10 JANVIER 1991. - Arrêté royal établissant la nomenclature des prestations de rééducation visée à l'article [23, § 2, alinéa 2, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994,] portant fixation des honoraires et prix de ces prestations et portant fixation du montant de l'intervention de l'assurance dans ces honoraires et prix. <AR 1996-05-10/30, art. 1, 002; En vigueur : 01-08-1996> (NOTE 1 : les mots " Caisse des soins de santé de la Société nationale des Chemins de fer belges " sont remplacés par les mots " Caisse des soins de santé de la S.N.C.B. Holding " ; voir AR 2004-10-18/32, art. 38 ; En vigueur : 01-01-2005) (NOTE : confirmé avec effet à la date de son entrée en vigueur par L 2022-05-18/08, art. 191) (NOTE : Consultation des versions antérieures à partir du 20-06-1996 et mise à jour au 03-05-2024)

Article 1er.<AR 1996-05-10/30, art. 2, 002; En vigueur : 01-08-1996> La nomenclature des prestations de rééducation fonctionnelle visée à l'article 23, § 2, alinéa 2, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, comporte les prestations figurant aux chapitres I, II [1 IV, V [2 , VI et VII]2]1 de l'annexe au présent arrêté ainsi que les appareils figurant au chapitre III de l'annexe susvisée.

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(1AR 2010-10-22/12, art. 1, 013; En vigueur : 01-06-2009)

(2AR 2010-11-19/09, art. 1, 014; En vigueur : 25-12-2010)

Art. 2.Chaque prestation et chaque appareil est désigné par un numéro de code dans l'annexe au présent arrêté.

Art. 3.Le libellé de chaque prestation figurant aux chapitres I [1 II [2 , V et VII]2]1 de l'annexe est suivi par un multiplicateur (R) et par un coefficient qui indique la valeur relative de chaque prestation. Le montant des honoraires pour chaque prestation est formé du produit du multiplicateur et de son coefficient. Ce montant est le montant maximum qui peut être porté en compte au bénéficiaire par le dispensateur. <AR 2002-04-15/34, art. 1, 007; En vigueur : 01-06-2002>

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(1AR 2010-10-22/12, art. 2, 013; En vigueur : 01-06-2009)

(2AR 2010-11-19/09, art. 2, 014; En vigueur : 25-12-2010)

Art. 4.[1 La valeur du multiplicateur R visé au présent arrêté est fixée par le Comité de l'assurance soins de santé de l'Institut National d'Assurance Maladie-Invalidité. Sauf dans le cas où le Comité de l'assurance adapte la valeur qu'il a fixé antérieurement, la valeur du multiplicateur R est indexée conformément à l'arrêté royal du 8 décembre 1997 fixant les modalités d'application pour l'indexation des prestations dans le régime de l'assurance obligatoire soins de santé.]1

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(1AR 2010-10-22/12, art. 3, 013; En vigueur : 01-06-2009)

Art. 4bis.<inséré par AR 1996-05-10/30, art. 4, 002; En vigueur : 01-08-1996> § 1er. Le libellé de chaque prestation figurant au chapitre IV de l'annexe est suivi par le montant des honoraires pour chaque prestation. Ce montant est le montant maximum qui peut être porté en compte au bénéficiaire par le médecin agréé à la fois comme médecin spécialiste en rééducation cardiologique et comme médecin spécialiste, soit en cardiologie, soit en médecine interne, soit en pédiatrie, soit en médecine physique, à la demande et sous la surveillance duquel le programme est exécuté. Dans le cas où ce médecin est spécialiste en médecine physique, l'équipe doit comporter en outre un médecin spécialiste en cardiologie, en médecine interne ou en pédiatrie.

§ 2. [1 A partir de la date d'entrée en vigueur du présent arrêté royal, le montant des honoraires pour les prestations mentionnées au § 1er est indexé conformément à l'arrêté royal du 8 décembre 1997 fixant les modalités d'application pour l'indexation des prestations dans le régime de l'assurance obligatoire soins de santé.

Toutefois, lors de la première application de cette disposition, il sera tenu compte de l'évolution entre d'une part, l'indice-pivot auquel les honoraires visés sont liés depuis leur dernière adaptation avant l'entrée en vigueur du présent arrêté royal et d'autre part, la valeur de l'indice-santé telle que visée dans les articles 1er et 2 de l'arrêté royal précité du 8 décembre 1997.]1

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(1AR 2010-10-22/12, art. 4, 013; En vigueur : 01-06-2009)

Art. 5.[1 Le montant de l'intervention de l'assurance pour les prestations figurant aux chapitres I.A, II et VII de l'annexe s'élève à 75 p.c. des honoraires visés à l'article 3 du présent arrêté. En ce qui concerne les bénéficiaires de l'intervention majorée de l'assurance visée à l'article 37, §§ 1er et 19, de la loi coordonnée susvisée, le montant de l'intervention de l'assurance s'élève toutefois à 90 p.c. des honoraires précités.

Le montant de l'intervention de l'assurance pour les prestations figurant aux chapitres I. A bis, I.A ter et I.B, de l'annexe s'élève à 100 p.c. des honoraires visés à l'article 3 du présent arrêté.]1

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(1AR 2024-03-29/40, art. 1, 026; En vigueur : 01-01-2024)

Art. 5bis.[1 Le montant de l'intervention de l'assurance pour les prestations figurant au Chapitre IV de l'annexe s'élève à 90 p.c. des honoraires visés à l'article 4bis, § 1er, du présent arrêté.

["2 En ce qui concerne les b\233n\233ficiaires de l'intervention major\233e de l'assurance vis\233e \224 l'article 37, \167\167 1er et 19, de la loi coordonn\233e susvis\233e, le montant de l'intervention de l'assurance s'\233l\232ve toutefois \224 95 p.c. des honoraires pr\233cit\233s."° ]1

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(1AR 2010-11-17/02, art. 1, 012; En vigueur : 01-01-2011)

(2AR 2024-03-29/40, art. 2, 026; En vigueur : 01-01-2024)

Art. 6.Les personnes qui effectuent des prestations doivent tenir un registre de prestations suivant les règles approuvées par le (Comité de l'assurance soins de santé). <AR 1996-05-10/30, art. 7, 002; En vigueur : 01-08-1996>

Art. 7.Le montant de l'intervention de l'assurance pour les appareils visés au chapitre III de l'annexe au présent arrêté s'élève à 100 p.c. du prix :

- mentionné aux rubriques 1 et 5 du chapitre III de l'annexe au présent arrêté, pour les appareils qui y sont décrits;

- fixé par le Collège des médecins-directeurs pour les appareils visés aux rubriques 2 et 4 du chapitre III de l'annexe susvisée;

- fixé par le médecin-conseil pour l'appareil visé à la rubrique 3 du chapitre III de l'annexe susvisée.

Art. 7bis.[1 Le montant de l'intervention de l'assurance pour les prestations figurant aux chapitres V et VI s'élève à 100 p.c. du prix correspondant aux prestations visées.]1

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(1Inséré par AR 2010-10-22/12, art. 5, 013; En vigueur : 01-06-2009)

Art. 7ter.[1 Le montant de l'intervention de l'assurance pour les prestations figurant au Chapitre VI de l'annexe s'élève à :

a)[3 ...]3

b)[3 ...]3

c)[2 ...]2

d)[3 ...]3]1

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(1Inséré par AR 2010-10-22/12, art. 6, 013; En vigueur : 01-06-2009)

(2AR 2011-10-17/12, art. 7, 015; En vigueur : 01-12-2011)

(3AR 2013-02-11/40, art. 4, 016; En vigueur : 01-04-2013)

Art. 8.L'annexe à l'arrêté royal du 25 février 1980 modifiant l'arrêté royal du 4 novembre 1963 portant exécution de la loi du 9 août 1963 instituant et organisant un régime d'assurance obligatoire contre la maladie et l'invalidité, modifié par les arrêtés royaux des 24 juillet 1980, 2 août 1985, 3 mars 1986, 2 juillet 1986, 8 novembre 1987, 27 avril 1988 et 17 novembre 1989, est abrogée.

Art. 9.Le présent arrêté entre en vigueur le 1er janvier 1991.

Art. 10.Notre Ministre des Affaires sociales est chargé de l'exécution du présent arrêté.

Annexe.

Art. N1.<Pour des raisons techniques, cette annexe a été subdivisée en articles fictifs : 1N1 - 4N1>

Art. N1.Chapitre I. - Prestations de diététique et de podologie. <Rétabli par AR 2003-03-10/30, art. 1, 009; En vigueur : 01-03-2003>

A. [23 Prestations de diététique pour les patients souffrant d'une insuffisance rénale chronique (avec contrat trajet de soins)

794010

Evaluation et/ou intervention diététique individuelle (telle que visée à l'arrêté royal du 19 février 1997 relatif au titre professionnel et aux conditions de qualification requises pour l'exercice de la profession de diététicien et portant fixation de la liste des prestations techniques et de la liste des actes dont le diététicien peut être chargé par un médecin), destinée au bénéficiaire ayant conclu un contrat trajet de soins insuffisance rénale chronique (c'est-à-dire un contrat de collaboration signé dans le cadre des trajets de soins tel que visé dans l'article 5, § 1er, de l'arrêté royal du 21 janvier 2009 portant exécution de l'article 36 de la loi relative à l'assurance soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, concernant les trajets de soins), d'une durée minimum de 30 minutes ................................. . . . . . .. R 17.5

1. Une intervention de l'assurance dans la prestation 794010 peut être accordée pour tout bénéficiaire visé à l'article 3, 2°, de l'arrêté royal du 21 janvier 2009 ayant conclu un contrat trajet de soins à condition que :

- la prestation soit prescrite par le médecin généraliste qui a signé le contrat trajet de soins avec le bénéficiaire et qui définit les buts précis des prestations diététiques prescrites; la prescription mentionne qu'il s'agit d'une prescription dans le cadre des trajets de soins. Le cas échéant, la prestation peut également être prescrite par un autre médecin généraliste qui a accès au dossier médical global du bénéficiaire;

- le diététicien tienne à jour, pour le patient, un dossier de nutrition contenant des informations sur ses habitudes alimentaires actuelles, les adaptations proposées, les buts thérapeutiques convenus et les résultats;

- le diététicien adresse chaque année un rapport écrit au médecin généraliste.

2. L'intervention de l'assurance susmentionnée dans les prestations diététiques est limitée à deux prestations par année calendrier pour l'ensemble de la prestation 794010, sauf pour les patients ayant conclu un contrat trajet de soins, souffrant d'une insuffisance rénale chronique, qui se trouvent dans le stade 4 (3 prestations par année calendrier) ou qui se trouvent dans le stade 5 (4 prestations par année calendrier). Le médecin prescripteur conserve dans le dossier médical global du bénéficiaire les éléments qui démontrent qu'il a été satisfait aux conditions en matière de nombre de prestations remboursables prescrites.

Deux prestations de diététique peuvent avoir lieu le même jour; dans ce cas, la durée minimum s'élève à 60 minutes.

Aucune intervention n'est due :

- pour des prestations accomplies pendant une hospitalisation;

- si le bénéficiaire jouit déjà de prestations comprenant la diététique dans un autre cadre réglementaire ou conventionnel.

3. Au moyen d'une attestation de soins, le diététicien déclare que la prestation attestée a été prescrite par un médecin généraliste et satisfait aux conditions qui précèdent concernant le groupe cible de la prestation, la durée de la prestation, la tenue à jour d'un dossier de nutrition et les rapports écrits annuels au médecin prescripteur.

4. En outre, ces prestations diététiques entrent en ligne de compte pour une intervention de l'assurance obligatoire soins de santé uniquement si elles sont dispensées par un diététicien agréé qui dispose d'un visa du S.P.F. Santé publique et qui est également enregistré en tant que diététicien à l'INAMI. Pour être enregistrés à l'INAMI, les diététiciens doivent s'engager :

1°sous peine de remboursement, à se conformer aux conditions mentionnées dans ce chapitre pour attester les prestations diététiques ;

2°et à se conformer aux honoraires prévus pour ces prestations.]23

["13 A bis. [22 Prestations de di\233t\233tique pour les enfants souffrant de surpoids ou d'ob\233sit\233 794916 Indication di\233t\233tique individuelle pour un enfant souffrant de surpoids ou d'ob\233sit\233, d'une dur\233e minimale de 60 minutes . . . . . R 40.74 794931 Evaluation et/ou intervention di\233t\233tique individuelle pour un enfant souffrant de surpoids ou d'ob\233sit\233, d'une dur\233e minimale de 30 minutes . . . . . R 20.37 1. Les enfants souffrant de surpoids ou d'ob\233sit\233 sont des enfants dont l'IMC est sup\233rieur ou \233gal \224 la valeur seuil pour leur \226ge et leur sexe figurant dans le tableau ci-dessous :Drempelwaarde (uitgedrukt in BMI*) Valeur seuil (exprim\233e en IMC*) Leeftijd kind Jongens Meisjes Age de l'enfant Gar\231ons Filles 2 jaar 18,36 18,09 2 ans 18,36 18,09 3 jaar 17,85 17,64 3 ans 17,85 17,64 4 jaar 17,52 17,35 4 ans 17,52 17,35 5 jaar 17,39 17,23 5 ans 17,39 17,23 6 jaar 17,52 17,33 6 ans 17,52 17,33 7 jaar 17,88 17,69 7 ans 17,88 17,69 8 jaar 18,41 18,28 8 ans 18,41 18,28 9 jaar 19,07 18,99 9 ans 19,07 18,99 10 jaar 19,80 19,78 10 ans 19,80 19,78 11 jaar 20,51 20,66 11 ans 20,51 20,66 12 jaar 21,20 21,59 12 ans 21,20 21,59 13 jaar 21,89 22,49 13 ans 21,89 22,49 14 jaar 22,60 23,27 14 ans 22,60 23,27 15 jaar 23,28 23,89 15 ans 23,28 23,89 16 jaar 23,89 24,34 16 ans 23,89 24,34 17 jaar 24,46 24,70 17 ans 24,46 24,70Source : Extended International (IOTF) Body Mass Index Cut-Offs for Thinness, Overweight and Obesity in Children * La valeur de l'indice de masse corporelle (IMC en abr\233g\233) est \233gale au poids (en kg) divis\233 par le carr\233 de la taille (en m\232tre). 2. Une intervention de l'assurance dans la prestation 794916 peut \234tre accord\233e pour tout b\233n\233ficiaire qui r\233pond \224 chacune des conditions suivantes : a. le b\233n\233ficiaire est \226g\233 de 2 \224 17 ans inclus \224 la date de la prestation ; b. un accompagnement di\233t\233tique est prescrit par un m\233decin. La prescription comprend la courbe de croissance compl\233t\233e avec l'\233volution du poids et de la taille de l'enfant et des informations sur la consommation de m\233dicaments, les comorbidit\233s, les facteurs de risque (y compris ceux de nature socio-psychologique) et les interventions ant\233rieures, dans la mesure o\249 ces informations sont li\233es au surpoids. D'apr\232s les donn\233es de la prescription, le b\233n\233ficiaire est un enfant souffrant de surpoids ou d'ob\233sit\233. c. le di\233t\233ticien qui r\233alise la prestation adresse un rapport \233crit au m\233decin traitant du b\233n\233ficiaire ; d. le di\233t\233ticien qui r\233alise la prestation tient \224 jour un dossier de nutrition pour l'enfant. 3. Une intervention de l'assurance dans la prestation 794931 peut \234tre accord\233e pour tout b\233n\233ficiaire qui r\233pond \224 chacune des conditions suivantes : a. la prestation 794916 a \233t\233 r\233alis\233e pour le b\233n\233ficiaire \224 une date ant\233rieure ; b. le di\233t\233ticien qui a r\233alis\233 la prestation 794916 a constat\233 que le b\233n\233ficiaire est un enfant souffrant de surpoids ou d'ob\233sit\233 \224 la date de la prestation 794916 ; c. le di\233t\233ticien qui r\233alise la prestation adresse un rapport \233crit au m\233decin traitant du b\233n\233ficiaire ; d. le di\233t\233ticien qui r\233alise la prestation tient \224 jour un dossier de nutrition pour l'enfant. 4. Par b\233n\233ficiaire, les prestations 794916 et 794931 peuvent uniquement \234tre dispens\233es dans le cadre d'un trajet d'accompagnement pour le traitement du surpoids ou de l'ob\233sit\233 qui r\233pond \224 chacune des conditions suivantes : a. le trajet commence par la prestation 794916, qui est remboursable une seule fois par b\233n\233ficiaire ; b. le trajet commence \224 la date \224 laquelle la prestation 794916 a \233t\233 r\233alis\233e et dure 2 ans ; c. au cours de la premi\232re ann\233e du trajet, 5 prestations 794931 au maximum peuvent \234tre r\233alis\233es pour le b\233n\233ficiaire ; d. au cours de la deuxi\232me ann\233e du trajet, qui commence un an apr\232s la date \224 laquelle la prestation 794916 a \233t\233 r\233alis\233e, 4 prestations 794931 au maximum peuvent \234tre r\233alis\233es pour le b\233n\233ficiaire ; e. la prestation 794931 peut \233galement \234tre factur\233e si la consultation a lieu \224 distance (vid\233o consultation) ; f. le di\233t\233ticien qui r\233alise les prestations adresse \224 plusieurs reprises un rapport \233crit au m\233decin traitant du b\233n\233ficiaire : apr\232s la prestation 794916, \224 la fin de la premi\232re ann\233e du trajet et \224 la fin de la deuxi\232me ann\233e du trajet. En cas d'interruption anticip\233e du trajet, le di\233t\233ticien adresse un rapport au m\233decin traitant apr\232s la derni\232re prestation. Dans le dernier rapport au m\233decin traitant, le motif de l'arr\234t du trajet est communiqu\233. Le cas \233ch\233ant, il est indiqu\233 dans ce cadre que le trajet d'accompagnement est arr\234t\233 parce que, selon le di\233t\233ticien, l'enfant n'est pas suffisamment motiv\233 pour l'accompagnement. 5. Le dossier de nutrition tenu \224 jour par le di\233t\233ticien comprend la courbe de croissance compl\233t\233e avec l'\233volution du poids et de la taille de l'enfant ainsi que des informations sur ses habitudes alimentaires actuelles, les adaptations propos\233es, les buts convenus et les r\233sultats de l'accompagnement. Le dossier de nutrition comprend \233galement une copie du rapport au m\233decin traitant du b\233n\233ficiaire. 6. Les parents ou le tuteur de l'enfant peuvent \234tre pr\233sents lors des prestations. En accord avec l'enfant, au maximum une prestation 794931 peut \234tre r\233alis\233e en l'absence de l'enfant, en pr\233sence des parents ou du tuteur de l'enfant uniquement. 7. Par enfant, un trajet d'accompagnement peut \234tre r\233alis\233 1 fois quel que soit le m\233decin qui prescrit ce trajet d'accompagnement et le di\233t\233ticien qui le r\233alise. Le di\233t\233ticien doit informer le patient et ses parents \224 ce sujet avant la premi\232re prestation du trajet. Au maximum une prestation 794916 ou 794931 peut avoir lieu le m\234me jour. 8. Aucune intervention de l'assurance n'est due : a. pour des prestations accomplies pendant une hospitalisation ; b. si le b\233n\233ficiaire jouit d\233j\224 de prestations comprenant la di\233t\233tique dans un autre cadre r\233glementaire ou conventionnel. 9. Au moyen d'une attestation de soins, le di\233t\233ticien d\233clare que la prestation attest\233e a \233t\233 prescrite par un m\233decin et satisfait aux conditions qui pr\233c\232dent concernant le groupe cible de la prestation, la dur\233e de la prestation, le d\233roulement du trajet d'accompagnement, la tenue \224 jour d'un dossier de nutrition et les rapports \233crits annuels au m\233decin traitant du b\233n\233ficiaire. 10. En outre, ces prestations di\233t\233tiques n'entrent en ligne de compte pour une intervention de l'assurance obligatoire soins de sant\233 que si elles sont dispens\233es par un di\233t\233ticien agr\233\233 qui dispose d'un visa du S.P.F. Sant\233 publique et qui est \233galement enregistr\233 en tant que di\233t\233ticien \224 l'INAMI. Pour \234tre enregistr\233s \224 l'INAMI, les di\233t\233ticiens doivent s'engager : a. sous peine de remboursement, \224 se conformer aux conditions mentionn\233es dans ce chapitre pour attester les prestations di\233t\233tiques ; b. et \224 se conformer aux honoraires pr\233vus pour ces prestations."° ]13

["17 A ter. [24 Prestations de di\233t\233tique pour les patients diab\233tiques (avec ou sans contrat trajet de soins) 771794 Evaluation et/ou intervention di\233t\233tique individuelle (telle que vis\233e \224 l'arr\234t\233 royal du 19 f\233vrier 1997 relatif au titre professionnel et aux conditions de qualification requises pour l'exercice de la profession de di\233t\233ticien et portant fixation de la liste des prestations techniques et de la liste des actes dont le di\233t\233ticien peut \234tre charg\233 par un m\233decin), destin\233e au b\233n\233ficiaire ayant conclu un contrat trajet de soins diab\232te de type 2(c'est-\224-dire un contrat de collaboration sign\233 dans le cadre des trajets de soins tel que vis\233 dans l'article 5, \167 1er, de l'arr\234t\233 royal du 21 janvier 2009 portant ex\233cution de l'article 36 de la loi relative \224 l'assurance soins de sant\233 et indemnit\233s, coordonn\233e le 14 juillet 1994, concernant les trajets de soins), d'une dur\233e minimum de 30 minutes . . . . . . . . . . ......................... R 17.5 771816 Evaluation et/ou intervention di\233t\233tique individuelle (telle que vis\233e \224 l'arr\234t\233 royal du 19 f\233vrier 1997 relatif au titre professionnel et aux conditions de qualification requises pour l'exercice de la profession de di\233t\233ticien et portant fixation de la liste des prestations techniques et de la liste des actes dont le di\233t\233ticien peut \234tre charg\233 par un m\233decin), destin\233e au b\233n\233ficiaire diab\233tique qui n'a pas sign\233 un contrat trajet de soins, d'une dur\233e minimum de 30 minutes ........ . . . . . ........ R 17,5 1. Une intervention de l'assurance dans la prestation 771794 peut \234tre accord\233e pour tout b\233n\233ficiaire vis\233 \224 l'article 3, 1\176, de l'arr\234t\233 royal du 21 janvier 2009 ayant conclu un contrat trajet de soins \224 condition que : - la prestation soit prescrite par le m\233decin g\233n\233raliste qui a sign\233 le contrat trajet de soins avec le b\233n\233ficiaire et qui d\233finit les buts pr\233cis des prestations di\233t\233tiques prescrites; la prescription mentionne qu'il s'agit d'une prescription dans le cadre des trajets de soins. Le cas \233ch\233ant, la prestation peut \233galement \234tre prescrite par un autre m\233decin g\233n\233raliste qui a acc\232s au dossier m\233dical global du b\233n\233ficiaire; - le di\233t\233ticien tienne \224 jour, pour le patient, un dossier de nutrition contenant des informations sur ses habitudes alimentaires actuelles, les adaptations propos\233es, les buts th\233rapeutiques convenus et les r\233sultats; - le di\233t\233ticien adresse chaque ann\233e un rapport \233crit au m\233decin g\233n\233raliste. 2. Une intervention de l'assurance dans la prestation 771816 peut \234tre accord\233e \224 tout b\233n\233ficiaire souffrant de diab\232te qui n'a pas sign\233 de contrat trajet de soins, \224 condition que : - pour le b\233n\233ficiaire, les honoraires de la prestation 400374 ou 400396, telle que d\233finie \224 l'article 2, B, de l'annexe \224 l'arr\234t\233 royal du 14 septembre 1984 \233tablissant la nomenclature des prestations de sant\233 en mati\232re d'assurance obligatoire soins de sant\233 et indemnit\233s aient \233t\233 port\233s en compte; - la prestation 771816 soit prescrite par le m\233decin g\233n\233raliste qui g\232re le Dossier M\233dical Global (DMG), tel que d\233fini \224 l'article 2, B, de l'annexe \224 l'arr\234t\233 royal du 14 septembre 1984 \233tablissant la nomenclature des prestations de sant\233 en mati\232re d'assurance obligatoire soins de sant\233 et indemnit\233s, ou par un m\233decin g\233n\233raliste qui fait partie d'un groupement enregistr\233 de m\233decins g\233n\233ralistes dont un membre g\232re le DMG; - la prestation 771816 soit prescrite \224 la date \224 laquelle la prestation 400374 ou 400396 a \233t\233 port\233e en compte ou au plus tard le 31 d\233cembre de l'ann\233e civile qui suit; le m\233decin g\233n\233raliste peut fixer les objectifs des prestations di\233t\233tiques prescrites; - le di\233t\233ticien tienne \224 jour pour le patient, un dossier de nutrition contenant des informations sur ses habitudes alimentaires actuelles, les adaptations propos\233es, les sujets sur lesquels l'\233ducation a \233t\233 donn\233e, les buts th\233rapeutiques convenus et les r\233sultats; - le di\233t\233ticien adresse chaque ann\233e un rapport \233crit au m\233decin prescripteur. 3. L'intervention de l'assurance susmentionn\233e, dans les prestations di\233t\233tiques, est limit\233e \224 deux prestations par ann\233e calendrier pour l'ensemble des prestations 771794 et 771816. Le m\233decin prescripteur conserve dans le dossier m\233dical global du b\233n\233ficiaire les \233l\233ments qui d\233montrent qu'il a \233t\233 satisfait aux conditions en mati\232re de nombre de prestations remboursables prescrites. Deux prestations de di\233t\233tique peuvent avoir lieu le m\234me jour; dans ce cas, la dur\233e minimum s'\233l\232ve \224 60 minutes. Aucune intervention n'est due : - pour des prestations accomplies pendant une hospitalisation; - si le b\233n\233ficiaire jouit d\233j\224 de prestations comprenant la di\233t\233tique dans un autre cadre r\233glementaire ou conventionnel. 4. Au moyen d'une attestation de soins, le di\233t\233ticien d\233clare que la prestation attest\233e a \233t\233 prescrite par un m\233decin g\233n\233raliste et satisfait aux conditions qui pr\233c\232dent concernant le groupe cible de la prestation, la dur\233e de la prestation, la tenue \224 jour d'un dossier de nutrition et les rapports \233crits annuels au m\233decin prescripteur. 5. En outre, ces prestations di\233t\233tiques n'entrent en ligne de compte pour une intervention de l'assurance obligatoire soins de sant\233 que si elles sont dispens\233es par un di\233t\233ticien agr\233\233 qui dispose d'un visa du S.P.F. Sant\233 publique et qui est \233galement enregistr\233 en tant que di\233t\233ticien \224 l'INAMI. Pour \234tre enregistr\233s \224 l'INAMI, les di\233t\233ticiens doivent s'engager : 1\176 sous peine de remboursement, \224 se conformer aux conditions mentionn\233es dans ce chapitre pour attester les prestations di\233t\233tiques ; 2\176 et \224 se conformer aux honoraires pr\233vus pour ces prestations."° ]17

B. [2[14 Prestations de podologie pour les patients diabétiques (avec ou sans contrat trajet de soins)]14

794032 Examen podologique individuel ou traitement podologique (tel que visé dans l'arrêté royal du 15 octobre 2001 relatif au titre professionnel et aux conditions de qualification requises pour l'exercice de la profession de podologue et portant fixation de la liste des prestations techniques et de la liste des actes dont le podologue peut être chargé par un médecin), destiné au patient diabétique de type 2 ayant conclu un contrat trajet de soins (c'est-à-dire un contrat de collaboration dans le cadre des trajets de soins tel que visé dans l'article 5, § 1er de l'arrêté royal du 21 janvier 2009 portant exécution de l'article 36 de la loi relative à l'assurance soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994, concernant les trajets de soins), d'une durée minimum de 45 minutes . . . . . R 26,25

771153 Examen podologique individuel ou traitement podologique (tel que visé dans l'arrêté royal du 15 octobre 2001 relatif au titre professionnel et aux conditions de qualification requises pour l'exercice de la profession de podologue et portant fixation de la liste des prestations techniques et de la liste des actes dont le podologue peut être chargé par un médecin), destiné au bénéficiaire qui n'a pas signé un contrat trajet de soins [6 mais qui est détenteur d'un passeport du diabète]6, d'une durée minimum de 45 minutes . . . . . R 26,25

1. [7 Une intervention de l'assurance dans la prestation 794032 peut être accordée à tout bénéficiaire souffrant de diabète de type 2 qui a conclu un contrat trajet de soins, à condition que :

- la prestation soit prescrite par le médecin généraliste qui a signé le contrat trajet de soins avec le bénéficiaire, par un autre médecin généraliste qui a accès au dossier médical global du bénéficiaire ou par l'endocrino-diabétologue qui a signé également le contrat trajet de soins. Pour les bénéficiaires qui, éventuellement à titre temporaire, sont suivis dans le cadre d'une convention pour patients diabétiques qui a été conclue avec le Comité de l'assurance, la prestation peut aussi être prescrite par un médecin qui est compétent pour prescrire les prestations dans le cadre de cette convention. La prescription mentionne qu'il s'agit d'une prescription dans le cadre des trajets de soins. Si la prestation est prescrite par un endocrino-diabétologue ou un médecin qui est compétent pour prescrire des prestations dans le cadre d'une convention pour patients diabétiques, ce médecin doit en informer le médecin généraliste du patient.

- le bénéficiaire appartienne à un des groupes à risque suivants :

o groupe 1 (perte de sensibilité au niveau du pied, dépistée au moyen d'un monofilament de 10 g)

o groupe 2a (légères déformations orthopédiques comme têtes métatarsiennes proéminentes avec cors minimes et/ou orteils souples en forme de marteau ou de griffe et/ou hallux valgus restreint < 30° )

o groupe 2b (anomalies orthopédiques plus prononcées)

o groupe 3 (troubles vasculaires ou plaies aux pieds ou amputations antérieures ou Charcot)

- [19 la prescription mentionne le groupe à risque auquel le bénéficiaire appartient, ainsi que, le cas échéant, si le bénéficiaire peut prétendre à 4 prestations de podologie sur base annuelle, conformément aux dispositions du point B.3;]19

- le podologue tienne à jour, pour le patient, un dossier dans lequel sont notés les actes et les prestations techniques qui lui sont confiés;

- le podologue fasse un rapport écrit annuel au médecin prescripteur.]7

2. [8 Une intervention de l'assurance dans la prestation 771153 peut être accordée à tout bénéficiaire souffrant de diabète qui n'a pas signé de contrat trajet de soins, à condition que :

- pour le bénéficiaire, les honoraires de [18 la prestation 400374 ou 400396]18, telle que définie à l'article 2, B, de l'annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités aient été portés en compte. Les bénéficiaires qui sont suivis dans le cadre d'une convention pour patients diabétiques qui a été conclue avec le Comité de l'assurance peuvent également prétendre à cette prestation;

- la prestation 771153 soit prescrite par le médecin généraliste qui gère le Dossier Médical Global (DMG), tel que défini à l'article 2, B, de l'annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, ou par un médecin généraliste qui fait partie d'un groupement enregistré de médecins généralistes dont un membre gère le DMG. Pour les bénéficiaires qui sont suivis dans le cadre d'une convention pour patients diabétiques qui a été conclue avec le Comité de l'assurance, la prestation peut aussi être prescrite par un médecin qui est compétent pour prescrire les prestations dans le cadre de cette convention. Si la prestation est prescrite par un endocrino-diabétologue ou par un médecin qui est compétent pour prescrire des prestations dans le cadre d'une convention pour patients diabétiques, ce médecin doit en informer le médecin généraliste du patient;

- la prestation 771153 soit prescrite à la date à laquelle [25 la prestation 400374 ou 400396]25 a été portée en compte ou au plus tard le 31 décembre de l'année civile qui suit. Pour les bénéficiaires qui sont suivis dans le cadre d'une convention pour patients diabétiques qui a été conclue avec le Comité de l'assurance, la prestation doit avoir été prescrite pendant la période de prise en charge dans le cadre de cette convention;

- le bénéficiaire appartienne à un des groupes à risque suivants :

o groupe 1 (perte de sensibilité au niveau du pied, dépistée sur base d'un monofilament 10 g)

o groupe 2a (déformations orthopédiques légères telles que têtes métatarsiennes proéminentes avec cors minimes et/ou orteils souples en forme de marteau ou de griffe et/ou hallux valgus restreint < 30° )

o groupe 2b (anomalies orthopédiques plus prononcées)

o groupe 3 (troubles vasculaires ou plaies aux pieds ou amputation antérieure ou Charcot)

- [20 la prescription mentionne le groupe à risque auquel le bénéficiaire appartient, ainsi que, le cas échéant, si le bénéficiaire peut prétendre à 4 prestations de podologie sur base annuelle, conformément aux dispositions du point B.3;]20

- le podologue tienne à jour, pour le patient, un dossier dans lequel sont notés les actes et les prestations techniques qui lui sont confiés;

- le podologue adresse chaque année un rapport écrit au médecin prescripteur.]8

3. [21 L'intervention de l'assurance susmentionnée dans les prestations de podologie, est limitée à deux prestations par année calendrier pour l'ensemble des prestations 794032 et 771153.

Cependant, pour les 2 catégories de bénéficiaires suivantes, l'intervention de l'assurance dans les prestations de podologie est limitée à quatre prestations par année calendrier pour l'ensemble des prestations 794032 et 771153 :

- les bénéficiaires qui sont suivis - au moment de la prescription des prestations de podologie visées au point B - dans le cadre d'une convention de rééducation fonctionnelle relative aux cliniques curatives du pied diabétique de troisième ligne qui a été conclue avec le Comité de l'assurance, et pour qui un accord de prise en charge dans ce cadre est donc en cours;

- les bénéficiaires qui ont été suivis dans le passé dans le cadre d'une convention de rééducation fonctionnelle relative aux cliniques curatives du pied diabétique de troisième ligne qui a été conclue avec le Comité de l'assurance. Pour ces bénéficiaires, une prise en charge accordée par le médecin-conseil dans le cadre de la convention susmentionnée doit être arrivée à échéance au cours des 5 années calendrier qui précèdent la date de la prescription des prestations de podologie visées au point B. Dans ce contexte, si au moins un jour de la période accordée par le médecin-conseil dans le cadre de la convention susmentionnée tombe pendant les 5 années calendrier qui précèdent la date de la prescription des prestations de podologie, alors il peut être considéré que le bénéficiaire a été pris en charge dans le passé dans le cadre d'une clinique curative du pied diabétique de troisième ligne.

Ces prestations ne peuvent avoir lieu le même jour.

Aucune intervention n'est due pour des prestations accomplies pendant une hospitalisation.]21

4. [9 Au moyen d'une attestation de soins, le podologue déclare que la prestation attestée a été prescrite par un médecin et satisfait aux conditions qui précèdent concernant le groupe cible de la prestation, la durée de la prestation, la tenue à jour d'un dossier et les rapports écrits annuels au médecin prescripteur.]9

5. [15 En outre, ces prestations de podologie prévues dans le présent arrêté royal n'entrent en ligne de compte pour une intervention de l'assurance obligatoire soins de santé que si elles sont dispensées par un podologue agréé qui dispose d'un visa du S.P.F. Santé publique et qui est également enregistré en tant que podologue à l'INAMI. Pour être enregistrés à l'INAMI, les podologues doivent s'engager :

1°sous peine de remboursement, à se conformer aux conditions susmentionnées pour attester les prestations podologiques ;

2°et à se conformer aux honoraires prévus pour ces prestations.]15

Le Service des soins de santé dresse la liste des podologues ainsi agréés et leur attribue un numéro d'agrément.]2

C. [10 ...]10

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(1AR 2010-10-22/12, art. 7, 013; En vigueur : 01-06-2009)

(2AR 2010-10-22/12, art. 8, 013; En vigueur : 01-06-2009)

(3AR 2017-04-09/06, art. 1, 018; En vigueur : 01-02-2016)

(4AR 2017-04-09/06, art. 2, 018; En vigueur : 01-02-2016)

(5AR 2017-04-09/06, art. 3, 018; En vigueur : 01-02-2016)

(6AR 2017-04-09/06, art. 4, 018; En vigueur : 01-02-2016)

(7AR 2017-04-09/06, art. 5, 018; En vigueur : 01-02-2016)

(8AR 2017-04-09/06, art. 6, 018; En vigueur : 01-02-2016)

(9AR 2017-04-09/06, art. 7, 018; En vigueur : 01-02-2016)

(10AR 2017-04-09/06, art. 8, 018; En vigueur : 01-02-2016)

(11AR 2020-01-26/01, art. 1, 020; En vigueur : 01-04-2020)

(12AR 2020-01-26/01, art. 2, 020; En vigueur : 01-04-2020)

(13AR 2020-01-26/01, art. 3, 020; En vigueur : 01-04-2020)

(14AR 2020-01-26/01, art. 4, 020; En vigueur : 01-04-2020)

(15AR 2020-01-26/01, art. 5, 020; En vigueur : 01-04-2020)

(16AR 2023-12-17/10, art. 2, 023; En vigueur : 01-01-2024)

(17AR 2023-12-17/10, art. 3, 023; En vigueur : 01-01-2024)

(18AR 2023-12-17/10, art. 4, 023; En vigueur : 01-01-2024)

(19AR 2024-03-17/11, art. 1, 024; En vigueur : 01-05-2024)

(20AR 2024-03-17/11, art. 2, 024; En vigueur : 01-05-2024)

(21AR 2024-03-17/11, art. 3, 024; En vigueur : 01-05-2024)

(22AR 2024-03-29/35, art. 2, 025; En vigueur : 01-12-2023)

(23AR 2024-03-29/40, art. 3, 026; En vigueur : 01-01-2024)

(24AR 2024-03-29/40, art. 4, 026; En vigueur : 01-01-2024)

(25AR 2024-03-29/40, art. 5, 026; En vigueur : 01-01-2024)

Art. N2.Chapitre II. - Prestations d'orthoptie.

771536 771540

(771551-771562

) <AR 2004-04-25/73, art. 1, 010; En vigueur : 01-07-2004>

(A. Les séances 771536-771540 et 771551-771562 sont consacrées à des traitements orthoptiques, avec rapport technique intermédiaire écrit adressé au médecin prescripteur prévu en B 1° ou 2° ci-dessous et décrivant l'évolution du bénéficiaire sous le traitement prescrit. Ces séances peuvent consister en :

- des exercices d'orthoptie;

- un traitement de l'amblyopie;

- une stimulation visuelle de bénéficiaires malvoyants;

- une stimulation visuelle de bénéficiaires présentant des troubles neurophysiologiques;

- une adaptation de verres prismatiques;

- une adaptation et un apprentissage de la manipulation des aides "low-vision"

B. 1. La séance 771536-771540 doit être prescrite par un médecin spécialiste en ophtalmologie.

2. La séance 771551-771562 doit être prescrite par un médecin spécialiste en ophtalmologie titulaire d'une agréation complémentaire au titre de médecin spécialiste en réadaptation fonctionnelle. Elle est réservée aux bénéficiaires qui présentent une déficience visuelle caractérisée soit par une acuité visuelle corrigée inférieure ou égale à 3/10 au meilleur oeil, soit par une ou plusieurs atteintes du champ visuel qui couvrent plus de 50 % de la zone centrale de 30°, ou qui réduisent de manière concentrique le champ visuel à moins de 20°, soit par une hémianopsie altitudinale complète, une ophtalmoplégie, une apraxie oculomotrice, ou une oscillopsie (c'est-à-dire une instabilité subjective du champ visuel), soit par un dysfonctionnement visuel grave (tel que l'agnosie visuelle, l'héminégligence, l'absence de discrimination figure-fond...) résultant d'une pathologie cérébrale objectivée.

3. Dans tous les cas, le médecin prescripteur doit préciser

- la nature des troubles et de la déficience visuelle justifiant la prescription de séances d'orthoptie,

- les objectifs que ce médecin poursuit en prescrivant ces séances,

- le type de séances demandées ainsi que leur nombre et leur fréquence.

C. 1. La demande d'intervention doit être introduite sans délai à la requête du bénéficiaire, auprès du médecin-conseil de sa mutualité, de son office régional ou de la Caisse des soins de santé de la Société nationale des chemins de Fer. L'intervention est refusée pour les séances réalisées plus de 30 jours avant la date de réception par le médecin-conseil.

2. La demande doit permettre l'identification de l'orthoptiste qui réalisera les séances.

D. 1. Tout accord d'intervention de l'assurance peut porter au maximum sur une période d'une durée de trois mois.

2. Si la période d'intervention doit être prolongée, un rapport médical d'évolution établi par un médecin spécialiste en ophtalmologie ayant obtenu une agréation complémentaire au titre de médecin spécialiste en réadaptation fonctionnelle doit être joint à la demande.

3. Pour une même situation pathologique, la période d'intervention de l'assurance ne peut excéder une durée totale de 6 mois à compter de la première séance réalisée, indépendamment du type de séance; elle ne peut en aucun cas être prolongée ni renouvelée au-delà de cette durée.

4. Un même bénéficiaire peut obtenir une seule intervention de l'assurance par jour dans une séance 771536-771540 ou dans une séance 771551-771562.

5. Un bénéficiaire ne peut pas obtenir d'intervention de l'assurance dans une séance 771536-771540 ou dans une séance 771551-771562, durant une période d'intervention de l'assurance fixée par le Collège des médecins-directeurs dans le cadre de la convention de rééducation fonctionnelle conclue avec l'une quelconque des unités pour la rééducation fonctionnelle de bénéficiaires atteints d'une déficience visuelle.) <AR 2004-04-25/73, art. 1, 010; En vigueur : 01-07-2004>

E. Les (séances réalisées par orthoptiste) ne sont remboursées que pour autant qu'elles soient effectuées par toute personne qui apporte la preuve de sa compétence et qui est agréée par le (Comité de l'assurance soins de santé), sur proposition du Collège des médecins-directeurs. <AR 1996-05-10/30, art. 10, 002; En vigueur : 01-08-1996><AR 2004-04-25/73, art. 1, 010; En vigueur : 01-07-2004>

Le (Comité de l'assurance) établit la liste des orthoptistes et leur attribue un numéro d'inscription. <AR 1996-05-10/30, art. 10, 002; En vigueur : 01-08-1996>

["1 Les candidats \224 l'agr\233ation doivent demander leur inscription au Service des soins de sant\233 et joindre les pi\232ces justificatives \233tablissant leur comp\233tence. A cet effet, ils communiquent le type de formation acquise et les stages effectu\233s (lieu et dur\233e) ainsi qu'une copie des dipl\244mes ou certificats d'\233tude obtenus."°

Les orthoptistes précédemment agréés par le Fonds national de Reclassement social des Handicapés ou par l'Institut national d'assurance maladie-invalidité restent d'office agréés et qualifiés à fournir des prestations remboursables.

F. Les orthoptistes s'engagent à respecter pour les prestations reprises à la présente annexe les honoraires correspondant aux coefficients indiqués.

(NOTE : La modification apportée par l'article 4 de l'AR 2010-11-19/09 n'a pas pu être effectuée: au point E, 3e alinéa, il n'y a pas les mots " certifiée conforme ")

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(1AR 2010-10-22/12, art. 9, 013; En vigueur : 01-06-2009)

Art. N3.Chapitre III. - Appareillage.

Art. N1.3.<inséré par AR 1996-05-10/30, art. 12, 002; En vigueur : 01-08-1996> § 1.

Art. N1.<AR 1999-01-28/42, art. 2, 003; En vigueur : 01-04-1999> 1. Electrolarynx après laryngectomie.

771632 - 771643.

Electrolarynx y compris batteries rechargeables et chargeur de batterie : le montant facturé au bénéficiaire avec un maximum de (855,23 EUR). <AR 2001-12-11/45, art. 10, 006; En vigueur : 01-01-2002>

Cette intervention de l'assurance ne peut être octroyée que :

- si l'appareil est prescrit par le médecin traitant, spécialiste en oto-rhino-laryngologie;

- pour les bénéficiaires laryngectomisés chez qui aucune prothèse vocale ne peut être placée et chez qui l'apprentissage de la voix oesophagienne est impossible;

- si le prescripteur concerné présente des arguments médicaux qui démontrent cette impossibilité.

L'appareil doit être délivré par un acousticien agréé par l'I.N.A.M.I. qui donnera toutes les instructions nécessaires à une bonne utilisation.

L'intervention de l'assurance pour ce type d'appareils ne peut être octroyée que tous les cinq ans, et ce uniquement pour autant que l'appareil fourni précédemment ne soit plus utilisable.

Art. N2.2. Prothèses externes en cas de mutilsation faciale.

771654 - 771665.

Prothèse externe orbito-oculaire ou prothèse externe du nez, de la joue ou du pavillon de l'oreille, confectionnée après moulage.

(...) <AR 1999-11-22/47, art. 4, 005; En vigueur : 01-03-2000>

A. La prothèse doit être prescrite par un médecin spécialiste en pathologie externe.

Le prescription comprend une description détaillée des lésions.

B. Le montant de l'intervention de l'assurance est fixé par le Collège des médecins-directeurs sur base d'une description de la prothèse et d'un devis détaillés établis par le fournisseur.

Art. N3.3. Prothèse capillaire.

771691 - 771702.

(...) <AR 2003-02-26/30, art. 2, 008; En vigueur : 01-03-2003>

Art. N4.

<Abrogé par AR 2023-07-12/06, art. 2, 022; En vigueur : 01-10-2023>

Art. N5.5. Matériel pour le traitement à domicile des hémocromatoses majeures.

771735.

Pompe à perfusion : (495,79 EUR). <AR 2001-12-11/45, art. 10, 006; En vigueur : 01-01-2002>

(771750.

Intervention forfaitaire pour les accessoires : (2,78 EUR).) <AR 1996-05-10/30, art. 11, 002; En vigueur : 01-08-1996><AR 2001-12-11/45, art. 10, 006; En vigueur : 01-01-2002>

A. L'intervention ne peut être accordée que si la pompe à perfusion est prescrite par un médecin, spécialiste en pédiatrie ou en médecine interne. La prescription précise la nature de l'affection et le traitement appliqué ainsi que sa fréquence.

B. Le renouvellement de l'intervention pour la pompe à perfusion ne peut être accordé qu'après un délai de quatre ans suivant la date de la fourniture antérieure.

C. Pour le forfait prévu sous le numéro 771750, l'intervention sera fonction de la fréquence prescrite et se limitera à un maximum de 100 interventions forfaitaires par quatre mois.

Art. N2.3.<inséré par AR 1996-05-10/30, art. 12, 002; En vigueur : 01-08-1996> § 2. L'intervention est refusée pour les appareils fournis plus de trois mois avant la date de réception de la demande d'intervention par le médecin-conseil.

Art. N4.<inséré par AR 1996-05-10/30, art. 13, 002; En vigueur : 01-08-1996> Chapitre IV. - Prestations de rééducation pour des patients cardiaques.

Les honoraires fixés pour les séances de rééducation 771201, 771212 771223

couvrent aussi l'établissement par le médecin agréé à la fois comme médecin spécialiste en rééducation cardiologique et comme médecin spécialiste, soit en cardiologie, soit en médecine interne, soit en pédiatrie, soit en médecine physique, d'une évaluation rééducationnelle pluridisciplinaire avec pronostic et avis quant au programme de rééducation. La première évaluation doit être effectuée avant la fin de l'hospitalisation et au plus tard avant son quinzième jour.

Cette évaluation comporte l'appréciation d'au moins 2 des intervenants suivants : un psychologue, un assistant social, un diététicien, un ergothérapeute ou un [6 un ergologue formé en matière d'insertion professionnelle]6. Elle comporte aussi un examen cardiologique séparément attestable, avec éventuellement une épreuve d'effort (ECG. 4 dérivations au moins). [2 Si le patient a subi une intervention endovasculaire percutanée thérapeutique sur les artères coronaires sous contrôle d'imagerie médicale en hospitalisation de jour, la première évaluation devra avoir lieu au plus tard le quinzième jour après le début de la rééducation cardiaque.]2

L'exécution du programme de rééducation, sous la surveillance du médecin agréé à la fois comme médecin spécialiste en rééducation cardiologique et comme médecin spécialiste, soit en cardiologie, soit en médecine interne, soit en pédiatrie, soit en médecine physique, implique, en plus de l'établissement de l'évaluation précitée, encore l'intervention d'au moins deux des personnes suivantes : un kinésithérapeute, un psychologue, un assistant social, un diététicien, un ergothérapeute ou [6 un ergologue formé en matière d'insertion professionnelle]6.

A : Les prestations 771201, 771212 - 771223, ne sont remboursables qu'après une des pathologies cardiaques suivantes ayant justifié une hospitalisation :

1°infarctus aigu du myocarde,

2°chirurgie coronaire,

3°intervention endovasculaire percutanée thérapeutique sur le coeur et/ou sur les artères coronaires, sous contrôle d'imagerie médicale,

4°intervention chirurgicale pour malformation congénitale ou acquise du coeur ou pour lésion valvulaire,

5°transplantation cardiaque et/ou pulmonaire,

6°(...), <AR 2005-07-20/39, art. 1, 011; En vigueur : 01-08-2005>

7°cardiomyopathie avec dysfonction du ventricule gauche.

Ces deux dernières indications sont à spécifier par anamnèse détaillée, antécédents, examens techniques, justifiant la prise en charge pluridisciplinaire.

La prestation 771212 - 771223 n'est remboursable que si elle est dispensée à des patients au cours de cette hospitalisation et au cours d'une période de 6 mois qui suit immédiatement la fin de celle-ci. Toutefois, après transplantation cardiaque et/ou pulmonaire, cette période qui suit immédiatement la fin de l'hospitalisation est de 10 mois.

["3 La prestation 771212-771223 est \233galement remboursable apr\232s une intervention endovasculaire percutan\233e th\233rapeutique sur les art\232res coronaires, sous contr\244le d'imagerie m\233dicale qui a justifi\233 une hospitalisation de jour et ce au cours d'une p\233riode de 6 mois qui suit imm\233diatement la fin de l'hospitalisation de jour."°

B : Les prestations 771201, 771212 - 771223 ne sont remboursables que si elles sont effectuées dans un service de rééducation cardiaque auquel sont attachés au minimum : un médecin agréé à la fois comme médecin spécialiste en rééducation cardiologique et comme médecin spécialiste, soit en cardiologie, soit en médecine interne, soit en pédiatrie, soit en médecine physique, de même qu'un kinésithérapeute et un psychologue et un assistant social. Dans le cas où le médecin est spécialiste en médecine physique, en outre un médecin spécialiste en cardiologie, en médecine interne ou en pédiatrie doit être attaché au service.

Ces personnes doivent être effectivement attachées au service à raison d'un mi-temps au minimum.

En outre, le service doit également pouvoir faire appel, sur la base d'une convention écrite signée par un responsable engageant l'hôpital, par le médecin responsable du service et par le thérapeute concerné, à un diététicien et à un ergothérapeute ou à [6 un ergologue formé en matière d'insertion professionnelle]6.

Le service doit disposer en propre d'un local d'entraînement suffisamment spacieux avec suffisamment d'appareils d'entraînement, un appareillage de monitoring continu et un matériel de réanimation, ainsi que d'un local de conversation séparé du local d'entraînement.

Un service de rééducation cardiaque doit transmettre au Collège des médecins-directeurs tous les renseignements sur base desquels ce Collège apprécie si, et à partir de quelle date, un service répond aux conditions en matière de personnel, de locaux et d'équipement énumérées ci-avant. Le Collège établit la liste des services répondant à ces conditions et il fixe pour chacun d'eux la période au cours de laquelle les prestations de rééducation pour des patients cardiaques alors dispensées peuvent être attestées. Pour un service, cette période ne peut dépasser 21 mois successifs et se termine au 31 décembre d'une année; en vue d'une prolongation de cette période, les renseignements susvisés doivent être transmis par le service au Collège avant le 1er novembre de l'année d'échéance de sa période en cours.

["4 Un service suppl\233mentaire de r\233\233ducation cardiaque ne peut \234tre ajout\233 par le Coll\232ge des m\233decins-directeurs \224 la liste susmentionn\233e que si le service de r\233\233ducation cardiaque respecte toutes les conditions mentionn\233es ci-dessus et que la demande d'ajout de ce service \224 la liste susmentionn\233e est introduite par un r\233seau hospitalier clinique locor\233gional reconnu, vis\233 \224 l'article 14/1, 1\176, de la loi coordonn\233e du 10 juillet 2008 sur les h\244pitaux et autres \233tablissements de soins, pour un service de r\233\233ducation cardiaque d'un h\244pital appartenant \224 ce r\233seau hospitalier et qu'aucun autre service de r\233\233ducation cardiaque d'un h\244pital appartenant \224 ce r\233seau hospitalier ne figure d\233j\224 sur la liste susmentionn\233e. Chaque service de r\233\233ducation cardiaque qui figure sur la liste des services de r\233\233ducation cardiaque ne peut dispenser les prestations 771201 et 771212 - 771223 que sur un seul site de l'h\244pital dont fait partie le service de r\233\233ducation cardiaque."°

C : Au maximum une prestation 771201, 771212 - 771223 est remboursable le même jour. Les prestations 771201, 771212 - 771223 ne sont pas cumulables entre elles le même jour.

La prestation 771212 - 771223 n'est pas cumulable le même jour avec les prestations 102034, 102071 et 102093 de l'annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités.

Les prestations 771201 et 771223 ne sont pas cumulables pour le bénéficiaire hospitalisé, soit le même jour, soit en intermittence, avec les prestations mentionnées à l'article 7, § 1er, les prestations 477116477120, 477455-477466, 477470 - 477481, 477492 - 477503, 477514 477525 et 477536 - 477540 mentionnées à l'article 20, f), et les prestations mentionnées à l'article 22 de l'annexe à l'arrêté royal précité du 14 septembre 1984.

La prestation 771212 - 771223 n'est pas cumulable le même jour pour le bénéficiaire traité en ambulatoire avec les prestations mentionnées à l'article 7, § 1er, et à l'article 22, II, de l'annexe à l'arrêté royal précité du 14 septembre 1984.

Les prestations 771201, 771212 - 771223 ne sont pas non plus cumulables avec les prestations dispensées dans le cadre des conventions visées à l'article 22, 6°, de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994.

La surveillance de la fonction cardio-respiratoire accompagnant les séances de rééducation, ne peut pas être attestée suivant l'article 20, § 1er, e, de l'annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984 précité, le jour où une des prestations 771201, 771212 - 771223 est attestée.

L'intervention pour les prestations 771201, 771212 - 771223 est subordonnée à l'accord du médecin-conseil, qui prend sa décision sur base d'une demande avec mention de la date du début de la rééducation, de la période prevue, de la fréquence des séances, et sur base d'une copie de l'évaluation reéducationnelle pluridisciplinaire.

["5 La demande d'intervention \233tablie sur un formulaire dont le mod\232le est approuv\233 par le Comit\233 de l'assurance soins de sant\233, doit \234tre introduite sans d\233lai par le b\233n\233ficiaire aupr\232s du m\233decin-conseil de son organisme assureur."° L'intervention est refusée pour les prestations effectuées plus de trente jours avant la date de réception de la demande par le médecin-conseil.

Par dérogation à l'article 150, § 1er, de l'arrêté royal du 4 novembre 1963 portant exécution de la loi du 9 août 1963 instituant et organisant un régime d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, et pour autant que le cas individuel réponde aux critères mentionnés ci-dessus, et que les prestations soient dispensées par un service figurant sur la liste susmentionnée et dans les circonstances prévues ci-dessus, le médecin-conseil est censé avoir marqué son accord si, dans les deux semaines qui suivent la réception des documents précités, il n'a pas notifié une décision de refus.

Toute décision de refus est motivée.

(2AR 2024-03-17/11, art. 2, 024; En vigueur : 01-05-2024)

(3AR 2024-03-17/11, art. 7, 024; En vigueur : 01-05-2024)

(4AR 2024-03-17/11, art. 8, 024; En vigueur : 01-05-2024)

(5AR 2024-03-17/11, art. 9, 024; En vigueur : 01-05-2024)

(6AR 2024-03-17/11, art. 10, 024; En vigueur : 01-05-2024)

Art. N5.[1 1. Définitions

Dans le présent chapitre, on entend par

a)" Année civile " : une année commençant le 1er janvier et se terminant le 31 décembre ;

b)" Assurance " : l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, régie par la loi coordonnée du 14 juillet 1994 ;

c)" Loi SSI " : la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 ;

d)" Contrat trajet de soins " : un contrat trajet de soins tel que visé par l'article 5, § 1er, de l'arrêté royal du 21 janvier 2009 portant exécution de l'article 36 de la loi SSI ;

e)" Trajet de soins diabète " : trajet de soins régi par un " contrat trajet de soins " pour le diabète de type 2 ;

f)" Convention diabète adultes " : la convention en matière d'autogestion de patients atteints de diabète sucré signée sur la base des articles 22, 6° et 23, § 3 de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 ;

g)" Convention diabète enfants " : la convention en matière d'autogestion du diabète sucré chez les enfants et les adolescents signée sur la base des articles 22, 6° et 23, § 3 de la loi relative à l'assurance obligatoire soins de santé et indemnités, coordonnée le 14 juillet 1994 ;

h)" Educateur en diabétologie " : l'éducateur en diabétologie visé au point 5.3. du présent chapitre ;

i)" Infirmier " : un infirmier gradué ou assimilé, une sage-femme habilitée à exercer l'art infirmier, ou un infirmier breveté, à l'exclusion de toute autre qualification ;

j)[4 " Prestation trajet de démarrage " : la prestation 400374 ou 400396 - trajet de démarrage pour un patient diabétique de type 2 selon le protocole de soins établi par le Comité de l'assurance, telle que visée à l'article 2, B., de l'annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités ;]4

k)" Résidence collective " : une maison de repos et de soins, une maison de repos pour personnes âgées, un centre de court séjour, une maison de convalescence, un domicile ou une résidence communautaires momentanés ou définitifs de personnes handicapées ou toute autre institution qui, sans être agréée comme maison de repos, constitue le domicile ou la résidence commune de personnes âgées (article 34, 11° et 12° de la loi SSI) ;

l)" Structure locorégionale " : une structure locale ou régionale telle qu'organisée par les Communautés et les Régions, par exemple un réseau multidisciplinaire local.

2. Bénéficiaires des prestations

A. [4 Les prestations d'éducation liées au trajet de démarrage et visées au point 3.1. du présent chapitre sont éligibles à une intervention de l'assurance si elles sont accordées à un bénéficiaire diabétique de type 2 dont le médecin généraliste a préalablement facturé le trajet de démarrage au cours de l'année civile ou de l'année civile précédente.]4

B. Les prestations d'éducation associées au trajet de soins diabète, mentionnées au point 4.1. du présent chapitre, ne peuvent donner lieu à une intervention de l'assurance que si elles sont dispensées à un bénéficiaire atteint de diabète de type 2 qui remplit toutes les conditions suivantes :

a. son état nécessite et permet qu'il reçoive des prestations d'éducation au diabète ;

b. [2 il a conclu un contrat trajet de soins pour le diabète de type 2 qui est valable à la date de la prescription visée au point 4.2, B ou qui entre en vigueur dans les 3 mois qui suivent cette date.]2

3. Prestations d'éducation associées à la [4 prestation trajet de démarrage]4

3.1 Prestations remboursables

3.1.1 Séances individuelles

794253 Séance individuelle d'éducation au diabète par un éducateur en diabétologie: information sur la maladie et le mode de vie, d'une durée minimum de 30 minutes, à son cabinet, au cabinet du médecin généraliste ou dans une maison régionale d'une structure locorégionale R 19,71

794275 Séance individuelle d'éducation au diabète par un diététicien : éducation diététique, d'une durée minimum de 30 minutes, à son cabinet, au cabinet du médecin généraliste ou dans une maison régionale d'une structure locorégionale R 19,71

794290 Séance individuelle d'éducation au diabète par un pharmacien : incitation à l'observance thérapeutique, d'une durée minimum de 30 minutes, dans un local mis à disposition par le pharmacien, au cabinet du médecin généraliste ou dans une maison régionale d'une structure locorégionale R 19,71

794312 Séance individuelle d'éducation au diabète par un infirmier : visite de suivi/soutien de l'autogestion, d'une durée minimum de 30 minutes, au domicile du bénéficiaire R 19,71

3.1.2 Séances de groupe

794334 Séance de groupe d'éducation au diabète par un éducateur en diabétologie : information sur la maladie et le mode de vie, d'une durée minimum de 120 minutes, pour un maximum de 10 bénéficiaires, suivie par la rédaction et la conservation par l'éducateur en diabétologie d'un rapport mentionnant l'identité des participants et les thèmes traités au cours de la séance ; par bénéficiaire R 12,32

794356 Séance de groupe d'éducation au diabète par un diététicien : éducation diététique, d'une durée minimum de 120 minutes, pour un maximum de 10 bénéficiaires, suivie par la rédaction et la conservation par le diététicien d'un rapport mentionnant l'identité des participants et les thèmes traités au cours de la séance ; par bénéficiaire R 12,32

794371 Séance de groupe d'éducation au diabète par un pharmacien : incitation à l'observance thérapeutique, d'une durée minimum de 120 minutes, pour un maximum de 10 bénéficiaires, suivie par la rédaction et la conservation par le pharmacien d'un rapport mentionnant l'identité des participants et les thèmes traités au cours de la séance ; par bénéficiaire R 12,32

794393 Séance de groupe d'éducation au diabète par un kinésithérapeute : incitation à l'activité physique, d'une durée minimum de 120 minutes, pour un maximum de 10 bénéficiaires, suivie par la rédaction et la conservation par le kinésithérapeute d'un rapport mentionnant l'identité des participants et les thèmes traités au cours de la séance ; par bénéficiaire R 12,32

3.1.3 Conditions attachées aux séances individuelles et aux séances de groupe

Les séances 794253 et 794334 sont dispensées par un éducateur en diabétologie visé au point 5.3. Durant ces séances, l'éducateur en diabétologie

a)communique au bénéficiaire des informations précises et compréhensibles relatives au diabète et à son traitement :

1)causes, déroulement, complications possibles ;

2)reconnaissance, correction et prévention des hyper- et hypoglycémies ;

3)effet éventuel des médicaments sur la glycémie, afin d'améliorer l'observance thérapeutique (notamment, effet principal et effets secondaires des médicaments relatifs ou non au diabète...) ;

4)réaction adéquate en cas de maladie, de fièvre, de vomissements ;

5)mesures à prendre en voyage .

b)motive le bénéficiaire à adapter son mode et son hygiène de vie :

1)alimentation équilibrée, arrêt du tabac, pratique d'une activité physique ;

2)contrôle régulier des pieds et port de chaussures adaptées ;

3)maintien d'une bonne hygiène buccale et dentaire.

c)fournit au bénéficiaire des informations à caractère social (notamment permis de conduire, etc);

["4 d) en concertation avec le patient d\233termine, en fonction des besoins du patient, quels autres prestataires de soins peuvent \234tre consult\233s pour les prestations d'\233ducation au diab\232te."°

Les séances 794275 et 794356 sont dispensées par un diététicien. Durant ces séances, le diététicien donne au bénéficiaire toutes les informations utiles pour lui permettre d'atteindre une alimentation équilibrée et adaptée à son diabète :

a)préparation et répartition des repas en fonction du traitement ;

b)prise en compte des types, répartitions et quantités de glucides et de lipides ;

c)lecture correcte des étiquettes des produits alimentaires ;

d)suivi diététique pour la perte de poids.

Les séances 794290 et 794371 sont dispensées par un pharmacien. Durant ces séances, lors de leur préparation et/ou à leur suite, le pharmacien

a)réalise un examen préliminaire de l'ensemble de la médication prise par le bénéficiaire (relative ou non au diabète) et de son observance (posologie, moment de la prise, difficultés éprouvées, craintes, oublis...) ;

b)fournit une information détaillée et compréhensible par le bénéficiaire sur les médicaments, leur bon usage, le moment optimal de leur prise, la gestion de leurs effets indésirables, les associations à éviter (p. ex. AINS et metformine), la conduite à tenir en cas de problème (p. ex. hypoglycémie) et les signaux d'alarme exigeant une consultation médicale ;

c)fournit des documents rappelant les messages centraux, validés et adaptés en fonction de la médication ;

d)promeut l'observance thérapeutique et propose des outils de soutien (dépliants d'information, schémas de médication, semainiers, ...) ;

e)suit l'observance thérapeutique de la médication ;

f)donne un feedback au médecin prescripteur et l'informe sans délai de toute constatation qui justifie une action rapide auprès du bénéficiaire.

Les séances 794312 sont dispensées par un infirmier. Durant ces séances, l'infirmier

a)détecte, objective et examine les risques présents et les problèmes potentiels, sur base d'une anamnèse, de son évaluation de la situation globale et de son suivi ;

b)communique au bénéficiaire ses conclusions relatives aux problèmes et risques potentiels relevés ;

c)conseille le bénéficiaire, afin de l'encourager aux soins autonomes à gérer lui-même et à observer scrupuleusement son traitement, son régime et son hygiène de vie ;

d)effectue la mesure et tient un relevé longitudinal des paramètres liés de manière directe ou indirecte au diabète.

Les séances 794393 sont dispensées par un kinésithérapeute. Au cours de ces séances, le kinésithérapeute

a)rappelle aux bénéficiaires l'intérêt d'une activité physique régulière et les motive à adapter leur mode et hygiène de vie ainsi qu'à pratiquer une activité physique régulière ;

b)fournit aux bénéficiaires un programme d'exercices individuels à effectuer à domicile et les motive à poursuivre ce programme de manière autonome.

3.2 Prescription et déroulement des prestations d'éducation associées à la prestation de suivi

A. Le bénéficiaire et le médecin généraliste qui lui a dispensé la prestation de suivi la plus récente, ou qui a accès à son dossier médical global (DMG), se concertent pour établir un programme d'éducation au diabète associé à la prestation de suivi. Le médecin généraliste prescrit les séances visées au point 3.1 jugées utiles à l'issue de cette concertation.

Il rédige une prescription par discipline concernée et par type de séance (individuelle ou en groupe).

Chaque prescription comporte les mentions suivantes :

a. les nom et prénom du bénéficiaire ;

b. les nom, prénom et numéro INAMI du prescripteur ;

c. la date de la prescription ;

d. la signature du prescripteur ;

e. la discipline concernée et le type de séance prescrits (individuelle ou en groupe) ;

f. le nombre de séances.

B. Chaque prescription est valable à partir de sa date de rédaction jusqu'au 31 décembre de l'année civile en cours ou, sur mention explicite du médecin prescripteur, du 1er janvier au 31 décembre de l'année civile suivante.

C. Par année civile, un même bénéficiaire peut obtenir le remboursement de maximum de 4 séances visées au point 3.1.

Les patients n'ont pas accès au remboursement de ces prestations pendant une admission ou un séjour dans une résidence collective, indépendamment du fait que le patient y est domicilié ou non.

Les séances visées aux points 3.1 ne peuvent pas non plus être portées en compte lorsqu'elles sont dispensées dans une salle de fitness, dans un centre de jour pour personnes âgées ou dans un centre de soins de jour.

Dans le décompte du nombre de séances, chaque séance individuelle (3.1.1) et chaque séance de groupe (3.1.2) compte pour une unité.

["4 Pour chaque s\233rie de 4 s\233ances, accord\233e \224 un m\234me b\233n\233ficiaire au cours d'une m\234me ann\233e civile, au moins une s\233ance est donn\233e par l'\233ducateur en diab\232te. Au cours d'une ann\233e civile, un b\233n\233ficiaire ne peut donc pas \234tre rembours\233 pour plus de 3 s\233ances 794275, 794290, 794312, 794356, 794371 et 794393 r\233unies. Lors du d\233compte du nombre de s\233ances, chaque s\233ance individuelle (3.1.1.) et chaque s\233ance collective (3.1.2.) compte pour une unit\233."°

D. Au cours de la même journée, un bénéficiaire peut recevoir au maximum soit 2 séances individuelles soit 1 séance de groupe.

E. L'éducateur en diabétologie, le diététicien, le pharmacien, l'infirmier et le kinésithérapeute qui ont dispensé une ou plusieurs séances individuelles adressent un bref rapport visé au point F, au médecin prescripteur dès que le bénéficiaire a reçu les séances individuelles (3.1.1) prescrites ou, à défaut, dès qu'une année civile complète s'est achevée.

Ils tiennent à jour, pour chaque bénéficiaire de séances individuelles, un dossier d'éducation au diabète contenant des informations sur les buts thérapeutiques, le contenu de l'éducation réalisée et l'endroit où les prestations ont été dispensées. Ils conservent tous les éléments du dossier relatif à une année d'éducation pour un bénéficiaire pendant au moins 5 ans à compter du 31 décembre de cette année d'éducation.

F. Sur avis du Collège des médecins-directeurs, le Comité de l'assurance peut établir des directives concernant le contenu des prestations d'éducation selon le type de séance, la forme, le contenu et le délai endéans lequel les rapports dont question au point E. seront adressés au médecin prescripteur ainsi que le contenu du dossier d'éducation au diabète.

G. Toute séance visée au point 3.1 qui respecte les conditions fixées aux points 3 et 5 peut être remboursée par l'assurance, même si le bénéficiaire cesse de répondre à la définition du point 2. A. après que la prescription ait été rédigée.

4. Prestations d'éducation associées au trajet de soins diabète

4.1. Prestations remboursables

4.1.1. Séances individuelles

794415 Séance individuelle d'éducation au diabète par l'éducateur en diabétologie, d'une durée minimum de 30 minutes, à son cabinet, au cabinet du médecin généraliste ou dans une maison régionale d'une structure locorégionale R 19,71

794430 Séance individuelle d'éducation au diabète par l'éducateur en diabétologie, d'une durée minimum de 30 minutes, au domicile du bénéficiaire R 19,71

4.1.2. Séance de groupe

794452 Séance de groupe d'éducation au diabète par l'éducateur en diabétologie, d'une durée minimum de 120 minutes, pour un maximum de 10 bénéficiaires, suivie par la rédaction et la conservation par l'éducateur en diabétologie d'un rapport mentionnant l'identité des participants et les thèmes traités au cours de la séance ; par bénéficiaire R 12,32

4.1.3. Conditions attachées aux séances individuelles et aux séance de groupe

La finalité et le contenu des séances sont adaptés aux besoins du bénéficiaire. Il peut s'agir de l'informer sur la maladie et son traitement, de lui apprendre à mettre en oeuvre le traitement par insuline ou par incrétino-mimétiques, de le motiver à observer ce traitement de manière optimale, de le motiver à mener un mode de vie sain adapté à sa situation, de lui apprendre à gérer les complications éventuelles du diabète, ou de traiter toute autre matière directement liée à l'éducation au diabète.

4.2. Prescription et déroulement des prestations d'éducation associées au trajet de soins diabète

A. Le bénéficiaire et le médecin généraliste qui a conclu avec lui le contrat trajet de soins diabète, ou qui a accès à son dossier médical global (DMG), se concertent pour établir un programme d'éducation au diabète associé au trajet de soins diabète. Ce médecin prescrit les prestations d'éducation comportant les séances visées au point 4.1 jugées utiles à l'issue de cette concertation.

La prescription comporte les mentions suivantes :

a. les nom et prénom du bénéficiaire ;

b. les nom, prénom et numéro INAMI du prescripteur ;

c. la date de la prescription ;

d. la signature du prescripteur ;

e. la nature des soins prescrits : une ou plusieurs prestations d'éducation au diabète associées à un trajet de soins ;

f. le nombre maximum de séances prescrites, s'il est inférieur au maximum fixé au point C ci-après.

B. Chaque prescription est valable, à partir de sa date de rédaction jusqu'au 31 décembre de l'année civile en cours ou, sur mention explicite du médecin prescripteur, du 1er janvier au 31 décembre de l'année civile suivante.

C. Par année civile, un même bénéficiaire peut obtenir le remboursement de maximum 5 séances visées au point 4.1.

Les patients n'ont pas accès au remboursement de ces prestations pendant une admission ou un séjour dans une résidence collective, indépendamment du fait que le patient y est domicilié ou non.

Les séances visées aux points 4.1. ne peuvent pas non plus être portées en compte lorsqu'elles sont dispensées dans une salle de fitness, dans un centre de jour pour personnes âgées ou dans un centre de soins de jour.

Toute série de 5 séances, dispensées à un même bénéficiaire au cours d'une même année civile, comporte au minimum 1 séance à domicile (794430).

Au cours de la 1ère ou de la 2e année civile de sa première série de séances d'éducation associées à son trajet de soins diabète, le bénéficiaire qui remplit cette condition préalable peut obtenir le remboursement d'un maximum de 5 séances supplémentaires, après avoir épuisé les 5 premières séances. Le médecin généraliste visé au point 4.2., A. prescrit ces séances et mentionne explicitement sur la prescription qu'elle porte sur des séances supplémentaires et il en précise le nombre s'il est inférieur au maximum de 5 séances.

Au cours d'une année civile, un bénéficiaire ne peut donc pas obtenir le remboursement de plus de 4 séances 794415 et 794452 confondues ou de 9 séances 794415 et 794452 confondues, durant l'année au cours de laquelle il reçoit un maximum de 5 séances supplémentaires. Dans le décompte du nombre de séances, chaque séance individuelle (4.1.1) et chaque séance de groupe (4.1.2) compte pour une unité.

["2 Pour un b\233n\233ficiaire pour lequel le contrat trajet de soins entre en vigueur dans un d\233lai maximum de 3 mois qui suit la date de la prescription, un maximum de 5 prestations d'\233ducation peut \234tre rembours\233 \224 partir de la date de la prescription jusqu'\224 la date de l'entr\233e en vigueur du contrat trajet de soins. Les prestations d'\233ducation qui sont r\233alis\233es pendant cette p\233riode de 3 mois maximum comptent \233galement dans le nombre maximum de prestations d'\233ducation remboursables pr\233vu au pr\233sent point C."°

D. Au cours de la même journée, un bénéficiaire peut recevoir au maximum soit 2 séances individuelles soit 1 séance de groupe.

E. L'éducateur en diabétologie adresse un rapport au médecin prescripteur dès que le bénéficiaire a reçu le nombre maximum de séances d'éducation individuelle prescrites ou, à défaut, dès qu'une année civile complète s'est achevée.

Il tient à jour, pour chaque bénéficiaire d'éducation individuelle, un dossier d'éducation au diabète contenant des informations sur les buts thérapeutiques, le contenu de l'éducation réalisée et l'endroit où les prestations ont été dispensées. Il conserve tous les éléments du dossier relatif à une année d'éducation pour un bénéficiaire pendant au moins 5 ans à compter du 31 décembre de cette année d'éducation.

F. Sur avis du Collège des médecins-directeurs, le Comité de l'assurance peut établir des directives concernant le contenu des prestations d'éducation selon le type de séance, la forme, le contenu et le délai endéans lequel les rapports dont question au point E. sont adressés au médecin prescripteur ainsi que le contenu du dossier d'éducation au diabète.

G. L'éducateur en diabétologie ne peut effectuer que des prestations dont le contenu ressort de ses compétences légales.

H. Toute séance visée au point 4.1. qui respecte les conditions fixées aux points 4 et 5, peut être remboursée par l'assurance, même si le bénéficiaire cesse de répondre à la définition du point 2. B. après que la prescription ait été rédigée.

5. Dispositions communes aux prestations d'éducation associées à la [4 prestation trajet de démarrage]4 et aux prestations d'éducation associées au trajet de soins diabète

5.1. Interdictions et obligations liées aux prestations d'éducation

L'éducateur en diabétologie, le diététicien, le pharmacien, l'infirmier et le kinésithérapeute qui dispensent les prestations d'éducation au diabète visées aux points 3 et 4, ne peuvent obtenir aucun avantage, ni directement ni indirectement, ni en espèces ni en nature, de la part de sociétés commerciales qui prestent des services, produisent ou commercialisent des médicaments, produits, appareils, dispositifs ou accessoires concernant le diabète, ses complications et son traitement.

Ils peuvent cependant, selon leurs compétences, recevoir de ces sociétés le matériel nécessaire à l'éducation au diabète (les stylos, les glucomètres, les tigettes, les lancettes et les porte-lancettes) et l'utiliser comme matériel didactique, afin de permettre aux bénéficiaires auxquels ce matériel a été prescrit de le choisir en fonction de leurs besoins, sur la base d'une information objective, et de l'utiliser correctement.

Ils ne font pas étalage et ne distribuent pas, à l'intention des bénéficiaires, d'affiche, de brochure ou d'autre matériel à visée informative ou promotionnelle qui porte le nom, la marque, le logo, l'adresse physique ou électronique ou tout autre signe distinctif d'une société commerciale.

L'éducateur en diabétologie, le diététicien, le pharmacien, l'infirmier et le kinésithérapeute qui dispensent les prestations d'éducation au diabète visées aux points 3.1. et 4.1., se conforment aux conditions prévues par le présent chapitre pour porter en compte ces prestations d'éducation au diabète. Ils se conforment aux honoraires prévus et ils ne réclament aucun supplément, ni au bénéficiaire ni à l'assurance.

5.2. Interdictions de cumul

A. Les prestations d'éducation prévues par le présent chapitre ne peuvent pas être cumulées

a. avec les honoraires forfaitaires des prestations dispensées aux patients diabétiques, prévus par l'article 8, § 1, 1°, VI et 2°, VI, de l'annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités ;

b. avec les prestations de la convention diabète adultes et de la convention diabète enfants : tout accord donné à un bénéficiaire pour une période d'intervention de l'assurance dans des prestations de ces conventions clôture d'office la période d'éducation au diabète entamée par ce même bénéficiaire en application des points 3.2., B. et 4.2., B. . La période d'éducation au diabète s'achève la veille de la date de début de la période accordée dans le cadre de la convention diabète adultes ou enfants.

B. Les périodes couvertes par les prescriptions mentionnées au point 3.2., B. et 4.2., B., ne peuvent se chevaucher.

Au cours d'une même année civile, lorsqu'un patient transite vers des prestations d'éducation d'un autre programme (soit le programme de prestations d'éducation associées à la prestation de suivi, soit le programme de prestations d'éducation associées au trajet de soins diabète), l'ancien programme de prestations d'éducation est clôturé à la veille de la date de démarrage du nouveau programme de prestations d'éducation. Pour un tel patient, le nombre maximum de séances remboursables par année civile (total des séances visées dans les points 3.1. et 4.1.), est alors fixé à 5, sauf application des dispositions permettant le remboursement de 5 séances supplémentaires (point 4.2., C.).

5.3. Educateurs en diabétologie : enregistrement et pratique

5.3.1. Conditions d'enregistrement

Seul le prestataire qui remplit toutes les conditions fixées ci-dessous peut dispenser les prestations d'éducation au diabète, qui conformément aux dispositions des points 3.1. et 4.1. sont réservées aux éducateurs en diabétologie, et en obtenir le paiement par l'assurance.

A. Il est

a. infirmier et doit pouvoir se prévaloir de la qualification professionnelle particulière d'infirmier ayant une expertise particulière en diabétologie, conformément aux règles fixées en application de la législation relative à l'exercice des professions des soins de santé,

ou

b. infirmier, podologue, diététicien ou kinésithérapeute et a suivi avec fruit une formation complémentaire d'éducateur en diabétologie qui permet l'acquisition de 20 crédits ou qui comprend au moins 150 heures de formation, et comprend dans les 2 cas au moins 100 heures effectives d'enseignement théorique ; il détient une attestation de réussite délivrée par un Institut de formation reconnu par une autorité compétente en matière d'enseignement.

B. Il est enregistré en tant qu'éducateur en diabétologie par le Service des soins de santé de l'Institut National d'Assurance Maladie-Invalidité (INAMI) et possède un numéro d'enregistrement INAMI spécifique.

5.3.2. Procédure d'enregistrement

Pour être enregistré et obtenir son numéro d'enregistrement INAMI spécifique, le candidat adresse une demande au Service des soins de santé de l'INAMI, contenant :

a. La preuve de sa qualification professionnelle.

1)Pour un infirmier : la mention de son numéro INAMI ;

2)Pour un podologue : la mention de son numéro INAMI ou à défaut la preuve qu'il a obtenu de l'autorité compétente un agrément en tant que podologue;

3)Pour un diététicien : la mention de son numéro INAMI ou à défaut la preuve qu'il a obtenu de l'autorité compétente un agrément en tant que diététicien ;

4)Pour un kinésithérapeute : la mention de son numéro INAMI ou à défaut la preuve qu'il a obtenu de l'autorité compétente un agrément en tant que kinésithérapeute.

S'il a obtenu son diplôme à l'étranger, le candidat joint obligatoirement la preuve qu'il a obtenu une équivalence officielle de diplôme.

b. Pour l'infirmier qui a obtenu l'agrément d'infirmier ayant une expertise particulière en diabétologie, la preuve de cet agrément.

Pour les autres candidats, une copie de l'attestation de réussite de la formation complémentaire d'éducateur en diabétologie, délivrée par l'institut de formation.

Le Service des soins de santé attribue un numéro d'enregistrement spécifique aux candidats qui remplissent les conditions.

5.3.3. Maintien de l'enregistrement

A. L'éducateur en diabétologie qui ne possède pas l'agrément d'infirmier ayant une expertise particulière en diabétologie suit chaque année civile une formation de 15 heures relative au diabète et à l'éducation au diabète. Il conserve les preuves du suivi de cette formation durant 5 ans, en vue d'un contrôle éventuel par l'INAMI.

Sur avis du Collège des médecins-directeurs, le Comité de l'assurance peut établir des directives concernant le contenu des formations.

B. Si le Service des soins de santé de l'INAMI constate qu'un éducateur en diabétologie ne remplit pas les conditions visées en A, au cours d'une ou plusieurs des 5 années civiles précédant l'année de ce constat, il peut lui retirer son enregistrement à la date de ce constat. Pour retrouver son enregistrement, l'éducateur en diabétologie suit, en plus des 15 heures nécessaires pour l'année en cours, un nombre d'heures de formation relative au diabète et à l'éducation au diabète, au moins égal au nombre total d'heures manquantes au cours de la ou des années où il a fait défaut. Il en adresse la preuve au Service des soins de santé par courrier recommandé. Le Service des soins de santé rétablit l'enregistrement, si les conditions fixées sont remplies, avec prise d'effet au plus tard le 1er jour du 2ième mois qui suit l'envoi du courrier recommandé (date de la poste faisant foi).

["4 5.3.4. Conditions relatives \224 la pratique d'\233ducateur en diab\233tologie"°

A. L'éducateur en diabétologie collabore avec tous les dispensateurs de soins qui participent aux soins du patient diabétique, tels que le médecin généraliste et le médecin spécialiste qui ont conclu le contrat trajet de soins avec le patient, les pharmaciens, les fournisseurs de matériel, les auxiliaires paramédicaux, ...

B. Lorsque l'éducateur en diabétologie est actif dans une commune couverte par une structure locorégionale, il intègre cette structure et participe à ses initiatives globales de formation complémentaire relatives au diabète. Il n'est pas tenu d'intégrer plus d'une structure locorégionale, même s'il est actif dans des communes couvertes par plusieurs d'entre elles.

C. Le Comité de l'assurance, sur proposition du Collège des médecins-directeurs, peut imposer, à partir d'une date déterminée, un volume d'activité minimum consacré exclusivement aux prestations d'éducation au diabète; l'éducateur en diabétologie doit en tout cas s'y conformer sur base des instructions émises par ce même Comité de l'assurance. Il conserve les preuves de ce volume d'activité durant 5 ans, en vue d'un contrôle éventuel par l'INAMI.]1

["4 Formation de remise \224 niveau des prestataires de soins au sein du trajet de d\233marrage du diab\232te de type 2 Le di\233t\233ticien, le pharmacien et l'infirmier qui r\233alisent respectivement les s\233ances individuelles 794275, 794290 et 794312, et le di\233t\233ticien, le pharmacien et le kin\233sith\233rapeute qui r\233alisent respectivement les s\233ances collectives 794356, 794371 et 794393, doivent suivre une formation de remise \224 niveau d'au moins 2 heures par an sur le diab\232te et/ou \233ducation au diab\232te. Les justificatifs du suivi de cette formation de remise \224 niveau doivent \234tre conserv\233s dans le portfolio tel que vis\233 \224 l'article 8 de la loi relative \224 la qualit\233 de la pratique des soins de sant\233 du 22 avril 2019."°

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(1AR 2018-03-01/29, art. 1, 019; En vigueur : 01-05-2018)

(2AR 2022-03-27/06, art. 1, 021; En vigueur : 01-07-2022)

(3AR 2023-12-17/10, art. 5, 023; En vigueur : 01-01-2024)

(4AR 2024-03-29/40, art. 6, 026; En vigueur : 01-01-2024)

Art. N6.[1 CHAPITRE VI. Matériel d'autogestion remboursable

A. Types de matériel remboursable et conditions de remboursement de ce matériel, pour les patients qui ont conclu un contrat trajet de soins

A.1. 794113

Matériel consommable nécessaire à l'autogestion diabétique couvrant une période de 6 mois à partir de la date de la première prescription (3 boîtes comprenant chacune 50 tigettes pour le contrôle de la glycémie et 1 boîte de 100 lancettes).

Une intervention de l'assurance dans la prestation 794113 peut être accordée : pour tout bénéficiaire souffrant de diabète de type 2 qui a conclu un contrat trajet de soins qui est encore valable et qui suit ou va suivre un programme d'autogestion diabétique dans lequel un contrôle régulier de la glycémie (en moyenne 25 mesures par mois) est prévu.

La prestation 794113 est prescrite par le médecin généraliste qui a conclu le contrat trajet de soins avec le bénéficiaire concerné ou par un autre médecin généraliste qui a accès au dossier médical global du bénéficiaire. La prescription doit clairement mentionner qu'il s'agit d'une prescription de tigettes et de lancettes remboursables dans le cadre des trajets de soins. Si la prescription comprend cette mention, la prescription permet la délivrance de 3 boîtes de 50 tigettes et de 1 boîte de 100 lancettes, même si la prescription ne stipule pas la quantité prescrite.

La prestation 794113 ne peut être prescrite que :

1°pour un bénéficiaire traité à l'insuline ou au moyen d'incrétino-mimétiques depuis au moins un an, dont la valeur HbA1c, mesurée dans les trois mois avant la prescription de la prestation 794113, est inférieure à 7,5 %. Des renouvellements de la prestation 794113 sont possibles aussi longtemps que la valeur HbA1c, mesurée obligatoirement au plus tôt trois mois avant la fin de chaque période de 12 mois, reste inférieure à 7,5 %.

2°pour un bénéficiaire qui va entamer une thérapie à l'insuline ou un traitement au moyen d'incrétino-mimétiques et/ou qui va entamer un programme d'autogestion diabétique : dans le cas où un programme d'éducation au diabète comprenant au moins 5 prestations " éducation de départ " de 30 minutes va être entamé dans les meilleurs délais. La prestation 794113 ne peut être renouvelée que dans le cas où le bénéficiaire est traité à l'insuline ou au moyen d'incrétino-mimétiques et a suivi au moins 5 prestations " éducation de départ " de 30 minutes. Des renouvellements ultérieurs de la prestation 794113 restent possibles s'il ne s'agit pas d'un bénéficiaire visé sous le point 4° ou 5°.

3°pour un bénéficiaire déjà traité à l'insuline ou au moyen d'incrétino-mimétiques qui passe d'un programme de contrôle restreint de la glycémie vers un programme d'autogestion diabétique et qui n'est pas visé sous le point 1 : les mêmes conditions que pour les bénéficiaires visés sous le point 2° sont d'application.

4°pour un bénéficiaire qui va passer ou qui est déjà passé de une à deux injections d'insuline par jour : dans le cas où un programme d'éducation au diabète supplémentaire comprenant au moins 2 prestations " éducation " de 30 minutes va être entamé dans les meilleurs délais. Six mois après le passage de une à deux injections d'insuline, la prestation 794113 ne peut être renouvelée que dans le cas où le bénéficiaire a suivi au moins 2 prestations " éducation " de 30 minutes. Des renouvellements ultérieurs de la prestation 794113 restent possibles s'il ne s'agit pas d'un bénéficiaire visé sous le point 5°.

5°pour un bénéficiaire traité à l'insuline ou au moyen d'incrétino-mimétiques qui suit déjà un programme d'autogestion diabétique et qui est non visé sous les points 1°, 2°, 3° ou 4°, dont la valeur HbA1c, mesurée obligatoirement au plus tôt trois mois avant la fin de chaque période de 12 mois, est supérieure à 7,5 % : dans le cas où un programme d'éducation au diabète supplémentaire comprenant au moins 2 prestations " éducation " de 30 minutes va être entamé dans les meilleurs délais. La prestation 794113 ne peut être renouvelée que dans le cas où le bénéficiaire a suivi au moins 2 prestations " éducation " de 30 minutes. Des renouvellements ultérieurs de la prestation 794113, sans nouveau programme d'éducation supplémentaire, restent possibles aussi longtemps que la valeur HbA1c, mesurée au plus tôt trois mois avant la fin de chaque période de 12 mois, n'est pas à nouveau supérieure à 7,5 %. Dans le cas où la valeur HbA1c est à nouveau supérieure à 7,5 %, un nouveau programme d'éducation d'au moins 2 prestations de 30 minutes est obligatoire.

6°pour un bénéficiaire traité à l'insuline ou au moyen d'incrétino-mimétiques qui suit déjà un programme d'autogestion diabétique et qui est non visé sous les points 2°, 3°, 4° et 5° : dans le cas où le bénéficiaire a déjà bénéficié de l'éducation au diabète dans le cadre de la convention diabétique.

Une prescription pour une nouvelle période de 6 mois consécutifs n'est possible que dans le cas où il s'agit d'un bénéficiaire pour lequel le médecin généraliste ou un éducateur agréé a constaté que ce bénéficiaire a effectivement exercé les contrôles de glycémie nécessaires durant la période écoulée. Les renouvellements des prescriptions pour une nouvelle période sont possibles à partir de 3 mois avant la fin de la période de 6 mois concernée.

Les programmes d'éducation visés dans les points 2°, 3°, 4° et 5° peuvent être réalisés :

- par les éducateurs en diabétologie agréés dans le cadre du chapitre V de la présente nomenclature des prestations de rééducation fonctionnelle;

- par les praticiens de l'art infirmier qui ont un numéro spécifique d'enregistrement en tant qu'éducateur en diabétologie;

- par les éducateurs en diabétologie travaillant dans le cadre de la convention diabétique, dans le cas où le bénéficiaire suit dans le cadre de ladite convention un programme qui couvre uniquement l'éducation au diabète, sans couvrir le matériel d'autogestion.

Le médecin généraliste prescripteur conserve dans le dossier médical global du bénéficiaire les rapports des éducateurs témoignant qu'il a été satisfait aux conditions en matière d'éducation obligatoire. Ces rapport sont conservés pendant au moins 5 ans.

Les données relatives à l'éducation au diabète et les résultats HbA1c sont transmis par le médecin généraliste au médecin-conseil à sa demande.

La prescription de la prestation permet au bénéficiaire d'obtenir le matériel soit auprès des fournisseurs de matériel agréés dans le cadre du présent arrêté royal, soit dans les pharmacies.

La prestation 794113 ne peut être portée en compte à l'organisme assureur du bénéficiaire que lorsque tout le matériel a été délivré pour la période de 6 mois.

Pour chaque bénéficiaire, le médecin généraliste doit veiller à ce que le maximum de matériel remboursable prévu pour chaque période de 6 mois à compter de la date de la première prescription, ne soit pas dépassé dans ses prescriptions, peu importe que le patient ait obtenu le matériel auprès d'un fournisseur de matériel agréé dans le cadre du présent arrêté royal ou d'une pharmacie.

La prestation 794113 ne peut jamais être prescrite pour un bénéficiaire qui suit, dans le cadre de la convention diabétique, un programme qui couvre également le matériel d'autogestion diabétique.

A.2. 794135

Matériel durable pour l'autogestion diabétique (glucomètre et porte-lancette) pour un patient qui va entamer l'autogestion diabétique - Première prescription

Une intervention de l'assurance dans la prestation 794135 peut être accordée pour tout bénéficiaire souffrant de diabète de type 2 qui a conclu un contrat trajet de soins qui est encore valable.

La prestation 794135 est prescrite par le médecin généraliste qui a conclu le contrat trajet de soins avec le bénéficiaire concerné ou par un autre médecin généraliste qui a accès au dossier médical global du bénéficiaire. La prescription doit clairement mentionner qu'il s'agit d'une prescription d'un glucomètre et d'un porte-lancette remboursables dans le cadre des trajets de soins.

La prescription ne fait pas mention de la marque du glucomètre. La marque la mieux adaptée au bénéficiaire est choisie en concertation entre le bénéficiaire et l'éducateur en diabétologie agréé qu'il a consulté. L'éducateur en diabétologie agréé complète un " document de demande " et mentionne le nom de la marque la plus appropriée au bénéficiaire sur ce " document de demande ". L'éducateur confirme également qu'un programme d'éducation comprenant au moins 5 prestations de 30 minutes a été entamé. En ce qui concerne le " document de demande ", le Comité de l'assurance peut à tout moment imposer un modèle.

La prescription du médecin généraliste et le document rempli par l'éducateur permettent au patient d'obtenir le matériel soit auprès des fournisseurs de matériel agréés dans le cadre du présent arrêté royal soit dans les pharmacies.

La prestation 794135 ne peut être portée en compte à l'organisme assureur du bénéficiaire que lorsque tout le matériel (glucomètre et porte-lancette) a été délivré.

La prestation 794135 ne peut être prescrite qu'une fois par bénéficiaire,peu importe que le patient ait obtenu le matériel auprès d'un fournisseur de matériel agréé dans le cadre du présent arrêté royal ou d'une pharmacie.

La prestation 794135 ne peut jamais être prescrite :

* pour un bénéficiaire qui suit ou qui a suivi dans le cadre de la convention diabétique un programme qui couvre également le matériel d'autogestion diabétique;

* pour un bénéficiaire qui a déjà bénéficié de la prestation 794216 ou de la prestation 794231.

A.3. 794150

Matériel durable pour l'autogestion diabétique (glucomètre et porte-lancette) pour un patient pour lequel ce matériel a déjà été remboursé - Prescription de renouvellement.

Une prescription pour le renouvellement de la prestation 794135 peut être rédigée au plus tôt après 3 ans d'utilisation de l'ancien glucomètre dans le cas où ce dernier est défectueux et nécessite le remplacement de l'appareil ou dans le cas où le type du matériel est désuet. Le renouvellement avant l'expiration de la période minimale de 3 ans pour des raisons médicales peut aussi être invoqué, notamment dans le cas où pour des raisons médicales l'ancien appareil n'est plus approprié pour le bénéficiaire.

La prestation 794150 peut être prescrite à plusieurs reprises pour un bénéficiaire, moyennant qu'il y ait une période d'au moins 3 ans entre deux prescriptions, sauf pour des raisons médicales.

La prestation 794150 peut également être prescrite :

* pour un bénéficiaire qui ne suit plus un programme qui couvre également le matériel d'autogestion diabétique dans le cadre de la convention diabétique dans le cas où le glucomètre mis à sa disposition dans le cadre de la convention diabétique date d'il y a au moins 3 ans; le renouvellement avant l'expiration de la période minimale de 3 ans pour des raisons médicales peut aussi être invoqué;

* pour un bénéficiaire qui, avant d'avoir signé un contrat trajet de soins, a suivi un programme de contrôle restreint de la glycémie, dans le cas où le glucomètre mis à sa disposition dans le cadre de ce programme date d'il y a au moins 3 ans; le renouvellement avant l'expiration de la période minimale de 3 ans pour des raisons médicales peut aussi être invoqué.

Toutes les autres dispositions applicables à la prestation 794135 restent valables.

Afin de pouvoir prescrire la prestation 794150, le bénéficiaire doit également répondre aux conditions de la prestation 794113.

A.4. [2 ...]2.

B. Programme de contrôle restreint de la glycémie, remboursable pour les patients qui n'ont pas conclu un contrat trajet de soins

B.1. Types de matériel remboursable

B.1.1. 794194

Matériel consommable nécessaire dans le cadre du programme de contrôle restreint de la glycémie couvrant une période de 12 mois à partir de la date de la première prescription (deux boîtes de 50 tigettes pour le contrôle de la glycémie et une boîte de 100 lancettes).

La prescription de la prestation 794194 doit clairement mentionner que le matériel prescrit est remboursable en dehors du cadre des trajets de soins.

A la fin de la période prescrite de 12 mois, la prescription peut être renouvelée.

B.1.2. 794216

Matériel durable (glucomètre et porte-lancette) pour un patient qui va contrôler régulièrement la glycémie - Première prescription

La prescription de la prestation 794216 doit clairement mentionner que le matériel prescrit est remboursable en dehors du cadre des trajets de soins.

La prestation ne peut être prescrite qu'une fois par bénéficiaire, peu importe que le patient ait obtenu le matériel auprès d'un fournisseur de matériel agréé dans le cadre du présent arrêté royal ou dans une pharmacie.

B.1.3. 794231

Matériel durable (glucomètre et porte-lancette) pour un bénéficiaire qui a déjà bénéficié de la prestation 794216 préalablement - Prescription de renouvellement.

Une prescription pour le renouvellement de la prestation 794216 peut être rédigée au plus tôt après 3 ans d'utilisation de l'ancien glucomètre dans le cas où ce dernier est défectueux et nécessite le remplacement de l'appareil ou dans le cas où le type du matériel est désuet. Le renouvellement avant l'expiration de la période minimale de 3 ans pour des raisons médicales peut aussi être invoqué, notamment dans le cas où pour des raisons médicales l'ancien appareil n'est plus approprié pour le bénéficiaire.

La prestation peut être prescrite à plusieurs reprises pour un bénéficiaire, moyennant qu'il y ait une période d'au moins 3 ans entre deux prescriptions, sauf pour des raisons médicales.

La prescription de la prestation 794231 doit clairement mentionner que le matériel prescrit est remboursable en dehors du cadre des trajets de soins.

B.2. Conditions de remboursement communes pour les prestations 794194, 794216 et 794231

Une intervention de l'assurance dans les prestations 794194, 794216 et 794231 peut être accordée sous les conditions suivantes :

- le bénéficiaire souffre de diabète de type 2;

- le bénéficiaire dispose d'un dossier médical global;

- le bénéficiaire n'a jamais conclu un contrat trajet de soins;

- le bénéficiaire ne suit pas et n'a jamais suivi, dans le cadre de la convention diabétique, un programme qui couvre le matériel d'autogestion diabétique;

- le bénéficiaire suit un traitement au moyen d'incrétino-mimétiquesou d'une injection quotidienne d'insuline;

- les prestations sont prescrites par le médecin généraliste qui tient le dossier médical global du bénéficiaire ou par un autre médecin généraliste qui a accès au dossier médical global du bénéficiaire;

- le médecin généraliste prescripteur certifie qu'une éducation au diabète est faite au bénéficiaire;

- le médecin généraliste prescripteur a informé le médecin-conseil de l'organisme assureur du bénéficiaire de la date de la première prescription à partir de laquelle il a entamé un programme de contrôle restreint de la glycémie pour un bénéficiaire pour qui il tient le dossier médical global. Le Comité de l'assurance peut à tout moment imposer un modèle pour cette notification.

Pour la prestation 794194, à la fin de chaque période prescrite de 12 mois, une prescription pour une nouvelle période de 12 mois consécutifs est autorisée dans le cas où les conditions supplémentaires suivantes sont remplies :

1°le médecin généraliste prescripteur a constaté que le bénéficiaire a effectivement exercé les contrôles de glycémie nécessaires durant la période écoulée;

2°la valeur HbA1c du bénéficiaire, mesurée obligatoirement au plus tôt 3 mois avant la fin de chaque période de 12 mois, est inférieure à 7,5 %. Si cette valeur cible n'est pas atteinte, le médecin généraliste propose au bénéficiaire de conclure un contrat trajet de soins ou de consulter un médecin spécialiste. Le cas échéant, le bénéficiaire n'entre plus en ligne de compte pour le programme de contrôle restreint de la glycémie. Si la valeur HbA1c du bénéficiaire est inférieure à 7,5 %, le renouvellement de la prescription est possible à partir de la date à laquelle le résultat de cette mesure est connu.

La prescription des prestations prévues dans le chapitre VI, B permet au patient d'obtenir le matériel soit auprès des fournisseurs de matériel agréés dans le cadre du présent arrêté royal soit dans les pharmacies.

Les prestations 794194, 794216 et 794231 ne peuvent être portées en compte à l'organisme assureur du bénéficiaire que lorsque tout le matériel a été délivré.

La prestation 794231 ne peut être prescrite que dans le cas où le bénéficiaire répond aux conditions de renouvellement pour la prestation 794194.

Pour la prestation 794194, le médecin généraliste prescripteur doit veiller à ce que le maximum de matériel remboursable prévu pour chaque période de 12 mois à compter de la date de la première prescription, ne soit pas dépassé dans ses prescriptions, peu importe que le patient ait obtenu le matériel auprès d'un fournisseur de matériel agréé dans le cadre du présent arrêté royal ou dans une pharmacie.

Les données relatives à l'éducation au diabète et les résultats HbA1c sont transmises par le médecin généraliste au médecin-conseil à sa demande.

C. Canaux de distribution du matériel, procédure d'agrément

Le matériel prévu dans le présent chapitre n'entre en ligne de compte pour une intervention de l'assurance qui si il a été délivré par un fournisseur agréé à cet effet par le Service des soins de santé de l'Institut National d'Assurance Maladie-Invalidité.

Afin d'être agréé en tant que fournisseur, un candidat doit adresser une demande au Fonctionnaire dirigeant du Service des soins de santé de l'Institut National d'Assurance Maladie-Invalidité contenant :

1°la preuve qu'il a obtenu un agrément de l'Agence Fédérale des Médicaments et des Produits de Santé en tant que fournisseur de dispositifs médicaux, conformément aux dispositions mentionnées dans l'arrêté royal du 18 mars 1999 relatifs aux dispositifs médicaux;

2°l'engagement, sous peine de remboursement, de se conformer aux conditions susmentionnées, pour attester les prestations relatives au matériel prévues dans le chapitre VI du présent arrêté;

3°l'engagement de se conformer, pour les prestations prévues dans le chapitre VI du présent arrêté, aux tarifs fixés par le présent arrêté royal.

Le Service des soins de santé dresse la liste des fournisseurs agréés et leur attribue un numéro d'agrément.

Dans le cadre du présent arrêté royal, les pharmacies ne peuvent pas être agréées en tant que fournisseur.

D. Liste des produits remboursables

Le Comité de l'assurance soins de santé peut, sur proposition du conseil technique des moyens diagnostics et de matériel de soins, établir une liste du type de matériel remboursable dans le cadre du présent chapitre et modifier à tout moment cette liste.]1

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(1Inséré par AR 2010-10-22/12, art. 11, 013; En vigueur : 01-06-2009)

(2AR 2011-10-17/12, art. 7, 015; En vigueur : 01-12-2011)

Art. 7.N1.[1 CHAPITRE VII. - Prestations d'ergothérapie

A.

784291 (patient ambulatoire) . . . . . R 143,13

784302 (patient hospitalisé) . . . . . R 143,13

Bilan observationnel qui consiste en un examen des capacités et incapacités fonctionnelles du bénéficiaire :

odans les activités de la vie quotidienne (tels que les soins personnels, l'alimentation, les relations interpersonnelles, la locomotion);

o concernant ses occupations personnelles, scolaires, professionnelles, socioculturelles et de loisir;

o sur le plan physique, sensori-moteur, intellectuel, relationnel, comportemental;

o dans son environnement physique, social et culturel;

o et qui aboutit à la rédaction d'un rapport écrit des examens effectués, adressé au médecin prescripteur. Par ailleurs, l'ergothérapeute transmet le bilan observationnel également au médecin généraliste traitant du bénéficiaire concerné.

Le bilan observationnel est réalisé sur une durée minimum de 180 minutes, le temps de déplacement de l'ergothérapeute inclus. Le temps consacré à la rédaction du rapport écrit ne peut toutefois pas faire partie de la durée minimum de 180 minutes.

Une intervention de l'assurance dans la prestation susmentionnée peut être accordée pour tout bénéficiaire à condition que :

- préalablement, le bénéficiaire a suivi complètement ou est sur le point de terminer complètement un programme (en internat ou en externat) dans un centre de rééducation fonctionnelle ayant conclu avec l'Institut national d'assurance maladie-invalidité une convention de rééducation fonctionnelle locomotrice et/ou neurologique et à l'issue duquel le bénéficiaire réintègre ou va réintégrer son cadre habituel de vie.

Ce bilan observationnel peut être réalisé à la fin du programme de rééducation (c'est-à-dire lorsque ce dernier n'est pas encore complètement terminé) afin de préparer préalablement l'intégration du bénéficiaire dans son cadre habituel de vie;

- la prestation soit dispensée en tout ou en partie dans le cadre habituel de vie du bénéficiaire et en présence de ce dernier;

- la prestation soit exécutée sur base d'un rapport prescriptif rédigé par l'équipe du centre de rééducation fonctionnelle sous la coordination du médecin spécialiste en réadaptation de ce centre. Le rapport prescriptif doit être signé par le médecin spécialiste en réadaptation de ce centre.

L'intervention de l'assurance est limitée à une prestation par bénéficiaire qui a terminé ou qui va terminer le programme de rééducation complètement dans un centre ayant conclu une convention de rééducation fonctionnelle locomotrice et/ou neurologique avec l'Institut national d'assurance maladie-invalidité.

B.

784313 . . . . . R 125,63

Séance de mise en situation avec entrainement fonctionnel et/ou avec entrainement fonctionnel à l'usage d'orthèses, de prothèses et de matériel d'aide techniques :

o au moyen d'activités de la vie quotidienne, de la vie professionnelle et scolaire, de la vie sociale;

o au moyen d'activités ludiques, artisanales, d'expression;

o au moyen de techniques spécifiques;

dans le but d'acquérir, de recouvrer ou de conserver :

- les capacités fonctionnelles et relationnelles et de développer les facultés d'adaptation et de compensation;

- les fonctions motrices, proprioceptives, sensorielles et cognitives;

- les capacités fonctionnelles en vue d'une reprise des activités scolaires, professionnelles, sociales et de la vie courante;

- la capacité d'entreprendre et de créer;

- l'identité personnelle, le rôle social et les capacités de création.

Ces séances de mise en situation sont d'une durée minimum de 180 minutes par séance, temps de déplacement de l'ergothérapeute inclus.

Une intervention de l'assurance dans la prestation susmentionnée peut être accordée pour tout bénéficiaire à condition que :

- préalablement, le bénéficiaire a suivi complètement un programme (en internat ou en externat) dans un centre de rééducation fonctionnelle ayant conclu avec l'Institut national d'assurance maladie-invalidité une convention de rééducation fonctionnelle locomotrice et/ou neurologique et à l'issue duquel le bénéficiaire a réintégré son cadre habituel de vie;

- la prestation 784291 ou 784302 ait été dispensée préalablement;

- la prestation soit dispensée en tout ou en partie dans le cadre habituel de vie du bénéficiaire;

- la prestation soit prescrite par le médecin spécialiste en réadaptation du centre de rééducation fonctionnelle dans lequel le bénéficiaire a suivi un programme de rééducation complet après que ce médecin spécialiste ait pris connaissance du bilan observationnel et ait pris contact avec le médecin généraliste traitant du bénéficiaire concerné. La prescription doit être signée par le médecin spécialiste en réadaptation de ce centre.

L'intervention de l'assurance est limitée à sept séances par bénéficiaire sortant d'un centre ayant conclu une convention de rééducation fonctionnelle locomotrice et/ou neurologique avec l'Institut national d'assurance maladie-invalidité.

C.

784335 . . . . . R 43,96

Séance d'information, de conseil et d'apprentissage de l'utilisation d'adaptations à l'environnement, d'orthèses, de prothèses et d'aides fonctionnelles, d'une durée minimum de 60 minutes par séance.

Une intervention de l'assurance dans la prestation susmentionnée peut être accordée pour tout bénéficiaire à condition que :

- préalablement, le bénéficiaire a suivi un programme de rééducation complet (en internat ou en externat) dans un centre de rééducation fonctionnelle ayant conclu avec l'Institut national d'assurance maladie-invalidité une convention de rééducation fonctionnelle locomotrice et/ou neurologique et à l'issue duquel le bénéficiaire a réintégré son cadre habituel de vie;

- la prestation 784291 ou 784302 ait été dispensée préalablement;

- la prestation soit dispensée en tout ou en partie dans le cadre habituel de vie du bénéficiaire;

- la prestation soit prescrite par le médecin spécialiste en réadaptation du centre de rééducation fonctionnelle dans lequel le bénéficiaire a suivi un programme de rééducation complet, après que ce médecin spécialiste ait pris connaissance du bilan observationnel et ait pris contact avec le médecin généraliste traitant du bénéficiaire concerné. La prescription doit être signée par le médecin spécialiste en réadaptation de ce centre.

L'intervention de l'assurance est limitée à deux prestations par bénéficiaire sortant d'un centre ayant conclu une convention de rééducation fonctionnelle locomotrice et/ou neurologique avec l'Institut national d'assurance maladie-invalidité.

D.

[784350] . . . . . R 70 <Erratum, M.B. 18-02-2011, Ed. 2, p. 11971>

Bilan fonctionnel final comprenant la description des interventions et l'évaluation des résultats à l'intention du médecin spécialiste en réadaptation du centre et du médecin généraliste traitant ayant en charge le bénéficiaire.

L'intervention de l'assurance est limitée à une prestation par bénéficiaire sortant d'un centre ayant conclu une convention de rééducation fonctionnelle locomotrice et/ou neurologique avec l'Institut national d'assurance maladie-invalidité et pour lequel des prestations 784313 et/ou 784335 ont été prescrites et réalisées antérieurement.

E. La durée minimale mentionnée pour chaque prestation ne peut jamais être répartie sur différents moments ou sur différents jours. Chaque prestation doit donc être dispensée en une seule fois durant une seule journée.

F. Les prescriptions nécessaires aux prestations prévues dans le cadre du présent arrêté (prestations 784291, 784302, 784313, 784335) doivent contenir au moins les éléments suivants :

o l'identité et les coordonnées du bénéficiaire concerné;

o l'identité du médecin prescripteur et de l'établissement de rééducation fonctionnelle;

o le type de prestation prescrite;

o mention de la date de fin du programme de rééducation fonctionnelle ou la date de fin attendue (pour la prestation 784291 ou 784302);

o la description de la pathologie dont souffre le bénéficiaire concerné (pour la prestation 784291 ou 784302);

o la description des conséquences problématiques sur l'autonomie qui y sont liées (pour la prestation 784291ou 784302).

G. Une prescription spécifique pour la prestation 784291 ou 784302 doit être rédigée. Pour les autres prestations nécessitant une prescription (c'est-à-dire les prestations 784313 et 784335) une seule prescription peut être rédigée.

H. L'ergothérapeute doit notifier au médecin-conseil du bénéficiaire concerné que des prestations d'ergothérapie lui ont été prescrites.

Cette notification doit être rédigée par l'ergothérapeute une fois la prestation 784291 ou 784302 dispensée et doit être envoyée au médecin-conseil avant que d'autres prestations ne soient réalisées (avant les prestations 784313 et 784335).

Cette notification sera accompagnée :

- des résultats de la prestation 784291 ou 784302, notamment le rapport écrit requis;

- des prescriptions (telles que visées à l'article [5], point F du présent arrêté). <Erratum, M.B. 18-02-2011, Ed. 2, p. 11971>

Par dérogation à l'article 138 de l'arrêté royal du 3 juillet 1996 portant exécution de la loi relative à l'assurance soins de santé et indemnité, coordonnée le 14 juillet 1994 et modifié par l'arrêté royal du 9 juillet 2000 et pour autant que le cas individuel réponde à toutes les conditions prévues dans le cadre du présent arrêté, le médecin-conseil est censé avoir marqué son accord si, dans les 15 jours qui suivent la réception des documents précités, il n'a pas notifié une décision de refus; toute décision de refus étant motivée.

Les prestations d'ergothérapie effectuées durant ce délai de 15 jours jusqu'à la date de la notification du refus peuvent néanmoins être portées en compte aux organismes assureurs si toutes les conditions mentionnées dans le présent arrêté royal sont respectées.

I. Les prestations d'ergothérapie mentionnées dans le présent arrêté ne peuvent être prescrites et réalisées qu'endéans les 6 mois après la fin du programme de rééducation complet (à l'exception de la prestation 784291 ou 784302 qui peut déjà être réalisée à la fin du programme de rééducation fonctionnelle).

J. Par " cadre habituel de vie ", visé par les prestations 784291 ou 784302, 784313 et 784335, on entend tout lieu fréquenté par le bénéficiaire dans sa vie quotidienne, à l'exclusion de l'établissement de rééducation ou de tout autre établissement de soins, service de soins, établissement d'hébergement pour personnes handicapées, maison de repos, maison de repos et de soins, maisons de soins psychiatriques, institution de soins ou cabinet d'un dispensateur de soins.

K. Les patients ayant déjà bénéficié de prestations d'ergothérapie après avoir suivi un programme de rééducation complet ne peuvent entrer à nouveau en ligne de compte pour de nouvelles prestations d'ergothérapie qu'après avoir suivi à nouveau un programme de rééducation complet dans un centre de rééducation fonctionnelle ayant conclu avec l'Institut national d'assurance maladie-invalidité une convention de rééducation fonctionnelle locomotrice et/ou neurologique et à l'issue duquel le bénéficiaire a réintégré ou va réintégrer son cadre habituel de vie.

Les patients qui souffrent d'une maladie neurodégénérative et qui ont déjà bénéficié de séances d'ergothérapie après avoir suivi un programme de rééducation complet et qui sont confrontés à une aggravation de leur maladie nécessitant le suivi d'un nouveau programme de rééducation, ne peuvent entrer à nouveau en ligne de compte pour des prestations d'ergothérapie que dans le cas où, après avoir suivi ce nouveau programme de rééducation, les capacités fonctionnelles du patient sont néanmoins réduites de manière importante par rapport à la situation antérieure qui était celle avant l'aggravation de la maladie. Cette perte importante des capacités fonctionnelles doit clairement ressortir du rapport prescriptif.

Dans ces 2 cas, toutes les conditions mentionnées dans le présent arrêté restent également d'application.

L. Aucune intervention de l'assurance, pour les prestations 784291 ou 784302, 784313, 784335, [784350], n'est due : <Erratum, M.B. 18-02-2011, Ed. 2, p. 11971>

1°si le bénéficiaire jouit déjà de prestations comprenant l'ergothérapie dans un autre cadre réglementaire ou conventionnel. Dès lors, aucune intervention n'est due pour des prestations accomplies pendant le suivi d'un programme de rééducation fonctionnelle dans un centre de rééducation fonctionnelle conventionné (sauf en ce qui concerne la prestation 784291 ou 784302);

2°pour des prestations accomplies pendant une hospitalisation (sauf en ce qui concerne la prestation 784302);

3°si les prestations d'ergothérapie prévues dans le cadre du présent arrêté sont dispensées par l'ergothérapeute du centre du rééducation fonctionnelle dans lequel le bénéficiaire a été rééduqué avant de réintégrer son cadre habituel de vie.

M. En délivrant une attestation de soins donnés, l'ergothérapeute déclare que la prestation attestée a été accomplie conformément aux conditions susmentionnées d'intervention de l'assurance.

N. [2 En outre, les prestations d'ergothérapie prévues dans le présent arrêté n'entrent en ligne de compte pour une intervention de l'assurance obligatoire soins de santé que si elles sont dispensées par un ergothérapeute agréé qui dispose d'un visa du S.P.F. Santé publique et qui est également enregistré en tant qu'ergothérapeute à l'INAMI. Pour être enregistrés à l'INAMI, les ergothérapeutes doivent s'engager :

1°sous peine de remboursement, à se conformer aux conditions susmentionnées pour attester les prestations d'ergothérapie prévues dans le présent arrêté ;

2°et à se conformer, pour les prestations prévues dans le présent arrêté, aux honoraires prévus.]2

Le Service des soins de santé dresse la liste des ergothérapeutes agréés et leur attribue un numéro d'agrément.]1

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(1Inséré par AR 2010-11-19/09, art. 5, 014; En vigueur : 25-12-2010)

(2AR 2020-01-26/01, art. 6, 020; En vigueur : 01-04-2020)