Texte 1985013238
Article 1er.L'intervention de l'assurance obligatoire contre la maladie et l'invalidité dans les frais de l'admission dans des services hospitaliers visé à la rubrique IV de l'annexe de l'arrêté royal du 15 avril 1965 complétant l'arrêté royal en date du 23 octobre 1964 portant fixation des normes auxquelles les hôpitaux et leurs services doivent répondre, n'est attribuée qu'aux bénéficiaires qui :
1°sont fortement tributaires à la fois de soins et de l'assistance de tierces personnes pour les actes essentiels de la vie journalière;
2°satisfont à un des critères suivants :
a)soit se trouver dans deux des situations suivantes :
_ être grabataire;
_ ne pouvoir s'alimenter seul de façon à ce qu'un aidant doive nourrir le bénéficiaire;
_ nécessiter chaque jour une toilette complète, faite par une autre personne;
_ souffrir d'incontinence chronique;
b)soit être atteint de troubles sérieux d'orientation dans le temps et dans l'espace.
Art. 2.La demande d'obtention de l'intervention visée à l'article 1er est introduite par le service dans lequel le bénéficiaire est hospitalisé, auprès de l'organisme assureur auquel le bénéficiaire est affilié ou inscrit. Le cachet de la poste fait foi pour la date de la demande.
Cette demande doit être accompagnée d'un certificat médical établi par le médecin traitant, d'où il ressort que le bénéficiaire remplit les critères visés à l'article 1er.
La demande est introduite au moyen d'un formulaire établi par le comité de gestion du Service des soins de santé sur proposition de la commission permanente visée à l'article 32 de l'arrêté royal du 4 novembre 1963 portant exécution de la loi du 9 août 1963 instituant et organisant un régime d'assurance obligatoire contre la maladie et l'invalidité.
Art. 3.Le médecin-conseil vérifie si le bénéficiaire satisfait aux conditions dont question à l'article 1er. A cette fin, il peut soumettre le bénéficiaire à un examen corporel et demander au médecin traitant de lui fournir tous les renseignements médicaux qu'il juge nécessaires.
Le médecin-conseil notifie sa décision au bénéficiaire, au plus tard le quinzième jour de la réception de la demande. Il envoie en même temps une copie de cette notification à l'organisme assureur auquel le bénéficiaire est affilié ou inscrit et au service dans lequel il est admis.
En cas d'approbation de la demande, le médecin-conseil fixe la période pour laquelle l'intervention visée à l'article 1er est accordée. Cette période prend cours au plus tôt le jour de l'introduction de la demande visée à l'article 2. Le cas échéant, une prolongation de cette période peut être demandée par le service dans lequel le bénéficiaire est admis suivant la procédure décrite à l'article 2.
Art. 4.Sans préjudice de la compétence du médecin-conseil qui peut mettre fin à tout moment à l'intervention visée à l'article 1er, la décision de l'octroi et de la prolongation à partir du treizième mois suivant l'introduction de la demande visée à l'article 2 est du ressort du collège national des médecins-conseil visé à l'article 153quindecies de l'arrêté royal du 4 novembre 1963 susvisé.
Deux mois avant l'expiration du douzième mois suivant l'introduction de la demande visée à l'article 2, le médecin-conseil transmet, par la voie de la direction médicale de son organisme assureur, un rapport médical circonstancié contenant toutes les données nécessaires pour permettre au collège national des médecins-conseil d'établir si les conditions visées à l'article 1er sont remplies. Ce rapport contient également l'avis du médecin-conseil.
La période de douze mois à partir de l'introduction de la demande visée à l'article 2 n'est pas interrompue si l'admission dans un service hospitalier visée à la rubrique IV de l'annexe de l'arrêté royal du 15 avril 1965 susvisé a été suspendue pour une période inférieure à trente jours.
Un mois avant l'expiration de la période pour laquelle l'intervention visée à l'article 1er a été accordée par le collège national des médecins-conseil, le service dans lequel le bénéficiaire est admis peut demander une prolongation selon la procédure décrite à l'article 2. Si la poursuite de l'octroi de l'intervention lui paraît justifiée, le médecin-conseil transmet par la voie de sa direction médicale un nouveau rapport médical au collège national des médecins-conseil.
A chaque interruption de l'octroi de l'intervention visée à l'article 1er, résultant soit du départ du bénéficiaire, soit du décès du bénéficiaire, le service dans lequel le bénéficiaire était admis, notifie au médecin-conseil dans les deux jours ouvrables la fin de l'admission au moyen d'un formulaire établi par le Comité de gestion du Service des soins de santé sur proposition de la commission permanente visée à l'article 32 de l'arrêté royal du 4 novembre 1963 susvisé.
Si l'intervention visée à l'article 1er a été accordée par le collège national des médecins-conseil, le médecin-conseil transmet cette notification au collège national des médecins-conseil. Dans cette hypothèse le médecin-conseil informe également le collège national des médecins-conseil de sa décision de mettre fin à l'octroi de l'intervention.
Art. 5.Les dispositions du présent arrêté ne sont applicables qu'aux bénéficiaires qui, à partir de la date d'entrée en vigueur du présent arrêté, sont admis dans les services hospitaliers visés à la rubrique IV de l'annexe de l'arrêté royal du 15 avril 1965 susvisé.
Art. 6.L'intervention de l'assurance soins de santé dans les frais d'hospitalisation dans des services pour le traitement des malades atteints d'affections de longue durée et dans les prestations dispensées aux bénéficiaires admis dans ces services ne peut être accordée que lorsque le nombre et la nature de ces prestations ont été inscrits, par bénéficiaire admis, dans un registre qui doit être tenu à la disposition des médecins-inspecteurs du Service du contrôle médical et des médecins-conseils des organismes assureurs.
Art. 7.Le présent arrêté entre en vigueur le jour de sa publication au moniteur belge.
Art. 8.Notre Ministre des Affaires sociales est chargé de l'exécution du présent arrêté.