Texte 1985022172
Article 1er.L'accord entre parties est établi suivant l'un des modèles figurant aux annexes I, II, III et IV du présent arrêté.
Art. 2.L'arrêté royal du 30 décembre 1971 établissant les modèles d'accord en matière d'accidents du travail, modifié par l'arrêté royal du 16 mai 1983, est abrogé.
Art. 3.Notre Ministre des Affaires sociales est chargé de l'exécution du présent arrêté.
Annexe.
Art. N1.Annexe I : ACCORD-INDEMNITE.
Entre
1°(victime)
nom : ......
prénoms :
profession au moment de l'accident : ......
lieu et date de naissance : ......
domicile : ......
assisté(e) - représenté(e) par : ......
(nom et qualité)
et
2°(organisme assureur)
nom : ......
siège : ......
représenté par (nom et qualité) : ......
a été conclu, en vue de son homologation par la juridiction compétence, l'accord suivant relatif au paiement des indemnités dues, en vertu de la loi du 10 avril 1971 sur les accidents du travail pour l'accident du travail, dont ...... (nom, prénoms) a été victime le ...... (date), étant au service de ...... (nom et adresse de l'employeur) :
1. L'accident s'est produit à ...... (lieu) et provoqua les lésions suivantes ...... (description de la nature des lésions).
2. Les lésions encourues ont eu pour conséquence l'incapacité temporaire (totale et/ou partielle) de travail de la victime du (date) ...... au ...... (date).
3. Les indemnités pour incapacité temporaire de travail, de même que les frais médicaux, chirurgicaux, pharmaceutiques et hospitaliers, ainsi que les appareils de prothèse et d'orthopédie ont été payés à la victime ou à ceux qui ont pris les frais en charge.
4. L'incapacité de travail est devenue permanente, à partir du ...... (date).
5. Le taux de cette incapacité permanente est fixé à ...... p.c. Cette fixation se fonde sur l'avis du ...... (nom, prénoms), médecin-conseil de l'assureur, au sujet duquel ...... (nom, prénoms), médecin traitant de la victime (n') a (pas) marqué son accord.
En outre, il (n') a (pas) été tenu compte pour la fixation du taux d'incapacité de travail de l'incapacité économique de travail de la victime ...... (âge, profession, possibilité de reclassement, possibilités de réadaptation, situation du marché de l'emploi, etc.).
6. La rémunération de base prise en considération pour le calcul des indemnités comme prescrit par l'(les) article(s) ...... de la loi sur les accidents du travail s'élève à ...... francs.
7. (Conformément aux dispositions de l'article 24, alinéa 2, de la loi sur les accidents du travail, l'allocation annuelle qui prend cours le ...... s'élève à ...... francs.
(Pour les victimes dont l'incapacité permanente de travail est inférieure à 10 p.c.,la phrase précédente est complétée par la phrase suivante:)
Conformément aux dispositions de l'article 24, alinéa 3, de la loi sur les accidents du travail, l'allocation annuelle est ramenée à .....francs.
Un quart, soit ...... francs, sera payé tous les trois mois par l'assureur à la victime, sous réserve des limitations en matière de cumul avec une pension de retraite ou de survie prévues par l'article 42bis de cette loi.) <AR 1987-01-21/31, art. 1er, 002>
8. A l'expiration du délai de révision de trois ans, suivant l'homologation du présent accord, l'allocation annuelle est remplacée, conformément aux dispositions de l'article 24 de la loi sur les accidents du travail, par une rente viagère, sous réserve du paiement en capital de la valeur partielle de la rente viagère, comme prévu par l'article 45 de la loi précitée.
9. Une allocation supplémentaire d'un montant de ...... francs, représentant la valeur probable du renouvellement et de l'entretien des appareils de prothèse et d'orthopédie sera versée au Fonds des accidents du travail dans le mois suivant l'homologation.
Signature des parties.
Art. N2.Annexe II : ACCORD-REVISION.
Entre
1°(victime)
nom : ......
prénoms :
profession au moment de l'accident : ......
profession actuelle : ......
lieu et date de naissance : ......
domicile : ......
assisté(e) - représenté(e) par : ......
(nom et qualité)
et
2°(organisme assureur)
nom : ......
siège : ......
représenté par (nom et qualité) : ......
a été conclu, en vue de son homologation par la juridiction compétente, l'accord suivant relatif au paiement des indemnités, dues en vertu de la loi du 10 avril 1971, sur les accidents du travail, après revision de l'accord homologuèe par le tribunal du travail de ...... (lieu), le ...... (date), de la décision coulée en force de chose jugée par le juge compétent de ...... (lieu), prononcée le ...... (date), concernant l'accident du travail dont ...... (nom, prénom), a été la victime le ...... (date), étant au service de ...... (nom et adresse employeur) :
1. L'accident a provoqué les lésions suivantes (description de la nature des lésions).
2. L'incapacité de travail permanente qui avait été fixée à ...... p.c. est portée à ...... p.c., suite à l'évolution des lésions de la victime.
Cette modification se fonde sur l'avis de ...... (nom, prénom), médecin-conseil de l'assureur, au sujet duquel ...... (nom, prénom) médecin traitant de la victime (n') a (pas) marqué son accord.
En outre, il (n') a (pas) été tenu compte pour la détermination du taux d'incapacité de travail de l'incapacité économique de travail de la victime (âge, profession, possibilités de reclassement, possibilités de réadaptation, situation du marché de l'emploi, etc.).
3. (Suite à la modification intervenue, l'allocation annuelle de ...... francs est portée à ...... francs, à dater du ...... conformément aux dispositions de l'article 24, alinéa 2, de la loi sur les accidents du travail.
(Pour les victimes dont l'incapacité permanente de travail est inférieure à 10 p.c., la phrase précédente est complétée par la phrase suivante:)
Conformément aux dispositions de l'article 24, alinéa 3, de la loi sur les accidents du travail, l'allocation annuelle est ramenée à ..... francs.
Un quart, soit ...... francs, sera payé tous les trois mois par l'assureur à la victime, sous réserve des limitations en matière de cumul avec une pension de retraite ou de survie prévues par l'article 42bis de cette loi.) <AR 1987-01-21/31, art. 2, 002>
A l'expiration du délai du révision, cette allocation annuelle sera remplacée par une rente viagère, sous réserve du paiement en capital de la valeur partielle de la rente viagère prévu par l'article 45 de la loi sur les accidents du travail.
Signature des parties.
Art. N3.Annexe III : ACCORD-ACCIDENT MORTEL.
Entre
1°(ayant-droit)
nom, prénom, profession, lieu et date de naissance, domicile, qualité : ......
assisté(e) - représenté(e) par ...... (nom, qualité) : (ces données doivent être mentionnées pour chaque ayant droit).
et
2°(organisme assureur)
nom : ......
siège : ......
représenté par ...... (nom et qualité), a été conclu, en vue de son homologation par la juridiction compétente, l'accord suivant relatif au paiement des indemnités dues, en vertu de la loi du 10 avril 1971 sur les accidents du travail, pour l'accident du travail survenu à ...... (lieu), le ...... (date) et dont fut victime ...... (nom, prénoms), né(e) à ...... (lieu de naissance), le ...... (date de naissance) et domicilié(e) à ...... (adresse complète), étant au service de ...... (nom et adresse de l'employeur); à la suite de cet accident la victime est décédée le ...... (date) :
1. Ayant(s) droit ...... (par référence au 1°).
2. La rémunération de base, prise en considération pour le calcul des indemnités, comme prescrit par l'(les) article(s) ...... de la loi sur les accidents du travail, s'élève à ...... francs.
3. Les rentes suivantes seront constituées : ...... (nom et prénoms de l'ayant droit) : la rente annuelle, qui prend cours le ......, s'élève à ...... francs; un quart, soit ...... francs, sera payé par l'assureur tous les trois mois.
(Ce texte est à mentionner pour chaque ayant droit tous en faisant la distinction entre la rente viagère et la rente temporaire).
(Pour le conjoint survivant, on ajoutera le texte suivant) :
Cette rente est payée sous réserve des limitations en matière de cumul avec une pension de retraite ou de survie prévues par l'article 42bis de la loi sur les accidents du travail et sous réserve du paiement en capital de la valeur partielle de la rente viagère prévu par l'article 45 de cette loi.
(Pour les ascendants dont la victime était le principal soutien de famille, on ajoutera le texte suivant) : Cette rente est accordée à vie parce que la victime était le principal soutien de famille. Elle est payée à l'ayant droit sous réserve des limitations en matière de cumul avec une pension de retraite ou de survie prévues par l'article 42bis de la loi sur les accidents du travail).
(Pour les ascendants dont la victime n'était pas le principal soutien de famille, on ajoutera le texte suivant) : Cette rente sera payée jusqu'au ......, date à laquelle la victime aurait atteint l'âge de 25 ans, sous réserve des limitations en matière de cumul avec une pension de retraite ou de survie prévues par l'article 42bis de la loi sur les accidents du travail.
4. L'indemnité pour frais funéraires s'est élevée à ...... francs et a été attribuée à ......
Signature des parties
Art. N4.Annexe IV : ACCORD-ACCIDENT MORTEL.
Entre
1°Le Fonds des accidents du travail, établissement public contrôlé par le Ministre des Affaires sociales, siège : ......
représenté par ...... (nom et qualité).
et
2°(organisme assureur)
nom : ......
siège : ......
représenté par ...... (nom et qualité),
a été conclu, en vue de son homologation par la juridiction compétence, l'accord suivant relatif au paiement du capital dû en vertu de l'article 59quinquies, alinéa premier, de la loi du 10 avril 1971 sur les accidents du travail, pour l'accident du travail survenu à ...... (lieu) le ...... (date) et dont a été victime ...... (nom et prénoms), né(e) à ...... (lieu de naissance) le ...... (date de naissance) et domicilié(e) à ...... (adresse complète), étant au service de ...... (nom et adresse de l'employeur) à la suite de cet accident, la victime est décédée le ...... (date) :
1. La rémunération de base prise en considération pour le calcul du capital conformément à l'(aux) article(s) ...... de la loi sur les accidents du travail s'élève à ...... francs.
2. Le capital est constitué comme suit :
(nom et prénoms de l'ascendant) : la rente annuelle de ...... francs est multiplié par ...... coefficient du tarif I du barème E en annexe à l'arrêté royal du 21 décembre 1971 portant exécution de certaines dispositions de la loi sur les accidents du travail, correspondant à l'âge de l'ascendant au jour du décès de la victime. Le capital s'élève donc à ...... francs et sera versé au Fonds des accidents du travail au plus tard le dernier jour du mois qui suit le mois de l'homologation du présent accord.
(Ce texte est à mentionner pour chaque ascendant).
3. L'indemnité pour frais funéraires s'est élevé à ...... francs et a été attribuée à ......
Signature des parties