Texte 1965052201
Article 1er.
<Abrogé par AR 2023-01-19/24, art. 1, 005; En vigueur : 01-01-2023>
Chapitre 1er.[1 Dispositions préliminaires]1
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(1Inséré par AR 2023-01-19/24, art. 1, 005; En vigueur : 01-01-2023)
Art. 1/1.[1 § 1er. Pour l'application du présent arrêté, il faut entendre par :
1°"RGPD" : le règlement (UE) 2016/679 du Parlement européen et du Conseil du 27 avril 2016 relatif à la protection des personnes physiques à l'égard du traitement des données à caractère personnel et à la libre circulation de ces données, et abrogeant la directive 95/46/CE (règlement général sur la protection des données) ;
2°"le numéro de fiche Ambureg" : le numéro visé sous la variable 6 de l'annexe de l'arrêté royal du 14 décembre 2018 définissant les règles et la teneur de l'enregistrement par les services ambulanciers et du rapport annuel ;
3°"communication structurée demandée par le service ambulancier" : une combinaison de trois groupes de trois, quatre et cinq chiffres, chaque fois séparés par une barre oblique, du format +++abc/defg/hijkl+++, utilisé afin de pouvoir faire traiter le virement du montant de la facture automatiquement .
§ 2. Le Fonds d'aide médicale urgente est le responsable du traitement pour ce qui est du traitement des données à caractère personnel au sens de l'article 4 du RGPD, en ce qui concerne les objectifs et moyens repris dans le présent arrêté.
§ 3. Les finalités de traitement du traitement des données à caractère personnel repris dans cet arrêté sont :
1°permettre au Fonds d'exécuter sa mission de service public visé à l'article 8 de la loi du 8 juillet 1964 relative à l'aide médicale urgente, notamment garantir le paiement des frais resultant de l'intervention des services ambulanciers ;
2°recouvrer les frais exposés à charge des personnes concernée ainsi que l'article 9 de la loi précitée le prévoit.
§ 4. Les services ambulanciers sont habilités à collecter le numéro d'identification du Registre national ou le numéro bis des patients qu'ils prennent en charge pour la finalité de le communiquer au Fonds d'aide médicale urgente.]1
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(1Inséré par AR 2019-02-27/17, art. 2, 003; En vigueur : 01-01-2019)
Chapitre 2.[1 Interventions effectuées avant le 1er janvier 2023]1
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(1Inséré par AR 2023-01-19/24, art. 3, 005; En vigueur : 01-01-2023)
Art. 1/2.[1 Pour les interventions effectuées à la suite d'une alerte par le système d'appel unifié avant le 1er janvier 2023, les dispositions du présent chapitre sont d'application.]1
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(1Inséré par AR 2023-01-19/24, art. 3, 005; En vigueur : 01-01-2023)
Art. 2.[1 § 1er. Pour les interventions des services ambulanciers qui font l'objet d'une déclaration de créance au Fonds d'aide médicale urgente, les dispositions suivantes sont d'application à condition que l'alerte par un centre 112 ait eu lieu avant le 1er janvier 2019.
§ 2. Lorsqu'un service ambulancier a été appelé conformément à l'article 5 de la loi précitée à effectuer le transport d'une victime ou d'un malade, le Fonds d'aide médicale urgente garantit, sous les conditions fixées à l'article 4, § 1er, le paiement des frais d'intervention du service ambulancier sur la base du tarif suivant : un forfait de 23,72 euros pour chaque déplacement aller-retour, majoré de 2,35 euros par km à partir du onzième jusqu'au vingtième kilomètre, majoration ramenée à 1,77 euros à partir du vingt et unième kilomètre.
§ 3. Les montants fixés au paragraphe 2 sont liés à l'indice 114,91 (base 1996) des prix à la consommation. Ils sont adaptés le 1er janvier de chaque année, au taux atteint par l'indice des prix à la consommation le 30 juin de l'année précédente.]1
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(1AR 2019-02-27/17, art. 3, 003; En vigueur : 01-01-2019)
Art. 2/1.[1 § 1er. [2 Pour les interventions effectuées à la suite d'une alerte par le système d'appel unifié à partir du 1er janvier 2019 jusqu'au 31 décembre 2022 inclus, les dispositions suivantes sont d'application.]2
§ 2. Le Fonds d'aide médicale urgente garantit, sous les conditions et modalités fixées à l'article 4, et à concurrence d'un pourcentage, le paiement des factures établies par les services ambulanciers, appelés conformément à l'article 5 de la loi précitée, en exécution de l'arrêté royal du 28 novembre 2018 relatif à la facturation dans le cadre d'une intervention d'aide médicale urgente par un service ambulancier.
§ 3. Le pourcentage visé au paragraphe 2 est le pourcentage d'intervention du Fonds d'aide médicale urgente et est fixé chaque année par le Ministre qui a la Santé publique dans ses attributions, sans pouvoir être inférieur à soixante pour cent de l'indemnité forfaitaire visée au 1er article, § 1er de l'arrêté royal du 28 novembre 2018 précité, au plus tard le 31 janvier de l'année pour entrer en application au 1er janvier de l'année qui suit. Ce pourcentage est appliqué aux déclarations de créance introduites auprès du Fonds d'aide médicale urgente à partir de la date de son entrée en application.
§ 4. Le pourcentage d'intervention du Fonds d'aide médicale urgente est fixé pour la première fois par le Ministre qui a la Santé publique dans ses attributions, pour le 31 janvier 2020 au plus tard pour une application au 1er janvier 2021. A défaut, le conseil d'administration fixe le pourcentage pour l'année civile suivante.
§ 5. Pour les années 2019 et 2020, le pourcentage visé au paragraphe 2 est fixé à septante-cinq pour cent.
§ 6. Le Fonds tient compte des paiements partiels déjà exécutés par le patient en faveur du service ambulancier.
§ 7. En faisant appel au Fonds, le service ambulancier ne peut jamais recevoir un montant plus grand que le montant original de la facture adressée au patient.]1
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(1Inséré par AR 2019-02-27/17, art. 4, 003; En vigueur : 01-01-2019)
(2AR 2023-01-19/24, art. 4, 005; En vigueur : 01-01-2023)
Art. 3.
<Abrogé par AR 2019-02-27/17, art. 5, 003; En vigueur : 01-01-2019>
Art. 4.[1 § 1er. Pour pouvoir bénéficier de la garantie dont question aux articles 2 et 2/1, le service ambulancier adresse à la personne intéressée une facture des prestations fournies.
De plus, si à l'expiration d'un délai d'un mois à dater de cet envoi, la personne intéressée n'a pas effectué le paiement, le service ambulancier la somme, par pli recommandé à la poste, de régler la facture dans un délai d'un mois.
§ 2. Le service ambulancier impayé, qui répond aux conditions énoncées au paragraphe 1er, introduit auprès du Fonds d'aide médicale urgente afin d'obtenir sa garantie, une déclaration de créance suivant le modèle [3 repris en annexe 1re]3, qui reprend les informations suivantes :
1°le numéro d'entreprise BCE, le nom et le numéro de service du service ambulancier accordé par le Service public fédéral Santé publique, Sécurité de la Chaîne alimentaire et Environnement ;
2°l'identification de l'intervention impayée composé des trois variables suivantes :
a)le numéro d'intervention délivré par le centre 112 au service ambulancier réquisitionné ;
b)le nom de la permanence de l'équipe ambulancière réquisitionné par le centre 112, tel que fixé dans la liste fédérale des noms de permanences établie par le directorat-général Soins de santé du SPF Santé publique, Sécurité de la Chaîne alimentaire et Environnement ;
c)la date et l'heure auxquelles le service ambulancier a été alerté par le centre 112, telles que délivrées par le centre 112 au service ambulancier réquisitionné ;
3°le numéro de fiche Ambureg, repris dans la facture originale ;
4°l'adresse du site d'intervention ou, si le site d'intervention n'a pas d'adresse, une description précise du site d'intervention ;
5°en cas d'intervention du service ambulancier avec transport : la date et l'heure, délivrées par le centre 112 au service ambulancier, auxquelles l'équipe est arrivée au site de l'hôpital ;
6°en cas d'intervention du service ambulancier sans transport, l'indication du type de contact patient parmi les possibilités suivantes :
a)personne décédée ;
b)personne traitée sur place ;
7°le nom, le prénom, la date de naissance et l'adresse du patient dont la facture est impayée ainsi que son numéro de registre national ou numéro de registre bis, s'ils sont disponibles ;
8°le numéro de facture de la facture impayée ;
9°la communication structurée demandée par le service ambulancier, le cas échéant ;
10°le montant total des paiements partiels éventuels reçus du patient à la date de la déclaration et la date du dernier paiement partiel reçu ;
11°[2 ...]2
A cette déclaration de créance dûment complétée, sont obligatoirement jointes les annexes suivantes:
1°une copie de la facture ;
2°le bordereau d'expédition du rappel recommandé ou, si le débiteur ne dispose pas de domicile, la preuve par attestation du registre national ou par attestation d'un huissier de justice que le débiteur n'a pas de domicile ;
3°une copie du plan de paiement.
§ 3. La déclaration de créance est datée et signée par une personne pouvant représenter légalement le service ambulancier.
§ 4. La déclaration de créance incomplète, non complétée avant l'expiration du délai de forclusion de six mois, fait l'objet d'un refus d'intervention du Fonds.
§ 5. Une erreur dans une donnée de la déclaration de créance ne peut faire l'objet que d'une seule demande rectificative, après quoi le refus d'intervention du Fonds sera définitif, à l'exception des données à caractère personnelle visées au paragraphe 2, 4° et 7°.
§ 6. Le service ambulancier n'introduit une déclaration de créance au Fonds d'aide médicale urgente qu'une seule fois par facture.
§ 7. Le service ambulancier signale immédiatement au Fonds d'aide médicale urgente le paiement total ou partiel de la facture par le débiteur, non repris dans sa déclaration de créance, en mentionnant le numéro de la facture qui figure dans la déclaration de créance originale. Si le Fonds est déjà intervenu en sa faveur, ledit service doit rembourser le Fonds à concurrence de la partie des paiements reçus du patient dépassant la partie du montant de la facture que le Fonds ne rembourse pas, en mentionnant le numéro de facture susmentionné en communication de son remboursement.
§ 8. Le Service public fédéral Santé Publique, Sécurité de la Chaîne alimentaire et Environnement informe le Fonds d'aide médicale urgente de la liste visée au § 2, 2°, b) et des changements.
§ 9. A partir d'une date, fixée par le ministre qui a la Santé publique dans ses attributions, le service ambulancier identifie un patient dont le numéro de registre national ou le numéro bis est connu, uniquement par le numéro de registre national, le numéro bis, le nom et le prénom, par dérogation au paragraphe 2, 7° et lui-même uniquement par son numéro d'entreprise BCE par dérogation au paragraphe 2, 1°.]1
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(1AR 2019-02-27/17, art. 6, 003; En vigueur : 01-01-2019)
(2AR 2020-06-05/09, art. 1, 004; En vigueur : 02-07-2020)
(3AR 2023-01-19/24, art. 5, 005; En vigueur : 01-01-2023)
Art. 4/1.[1 § 1er. Le Fonds d'aide médicale urgente met à disposition des centres 112, uniquement de façon électronique par le biais du site web https://www.attest112.be, les données concernant les déclarations de créance à valider relatives aux interventions visées à l'article 2/1, § 1er.
§ 2. Le centre 112 communique au plus tard dans les trente jours calendrier suivant la mise à disposition sur le site web visé au paragraphe 1er:
1°la confirmation qu'un départ du service ambulancier, mentionné dans la déclaration de créance, a bien été alerté par le centre 112 pour le numéro d'intervention délivré par le centre 112 mentionné dans la même déclaration ainsi qu'à la date et à l'heure également mentionnées dans la même déclaration ;
2°en cas de non confirmation, le motif pour lequel cette confirmation n'a pu être donnée, et
3°le cas échéant, des informations complémentaires qui sont considérées comme pertinentes par le Fonds pour autant qu'il ne s'agit pas de données à caractère personnelle.
La confirmation par un opérateur authentifié du centre 112 forme la validation d'une demande d'intervention du Fonds d'aide médicale urgente, visée à l'article 10, § 2 de la loi du 8 juillet 1964 concernant l'aide médicale urgente.
§ 3. La validation visée au paragraphe 2, est exécutée par une personne pouvant engager le centre 112. Le chef de service de chaque centre 112 désigne et actualise les personnes qui peuvent engager le centre 112.
§ 4. Le Ministre qui a la Santé publique dans ses attributions peut fixer les modalités du transfert électronique d'informations dont il est question au paragraphe 1er.
§ 5 . La confirmation de la présence d'une fiche dans la banque de données des fiches suite à l'interrogation électronique par le Fonds visée à l'article 25, § 2 de l'arrêté royal du 14 décembre 2018 définissant les règles et la teneur de l'enregistrement par les services ambulanciers et du rapport annuel, forme la validation, visée à l'article 10, § 2 de la loi du 8 juillet 1964 concernant l'aide médicale urgente.
§ 6. Le Conseil d'administration du Fonds d'Aide médicale urgente approuve les raisons pour lesquelles le Fonds malgré une validation visée au paragraphe 2 ou une validation suite au paragraphe 5 refuse des déclarations de créance.
§ 7. Le Fonds d'aide médicale urgente fait prioritairement appel à la validation visée au paragraphe 5 au plus tard à partir du 1 juillet 2019 pour les déclarations de créance relatives aux interventions visées à l'article 3 de l'arrêté visé au paragraphe 5.]1
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(1Inséré par AR 2019-02-27/17, art. 7, 003; En vigueur : 01-01-2019)
Art. 4/2.[1 Le Fonds d'aide médicale urgente transmet chaque année au Service d'aide médicale urgente du Service public fédéral Santé publique, Sécurité de la Chaîne alimentaire et Environnement, un rapport reprenant, par centre 112 et par service ambulancier, le nombre de demandes qui n'ont pas été traitées dans le délai dont il est question à l'article 4/1, § 2, ainsi que les remarques éventuelles.]1
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(1Inséré par AR 2019-02-27/17, art. 7, 003; En vigueur : 01-01-2019)
Art. 4/3.[1 § 1er. Le ministre qui a la Santé publique dans ses attributions fixe les modalités selon lesquelles les services ambulanciers pourront introduire leurs déclarations de créance au Fonds d'aide médicale urgente par voie électronique sur base d'une proposition du Fonds.
Au plus tard le 1er avril 2019, le Fonds d'aide médicale urgente communique au ministre qui a la Santé publique dans ses attributions une proposition efficiente et basée sur une analyse d'impact relative à la protection des données, visée à l'article 35 du RGPD.
§ 2. Le ministre qui a la Santé publique dans ses attributions fixe la date à partir de laquelle la déclaration de créance peut être introduite au Fonds d'aide médicale urgente par voie électronique et en informe les services ambulanciers.
§ 3. Le ministre qui a la Santé publique dans ses attributions informe les services ambulanciers de la date à partir de laquelle la déclaration de créance ne peut être introduite que par la voie électronique, de même que les éventuelles exceptions à cette règle.]1
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(1Inséré par AR 2019-02-27/17, art. 7, 003; En vigueur : 01-01-2019)
Art. 4/4.[1 Les déclarations de créance introduites relatives à des interventions d'un service ambulancier suite à une alerte par le centre 112 avant le 1er janvier 2019 sont traitées par le Fonds d'aide médicale urgente et les centres 112 conformément à la procédure en application avant le 1er janvier 2019.]1
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(1Inséré par AR 2019-02-27/17, art. 7, 003; En vigueur : 01-01-2019)
Art. 4/5.[1 Les déclarations de créance introduites portant sur des interventions d'un service ambulancier à la suite d'une alerte par le système d'appel unifié à partir du 1er janvier 2019 et avant le 1er janvier 2023 sont traitées par le Fonds d'aide médicale urgente et par le système d'appel unifié selon la procédure en vigueur au 31 décembre 2022.]1
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(1Inséré par AR 2023-01-19/24, art. 6, 005; En vigueur : 01-01-2023)
Chapitre 3.[1 Interventions effectuées à partir du 1er janvier 2023]1
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(1Inséré par AR 2023-01-19/24, art. 7, 005; En vigueur : 01-01-2023)
Art. 4/6.[1 Pour les interventions effectuées à la suite d'une alerte par le système d'appel unifié à partir du 1er janvier 2023, les dispositions du présent chapitre sont d'application.]1
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(1Inséré par AR 2023-01-19/24, art. 7, 005; En vigueur : 01-01-2023)
Art. 4/7.[1 § 1er. Le Fonds d'aide médicale urgente garantit, sous les conditions et modalités fixées à l'article 4/8 et à concurrence d'un pourcentage, le paiement des factures établies par les services ambulanciers, appelés conformément à l'article 5 de la loi précitée. Ces factures sont établies en exécution de l'arrêté royal du 28 novembre 2018 relatif à la facturation dans le cadre d'une intervention d'aide médicale urgente par un service ambulancier.
§ 2. Le pourcentage visé au paragraphe 1er est le pourcentage d'intervention du Fonds d'aide médicale urgente et est fixé chaque année par le Ministre qui a la Santé publique dans ses attributions, sans pouvoir être inférieur à soixante pour cent de l'indemnité forfaitaire visée à l'article 1er, § 1er de l'arrêté royal du 28 novembre 2018 précité, au plus tard le 31 janvier de l'année pour entrer en application au 1er janvier de l'année qui suit. Ce pourcentage est appliqué aux déclarations de créance introduites auprès du Fonds d'aide médicale urgente à partir de la date de son entrée en application.
§ 3. Le pourcentage d'intervention du Fonds d'aide médicale urgente est fixé pour la première fois par le Ministre qui a la Santé publique dans ses attributions, pour le 31 janvier 2023 au plus tard pour une application au 1er janvier 2024.
§ 4. Le Fonds tient compte des paiements partiels déjà exécutés par le patient en faveur du service ambulancier.
§ 5. Le Fonds d'aide médicale urgente paie son intervention aux services ambulanciers chaque année :
1°au mois de mai pour les interventions restées impayées que les services ambulanciers ont effectuées au cours du premier trimestre de l'année civile précédente ;
2°au mois d'août pour les interventions restées impayées que les services ambulanciers ont effectuées au cours du deuxième trimestre de l'année civile précédente ;
3°au mois de novembre pour les interventions restées impayées que les services ambulanciers ont effectuées au cours du troisième trimestre de l'année civile précédente ;
4°au mois de février pour les interventions restées impayées que les services ambulanciers ont effectuées au cours du quatrième trimestre de la deuxième année civile précédente ;
5°pour les déclarations de créance introduites conformément à l'article 4/8, § 4, alinéa 2, dans le mois qui suit celui au cours duquel la déclaration de créance a été introduite.]1
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(1Inséré par AR 2023-01-19/24, art. 7, 005; En vigueur : 01-01-2023)
Art. 4/8.[1 § 1er. Pour pouvoir bénéficier de la garantie visée à l'article 4/7, le service ambulancier adresse à la personne intéressée une facture des prestations fournies en appliquant les conditions de facturation visées à l'article 4 de l'arrêté royal du 28 novembre 2018 relatif à la facturation dans le cadre d'une intervention d'aide médicale urgente par un service ambulancier.
§ 2. Le service ambulancier impayé, qui répond aux conditions énoncées au paragraphe 1er, introduit auprès du Fonds d'aide médicale urgente afin d'obtenir sa garantie, une déclaration de créance suivant le modèle repris en annexe 2, qui reprend les informations suivantes :
1°le numéro d'entreprise BCE,
2°le numéro de service ;
3°l'identification de l'intervention impayée composée des trois variables suivantes :
a)le numéro d'intervention délivré par le système d'appel unifié au service ambulancier réquisitionné ;
b)le nom de la permanence de l'équipe ambulancière réquisitionnée par le système d'appel unifié, tel que fixé dans la liste fédérale des noms de permanences établie par la direction générale Soins de santé du SPF Santé publique, Sécurité de la Chaîne alimentaire et Environnement ;
c)la date et l'heure auxquelles le service ambulancier a été alerté par le système d'appel unifié, telles que transmises par le système d'appel unifié au service ambulancier réquisitionné ;
4°le numéro de fiche Ambureg, repris dans la facture originale ;
5°en cas d'intervention du service ambulancier avec transport : la date et l'heure, transmises par le système d'appel unifié au service ambulancier, auxquelles l'équipe est arrivée au site de l'hôpital ;
6°en cas d'intervention du service ambulancier sans transport, l'indication du type de contact patient parmi les possibilités suivantes :
a)personne décédée ;
b)personne traitée sur place ;
7°le numéro de facture et la date de facture de la facture impayée ;
8°la date de l'envoi recommandé ;
9°le motif pour lequel la déclaration de créance est introduite auprès du Fonds d'aide médicale urgente ;
10°si une procédure de recouvrement de la déclaration de créance était encore en cours au moment où la déclaration de créance devait être introduite conformément au paragraphe 4, alinéa premier et, le cas échéant, la date à laquelle cette procédure de recouvrement a été clôturée ;
11°le montant total des paiements partiels éventuels reçus du patient à la date de la déclaration et la date du dernier paiement partiel éventuel.
§ 3. La déclaration de créance est introduite par voie électronique par une personne pouvant représenter légalement le service ambulancier.
§ 4. Les déclarations de créance doivent être introduites chaque année :
a)au mois d'avril pour les interventions restées impayées que les services ambulanciers ont effectuées au cours du premier trimestre de l'année civile précédente ;
b)au mois de juillet pour les interventions restées impayées que les services ambulanciers ont effectuées au cours du deuxième trimestre de l'année civile précédente ;
c)au mois d'octobre pour les interventions restées impayées que les services ambulanciers ont effectuées au cours du troisième trimestre de l'année civile précédente ;
d)au mois de janvier pour les interventions restées impayées que les services ambulanciers ont effectuées au cours du quatrième trimestre de la deuxième année civile précédente.
Nonobstant l'alinéa premier et pour autant qu'une procédure de recouvrement d'une déclaration de créance conformément à l'article 4 de l'arrêté royal précité du 28 novembre 2018 soit encore en cours au moment où le service ambulancier doit introduire la déclaration de créance auprès du Fonds d'aide médicale urgente conformément à l'alinéa premier, le service ambulancier ne peut introduire cette déclaration de créance qu'au cours du premier mois d'introduction suivant, prévu à l'alinéa premier, après la clôture de la procédure de recouvrement de la déclaration de créance.
Les déclarations de créance incomplètes, non complétées avant l'expiration des délais de forclusion visés aux alinéas premier et 2, font l'objet d'un refus d'intervention du Fonds.
§ 5. Une erreur dans l'une des données de la déclaration de créance ne peut faire l'objet que d'une seule demande rectificative, introduite pendant la période visée au paragraphe 4 dans laquelle la déclaration de créance doit être introduite. En cas de non-correction ou de correction tardive des données de la déclaration de créance, le refus d'intervention du Fonds est définitif.
§ 6. Le service ambulancier n'introduit une déclaration de créance au Fonds d'aide médicale urgente qu'une seule fois par facture.
§ 7. Le conseil d'administration du Fonds d'aide médicale urgente approuve les motifs de rejet de déclarations de créance par le Fonds.
§ 8. En cas de suspicion d'irrégularités lors de l'introduction de déclarations de créance par un service ambulancier, le Fonds d'aide médicale urgente peut demander aux inspecteurs d'hygiène du Service public fédéral Santé publique, Sécurité de la Chaîne alimentaire et Environnement d'effectuer un contrôle conformément à l'article 10bis de la loi du 8 juillet 1964 relative à l'aide médicale urgente.
§ 9. Le Service public fédéral Santé publique informe le Fonds d'aide médicale urgente de la liste visée au paragraphe 2, 3°, b) et des changements y apportés.]1
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(1Inséré par AR 2023-01-19/24, art. 7, 005; En vigueur : 01-01-2023)
Art. 4/9.[1 Le Fonds d'aide médicale urgente transmet chaque année au Service d'aide médicale urgente du Service public fédéral Santé publique, Sécurité de la Chaîne alimentaire et Environnement, un rapport reprenant le nombre de déclarations de créances acceptées par service ambulancier et par motif d'introduction, ainsi que les remarques éventuelles. La forme du set de données de ce rapport annuel peut être fixée par le Ministre.]1
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(1Inséré par AR 2023-01-19/24, art. 7, 005; En vigueur : 01-01-2023)
Chapitre 4.[1 Dispositions finales]1
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(1Inséré par AR 2023-01-19/24, art. 8, 005; En vigueur : 01-01-2023)
Art. 5.Le présent arrêté entre en vigueur le 1er juillet 1965.
Art. 6.Notre Ministre de la Santé publique et de la Famille est chargé de l'exécution du présent arrêté.
Annexe.
N.[2 Annexe 1re à l'arrêté royal modifiant l'arrêté royal du 22 mai 1965 déterminant les modalités de l'intervention du Fonds d'aide médicale urgente en exécution de la loi du 8 juillet 1964 relative à l'aide médicale urgente : Modèle de déclaration de créance au Fonds d'aide médicale urgente]2
(Image non reprise pour des raisons techniques, voir M.B. du 22-03-2019, p. 28412)
Modifiée par:
<AR 2020-06-05/09, art. 1, 004; En vigueur : 02-07-2020>
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(1Inséré par AR 2019-02-27/17, art. N, 003; En vigueur : 01-01-2019)
(2AR 2023-01-19/24, art. 9, 005; En vigueur : 01-01-2023)
Art. N2.[1 Annexe 2 à l'arrêté royal du 22 mai 1965 déterminant les modalités de l'intervention du Fonds d'aide médicale urgente
Modèle de déclaration de créance au Fonds d'aide médicale urgente
Dénominations, type et longueur de la déclaration électronique.
| FR | NL | Type | Longueur | |
| 1 | N° d'entreprise | Ondernemingsnummer | Texte | |
| 2 | N° de Service | Dienstnummer | Texte | 3 |
| 3 | Nom de Permanence | Permanentienaam | Texte | 9 |
| 4 | Sous-traitant | Onderaannemer | Booléen | 1 |
| 5 | Sous-traitant de : N° d'entreprise | Onderaannemer van: Ondernemingsnummer | Texte | |
| 6 | Sous-traitant de : N° de Service | Onderaannemer van: Dienstnummer | Texte | 3 |
| 7 | Sous-traitant de : Nom de Permanence | Onderaannemer van: Permanentienaam | Texte | 9 |
| 8 | No d'intervention 112 | Interventienummer 112 | Texte | 11 |
| 9 | Date et Heure d'alerte | Datum en Uur alarmering | Texte | |
| 10 | Ambureg Fiche N° | Ambureg Fiche Nr | Texte | 20 |
| 11 | Date et heure d'arrivée au site de l'hôpital | Datum en Uur van aankomst Ziekenhuissite | Texte | |
| 12 | Décédé surplace | Ter plaatse Overleden | Booléen | 1 |
| 13 | Traité surplace | Ter plaatse behandeld | Booléen | 1 |
| 14 | Numéro Facture | Factuurnummer | Texte | |
| 15 | Date Facture | Factuurdatum | Texte | |
| 16 | Nom Patient inconnu | Patiënt Naam onbekend | Booléen | 1 |
| 17 | Facture Nom inconnu | Factuur Naam onbekend | Booléen | 1 |
| 18 | Facture sans adresse | Factuur zonder adres | Booléen | 1 |
| 19 | Retour postal facture | Postretour factuur | Booléen | 1 |
| 20 | Date Recommandé | Datum Aangetekende zending | Texte | |
| 21 | Raison de recours chez FAMU | Reden van verhaal bij FDGH | Texte | |
| 22 | Procédure de recouvrement de créance en cours au moment où la créance devait être soumis | Procedure invordering schuldvordering lopende op het ogenblik dat de schuldvordering moest ingediend worden | Booléen | 1 |
| 23 | Date de clôture de la procédure de recouvrement de créance | Datum afsluiting procedure invordering schuldvordering | Texte | |
| 24 | Montant total reçu du patient | Totaal bedrag ontvangen van de patiënt | Texte | |
| 25 | Date du dernier paiement Patient | Datum laatste betaling Patiënt | Texte | |
| 26 | Nom du responsable | Naam verantwoordelijke | Texte |
]1
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(1Inséré par AR 2023-01-19/24, art. 10, 005; En vigueur : 01-01-2023)