par l'intensité du signal musculaire; de ce fait, le signal est de nature physiologique et la prise délicate de petits objets fragiles se fait sans problème.
Pour le contrôle proportionnel de la main, deux systèmes indépendants de mesure et de réglage commandent le mouvement et la force de préhension.
Un commutateur de force de préhension intégré dans le système peut distinguer si la force de préhension doit être réglée proportionnellement.
Lorsque le patient saisit un objet et qu'une certaine résistance est dépassée lors de la fermeture de la main, le mode de force de préhension est commuté et la force de préhension obtenue est proportionnelle à la tension musculaire.
Le système D.M.C. dispose d'une force de préhension d'au moins 75 N (Newton).
En cas de discussion concernant un grave dysfonctionnement, le Conseil technique des bandages, orthèses et prothèses apportera une réponse définitive.
F. 1) La garantie vaut à l'exclusion de la garantie du produit offerte par le producteur de la partie myoélectrique. Le fournisseur sert d'intermédiaire lorsque des problèmes se présentent au sujet de la garantie du produit.
2)Les prestations fournies, en ce qui concerne l'assemblage et l'adaptation anatomique fonctionnelle (sur mesure) fonctionnant bien, sont garanties pendant 6 mois après la fourniture ou après chaque entretien.
3)Afin de détecter à temps et de prévenir les défauts et l'usure, il est imposé un système avec révision tous les six mois (prestations 655513 et 655535).
4)L'entretien et la vérification doivent être effectués chaque fois dans le courant du 6ème ou du 7ème mois. Les périodes de 6 mois sont comptées à partir de la date de fourniture de la prothèse complète.
G. Entretien et vérification:
Par myotrainer, il faut entendre:
Appareil permettant de mesurer l'activité myoélectrique épidermique à l'aide de 2 électrodes. Les données obtenues permettent d'élaborer des soins optimaux.
L'appareil est utilisé pour:
- la mesure des activités musculaires;
- l'essai, la mise en marche et le réglage des prothèses myoélectriques et la recherche des défauts;
- la rédaction d'un programme d'entraînement.
Les données techniques sont conservées dans le dossier du patient.
H. Réparations:
Les frais portés en compte doivent être proportionnels aux travaux réellement effectués et ne peuvent pas dépasser les maxima mentionnés ciaprès:
- pour les prestations 654010, 654032, 654091, 654113, 654135, 654150, 654511, 654533 et les accessoires éventuels:
1)à partir de la 2ème année, avec un maximum de T 150;
2)à partir de la 3ème année, avec un maximum de T 200;
3)à partir de la 4ème année, avec un maximum de T 250.
- pour les prestations 654216, 654231, 654290, 654312, 654371, 654393, 654415, 654430 et les accessoires éventuels:
1)à partir de la 2ème année, avec un maximum de T 200;
2)à partir de la 3ème année, avec un maximum de T 250;
3)à partir de la 4ème année, avec un maximum de T 300.
I. Dossier technique et paramédical:
Le "dossier technique et paramédical du patient portant une prothèse myoélectrique", dont le modèle est fixé par le Comité de l'assurance soins de santé, sur proposition de la Commission de convention orthopédistes organismes assureurs, constitue une collection fonctionnelle et sélective de données paramédicales, administratives et techniques pertinentes d'un patient déterminé équipé d'une prothèse myoélectrique, dans le but d'optimiser les soins et le suivi.
Il est conservé par le dispensateur de soins jusqu'à 6 ans après le dernier contact.
Les éléments suivants doivent au moins être présents:
- données administratives du patient,
- paramètres physiques utilisés pour la construction de la prothèse,
- type de prothèse,
- pièces myoélectriques utilisées,
- suivi de la vérification et de l'entretien semestriels,
- description des réparations effectuées.
J. Carnet d'entretien et de garantie:
Lors de la livraison de la prothèse myoélectrique, un carnet d'entretien et de garantie est remis au patient, dont le modèle est fixé par le Comité de l'assurance soins de santé, sur proposition de la Commission de convention orthopédistes - organismes assureurs.
Par "carnet d'entretien et de garantie" il y a lieu d'entendre:
un document qui comporte au moins les données suivantes:
- données administratives relatives au patient,
- type de prothèse,
- suivi de la vérification et de l'entretien semestriels,
- description des réparations effectuées,
- modalités de garantie,
- prescriptions d'entretien et de soins à l'attention du patient.
K. Mesures transitoires:
Les prestations accordées en tant que prestation de rééducation fonctionnelle ou professionnelle avant le 1er août 1998 sont censées avoir été accordées en application de la nomenclature en vigueur à partir de cette même date lorsqu'il s'agit de la fixation des règles de cumul et des délais de renouvellement pour ces prestations.
Les frais d'entretien et de vérification et/ou de réparation éventuels des prothèses myoélectriques livrées avant le 1er août 1998 peuvent être remboursés sur la base d'un rapport motivé et d'un devis et après avoir obtenu l'accord du Collège des médecins-directeurs.
Art. 2.Le présent arrêté entre en vigueur le 1er août 198.
Art. 3.Notre Ministre des Affaires sociales est chargé de l'exécution du présent arrêté.
Donné à Bruxelles, le 10 juin 1998.
ALBERT
Par le Roi:
La Ministre des Affaires sociales,
Mme M. DE GALAN