Texte 1963080914
TITRE Ier.- GENERALITES.
Article 1er.<L 1993-02-15/33, art. 2, 027; En vigueur : 01-01-1993> La présente loi institue un régime d'assurance obligatoire soins de santé et indemnités; elle l'organise en deux secteurs distincts relatifs, l'un aux prestations de santé, l'autre aux indemnités d'incapacité de travail, à l'allocation pour frais funéraires et à l'assurance-maternité.
Art. 2.<L 1993-02-15/33, art. 3, 027; En vigueur : 01-01-1993> Dans la présente loi, on entend :
a)par " Institut ", l'Institut national d'assurance maladie-invalidité;
b)par " le Ministre ", le Ministre qui a la Prévoyance sociale dans ses attributions;
c)par " Comité général ", le Comité général de gestion de l'Institut;
d)par " Conseil général ", le Conseil général de l'assurance soins de santé;
e)par " Comité de l'assurance ", le Comité de l'assurance soins de santé;
f)par " Services spéciaux ", les Services des soins de santé, des indemnités, du Contrôle médical et du Contrôle administratif;
g)par " Mutualité ", une mutualité telle que définie à l'article 2, § 1er, de la loi du 6 août 1990 relative aux mutualités et aux unions nationales de mutualités;
h)par " Union nationale ", une union nationale, telle que définie à l'article 6 de la loi du 6 août 1990 précitée;
i)par " organisme assureur ", une union nationale, la Caisse auxiliaire d'assurance maladie-invalidité et la Caisse des soins de santé de la Société nationale des chemins de fer belges;
j)par " bénéficiaire ", toute personne qui peut prétendre aux prestations prévues par la présente loi;
k)par " titulaire " des prestations de santé, les bénéficiaires au sens de l'article 21, 1° à 9° et 13°; par " titulaire " des indemnités, les bénéficiaires au sens de l'article 45, § 1er, de la présente loi;
l)par " praticien de l'art de guérir ", les docteurs en médecine, chirurgie et accouchements, les licenciés en science dentaire et les dentistes, les pharmaciens, les accoucheuses, légalement habilités à exercer leur art;
m)par " auxiliaire paramédical ", les praticiens de l'art infirmier, les kinésithérapeutes, les logopèdes, les orthoptistes, les fournisseurs de prothèses et appareils, les fournisseurs d'implants, les licenciés en sciences, habilités à fournir des prestations au sens de la présente loi;
n)par " prestataire de soins ", les praticiens de l'art de guérir, les auxiliaires paramédicaux, les établissements hospitaliers, les établissements de rééducation fonctionnelle et de réadaptation professionnelle et les autres services et institutions;
o)par " objectif budgétaire annuel global ", la somme de tous les objectifs budgétaires annuels partiels et de tous les budgets globaux, prévue pour l'ensemble des prestations de santé visées à l'article 23;
p)par " objectif budgétaire annuel partiel ", pour les prestations de santé ou groupes de prestations visées à l'article 23, le montant annuel des dépenses prévues, que doivent respecter les différentes commissions de convention ou d'accord;
q)par " budget global des moyens financiers " pour une année déterminée et pour les prestations de santé ou groupes de prestations visées à l'article 23, le montant total de dépenses pour lequel l'assurance soins de santé intervient pour les prestations ou groupes de prestations effectués au cours de cette année ou pour les montants forfaitaires dus pour cette année et pour ces prestations de santé ou groupes de prestations.
Art. 3.Sont agréées pour l'application des dispositions de la présente loi les unions nationales qui l'étaient pour l'application de l'arrêté royal du 22 septembre 1955 organique de l'assurance maladie-invalidité.
Les unions nationales garantissent, dans leurs statuts, les prestations prévues par la présente loi.
Art. 4.L'agréation peut être retirée par le Roi, sur avis ou sur proposition du conseil général de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité institué au titre II de la présente loi, aux unions nationales qui n'observent pas la présente loi ou ses arrêtés et règlements d'exécution. L'union nationale, mise en cause, est entendu au préalable dans ses moyens de défense par le conseil général de l'Institut national.
Art. 5.La caisse auxiliaire d'assurance maladie-invalidité, institué auprès du Ministère de la Prévoyance sociale par l'article 6 de l'arrêté-loi du 28 décembre 1944 concernant la sécurité sociale des travailleurs, est un établissement public doté de la personnalité civile.
La caisse auxiliaire fonctionne par l'intermédiaire d'offices régionaux institués par le Roi; les offices régionaux n'ont pas de personnalité juridique distincte de celle de la caisse auxiliaire.
(La Caisse auxiliaire est gérée par un comité de gestion composé d'un président et d'un nombre égal de représentants des organisations représentatives des employeurs et des travailleurs. Seuls les membres ont voix délibérative.
Le Roi nomme le président.
Il fixe le nombre des membres effectifs et suppléants après consultation des organisations visées ci-dessus et nomme les membres sur les listes doubles présentées par ces organisations.
L'organisation et les règles de fonctionnement de la Caisse auxiliaire sont déterminées par le Roi dans le cadre des règles fixées par la loi du (16 mars) 1954, relative au contrôle de certains organismes d'intérêt public, et de la loi sur la gestion des organismes d'intérêt public de sécurité sociale et de prévoyance sociale. <AR 24-12-1963, art. 1><AR 20-07-1971, art. 1>
Deux commissaires du gouvernement, nommés par le Roi sur présentation respectivement du Ministre de la Prévoyance sociale et du Ministre des Finances assistent aux réunions du comité de gestion.
Art. 5bis.<Inséré par L 1990-12-29/30, art. 42, 020; En vigueur : 01-01-1991> La " Caisse des soins de santé " de la Société nationale des chemins de fer belges est un établissement public institué auprès du Ministère de la Prévoyance sociale, doté de la personnalité civile et agissant comme organisme assureur pour les bénéficiaires des oeuvres sociales de la Société nationale des chemins de fer belges.
Cette Caisse est gérée par un Comité de gestion composé d'un président, de dix membres effectifs et de dix membres suppléants. Les membres sont nommés par le Roi selon les dispositions applicables pour la désignation des membres de la Commission paritaire nationale de la Société nationale des chemins de fer belges. Seuls les membres ont voix délibérative.
Le Roi nomme le président.
L'organisation et les règles de fonctionnement de la Caisse des soins de santé de la Société nationale des chemins de fer belges sont déterminées par le Roi dans le cadre des règles fixées par la loi du 16 mars 1954, relative au contrôle de certains organismes d'intérêt public et de la loi du 25 avril 1963 sur la gestion des organismes d'intérêt public de sécurité sociale et de prévoyance sociale.
Deux commissaires du Gouvernement, nommés par le Roi sur présentation respectivement du Ministre de la Prévoyance sociale et du Ministre des Finances, assistent aux réunions du Comité de gestion.
Art. 5ter.<Inséré par L 1991-04-04/40, art. 12, En vigueur : 01-07-1993, corrigé par L 1991-07-20/31, art. 39, En vigueur : 11-08-1991> L'Institut national d'Assurance Maladie-Invalidité, institué par le titre II de la présente loi, ainsi que les organismes assureurs visés à l'article 2, sont tenus de s'adresser au Registre national des personnes physiques pour obtenir les informations visées à l'article 3, alinéas 1er et 2, de la loi du 8 août 1983 organisant un Registre national des personnes physiques ou lorsqu'ils vérifient l'exactitude de ces informations.
Le recours à une autre source n'est autorisé que dans la mesure où les informations nécessaires ne peuvent pas être obtenues auprès du Registre national.
Art. 5quater.<Inséré par L 1991-04-04/40, art. 13, En vigueur : 01-07-1993, corrigé par L 1991-07-20/31, art. 40, En vigueur : 11-08-1991> Les informations visées à l'article 5ter, obtenues auprès du Registre national des personnes physiques et consignées sur une fiche d'identification versée au dossier, font foi jusqu'à preuve du contraire.
(Le Roi fixe les conditions et modalités de conservation de ces informations, pour certifier l'origine et la date à laquelle elles font foi.) <L 1993-02-15/33, art. 4, 027; En vigueur : 01-01-1993>
Lorsque la preuve du contraire visée à l'alinéa 1er est acceptée par l'organisme concerné, celui-ci communique le contenu de l'information ainsi acceptée, à titre de renseignement, au Registre national des personnes physiques en y joignant les documents justificatifs.
Art. 5quinquies.<Inséré par L 1991-04-04-40, art. 14, En vigueur : 01-07-1993, corrigé par L 1991-07-20/31, art. 41, En vigueur : 11-08-1991> Dans tous les cas où la présente loi, ses arrêtés d'exécution ou les règlements visés aux articles 12, 4° et 40, 11°, prévoient que des documents sont envoyés ou des paiements sont effectués à la résidence principale, il est fait usage de l'information relative à la résidence principale visée à l'article 3, alinéa 1er, 5°, de la loi du 8 août 1983 organisant un Registre national des personnes physiques.
Il peut toutefois être dérogé à cette obligation sur demande écrite de l'intéressé.
TITRE II.- DE L'INSTITUT NATIONAL D'ASSURANCE MALADIE-INVALIDITE.
Art. 6.<L 1993-02-15/33, art. 5, 027; En vigueur : 01-01-1993> Il existe auprès du Ministère de la Prévoyance sociale un Institut national d'assurance maladie-invalidité. L'institut est un établissement public doté de la personne civile. Sans préjudice de l'article 147quater, § 1er, de la présente loi, l'Institut est soumis aux règles fixées par la loi du 16 mars 1954 relative au contrôle de certains organismes d'intérêt public pour les établissements visés à l'article 1er, D, de cette loi.
Art. 7.<L 1993-02-15/33, art. 6, 027; En vigueur : 01-01-1993> La gestion de l'Institut telle que définie à l'article 8 est assurée par un Comité général de gestion composé en nombre égal :
a)de représentants des organisations représentatives de l'ensemble des employeurs et de représentants des organisations représentatives des travailleurs indépendants;
b)de représentants des organisations représentatives de l'ensemble des travailleurs salariés;
c)de représentants des organismes assureurs.
Le Roi détermine le nombre de ces représentants effectifs et suppléants et les nomme. Il nomme le président et les vice-présidents. Il fixe les règles de fonctionnement du Comité général.
Deux commissaires de Gouvernement, nommés par le Roi sur présentation respectivement, du Ministre qui a la Prévoyance sociale dans ses attributions et du Ministre qui a le Budget dans ses attributions, assistent aux réunions du Comité général.
Art. 8.<L 1993-02-15/33, art. 7, 027; En vigueur : 01-01-1993> Le Comité général :
1°veille à l'application uniforme du statut à l'ensemble du personnel;
2°propose au Ministre les modifications au cadre du personnel des Services généraux et, sur avis de leur Comité ou Conseil général, des Services spéciaux;
3°se prononce dans les conditions prévues au statut sur le recrutement, la nomination, l'affectation, la promotion, le licenciement et la révocation du personnel des Services généraux, ainsi que sur les sanctions disciplinaires à lui infliger; il exerce également cette compétence pour le personnel des Services spéciaux sur proposition du Conseil général ou du Comité compétent;
4°regroupe en un document le budget des Services généraux et ceux des Services spéciaux de l'Institut et le transmet au Ministre;
5°établit un compte commun des Services généraux et ceux des Services spéciaux de l'Institut et le transmet au ministre;
6°arrête le compte et établit le budget des frais d'administration de l'Institut;
7°affecte les ressources visées à l'article 121, 1°, 3° à 9° et 11° à 18°, dans les conditions prévues par la présente loi, au Service des soins de santé et au Service des indemnités;
8°établit un rapport annuel d'activité des Services généraux;
9°émet son avis sur les propositions visées à l'article 93, 5°, et le transmet au Ministre;
10°décide des actions en justice dans le cadre de sa compétence.
En cas d'urgence, l'Administrateur général peut introduire l'action en justice. Cette action est soumise, à l'approbation du Comité général, lors de sa plus prochaine séance. Si cette approbation est refusée, il y aura lieu à désistement de l'action intentée;
11°établit son règlement d'ordre intérieur et le soumet pour approbation au Roi.
Art. 9.<L 1993-02-15/33, art. 8, 027; En vigueur : 01-01-1993> Les Services généraux de l'Institut sont gérés, sous l'autorité du Comité général, par l'Administrateur général dudit Institut, assisté d'un Comité de direction composé des fonctionnaires dirigeant les Services spéciaux institués aux titres III ou IV et VII de la présente loi.
Le Ministre détermine, sur proposition du Comité général, les Services généraux visés à l'alinéa 1er.
Le Comité de direction est présidé par l'Administrateur général de l'Institut.
TITRE III.- DE L'ASSURANCE SOINS DE SANTE.
Chapitre 1er.- Des institutions.
Section 1ère.- Du service des soins de santé.
Art. 10.<L 1993-02-15/33, art. 9, 027; En vigueur : 01-01-1993> Il est institué, au sein de l'Institut, un Service des soins de santé chargé de l'administration de l'assurance soins de santé.
Section 2.- (Du Conseil général de l'assurance soins de santé). <L 1993-02-15/33, art. 10, 027; En vigueur : 01-01-1993>
Art. 11.<L 1993-02-15/33, art. 11, 027; En vigueur : 01-01-1993> Le Service des soins de santé est géré par un Conseil général de l'assurance soins de santé composé :
a)de cinq membres représentant l'autorité qui sont proposés par le ministre. Trois de ces membres sont proposés en accord respectivement, avec le Ministre ayant les Classes moyennes dans ses attributions, avec le Ministre ayant la Santé publique dans ses attributions et avec le Ministre ayant le Budget dans ses attributions;
b)de cinq membres représentant les organisations représentatives de l'ensemble des employeurs et les organisations représentatives des travailleurs indépendants;
c)de cinq membres représentant les organisations représentatives de l'ensemble des travailleurs salariés;
d)de cinq membres représentant les organismes assureurs;
e)de huit membres représentant les prestataires de soins dont deux au moins représentant les gestionnaires d'établissement hospitalier et deux au moins représentant les médecins.
Le Roi fixe le mode de désignation des membres et les règles de fonctionnement du Conseil général. Il nomme les membres, le président et les deux vice-présidents. Il peut, dans les conditions qu'Il détermine, nommer des membres suppléants.
Le président et les membres visés à l'article 1er, a), b), c) et d) ont voix délibérative. Les membres visés à l'alinéa 1er, e), ont voix consultative.
Art. 12.<L 1993-02-15/33, art. 12, 027; En vigueur : 01-01-1993> § 1. Le Conseil général :
1°détermine les orientations de politique générale et fixe l'objectif budgétaire annuel global et soumet, après avis du Comité de l'assurance, à l'approbation du Ministre les budgets globaux des moyens financiers;
2°veille à l'équilibre financier de l'assurance soins de santé, notamment sur la base des rapports trimestriels de la Commission de contrôle budgétaire, tels que prévus à l'article 12ter;
3°établit le budget de l'assurance soins de santé;
4°arrête les comptes de l'assurance soins de santé;
5°décide des actions en justice dans le cadre de sa compétence.
En cas d'urgence, le fonctionnaire dirigeant du Service des soins de santé peut décider l'action en justice.
Cette action est soumise à l'approbation du Conseil général, lors de sa plus prochaine séance. Si cette approbation est refusée, il y aura désistement de l'action intentée;
6°examine le rapport annuel qui, pour ce qui est de l'assurance-maladie obligatoire, lui est transmis par l'Office de contrôle des mutualités et des unions nationales de mutualités, ainsi que les rapports qui lui sont transmis par le Service du controle médical et le Service du contrôle administratif en exécution des articles 79, § 1er, 14°, et 93, alinéa 1er, 4°, et fait dans les délais fixés par le Roi, rapport au ministre sur les mesures qu'il a décide de prendre ou qu'il propose;
7°décide, après avis de la Commission de contrôle budgétaire, de la comptabilité budgétaire des conventions et accords soumis à l'approbation du Comité de l'assurance;
8°propose au Comité général le recrutement, la nomination, l'affectation, la promotion, le licenciement et la révocation du personnel du Service des soins de santé, ainsi que les sanctions disciplinaires à lui infliger;
9°établit son règlement d'ordre intérieur et le soumet pour approbation au Roi.
§ 2. Le Conseil général transmet annuellement au Gouvernement, un rapport circonstancié sur l'application uniforme de la législation dans tout le pays. Ce rapport comprend une évaluation d'éventuelles distorsions injustifiées et des propositions visant à les corriger.
§ 3. Pour les compétences définies au § 1er, 1°, 3°, 4° et 7°, les propositions ne sont approuvées que lorsqu'elles obtiennent la majorité des voix des membres du Conseil général ayant voix délibérative en ce compris les voix de tous les membres du groupe visé à l'article 11, alinéa 1er, a).
Section 2bis.<Insérée par L 1993-02-15/33, art. 13, 027; En vigueur : 01-01-1993> - De la Commission de contrôle budgétaire.
Art. 12bis.<Inséré par L 1993-02-15/33, art. 14, 027; En vigueur : 01-01-1993> Il est institué, auprès du Service des soins de santé de l'Institut, une Commission de contrôle budgétaire.
Cette Commission est composée :
1°de deux membres effectifs et de deux membres suppléants qui représentent les organisations représentatives de l'ensemble des employeurs et des indépendants;
2°de deux membres effectifs et de deux membres suppléants qui représentent les organisations représentatives de l'ensemble des travailleurs salariés;
3°de trois membres effectifs et de trois membres suppléants qui représentent les organismes assureurs;
4°de trois membres effectifs et de trois membres suppléants qui représentent les prestataires de soins;
5°de quatre membres effectifs et de quatre membres suppléants présentés par le Ministre en raison de leur compétence dans les matières budgétaires et financières relatives à l'assurance soins de santé, parmi lesquels un membre est présenté en accord avec le Ministre qui a le Budget dans ses attributions;
6°du conseiller budgétaire et financier visé à l'article 120bis, dans la mesure où il est désigné par le Ministre qui a la Prévoyance sociale dans ses attributions.
Tous les membres ont voix délibérative.
Le Roi nomme les membres de la Commission de contrôle budgétaire visés aux points 1° à 4° sur proposition du Conseil général. Il nomme les membres visés au 5° sur présentation du Ministre. La présidence de la Commission est assurée par le conseiller budgétaire et financier visé à l'alinéa 2, 6°. Si aucun conseiller budgétaire et financier n'est désigné, la présidence est exercée conformément aux règles fixées par le Roi.
La Commission peut faire appel à des experts et à des représentants des Commissions chargées de conclure les conventions et les accords.
Le Roi fixe les règles de fonctionnement de la Commission ainsi que la durée du mandat de ses membres.
Art. 12ter.<Inséré par L 1993-02-15/33, art. 15, 027; En vigueur : 01-01-1993> La Commission de contrôle budgétaire fait trimestriellement rapport au Conseil général, aux Commissions chargées de conclure les conventions et les accords par l'intermédiaire du Comité de l'assurance et au Ministre, sur la gestion du secteur de l'assurance soins de santé, ainsi que sur ses recettes et ses dépenses, en particulier sur les prévisions en la matière et les différents aspects de leur évolution.
La Commission fait, notamment, rapport au Conseil général, aux Commissions chargées de conclure les conventions et les accords par l'intermédiaire du Comité de l'assurance et au ministre, sur les dépenses résultant des conventions et accords visés aux sections Ire et Irebis, du chapitre IV du Titre III et des modifications proposées à la nomenclature des prestations de santé visée aux articles 16, § 2, et 24; elle fait rapport aux Conseils techniques concernés en ce qui concerne les dépenses résultant de ces modifications de la nomenclature. Elle exerce les compétences spécifiques qui lui sont attribuées par l'article 34bis.
La Commission dispose des pouvoirs d'investigation les plus larges dans le cadre de sa mission, sans toutefois avoir accès aux données individuelles. Elle examine les opérations ayant une incidence financière ou budgétaire, a accès à tous les dossiers et archives et reçoit des Services de l'Institut tous les renseignements qu'elle demande. Elle peut déléguer certains de ses membres aux réunions des Conseils, Comités, Commissions et autres organes institués auprès des Services de l'Institut dont les activités ont une incidence sur l'assurance soins de sante.
La Commission est également chargée de donner des avis (au ministre, au Conseil général, au Comité de l'assurance et à la Commission des médicaments) sur tous les aspects financiers et budgétaires concernant les produits pharmaceutiques visés à l'article 23, 5°. <L 1994-03-30/31, art. 25, 030; En vigueur : 10-04-1994>
Section 3.- (Du Conseil scientifique). <L 1993-02-15/33, art. 16, 027; En vigueur : 01-01-1993>
Art. 13.<L 1993-02-15/33, art. 17, 027; En vigueur : 01-01-1993> Il est institué auprès du Service des soins de santé, un Conseil scientifique chargé d'examiner tout aspect scientifique en relation avec l'assurance soins de santé et la qualité de la dispensation des soins. Il fait toute suggestion susceptible de mettre le progrès scientifique à la portée des bénéficiaires de l'assurance soins de santé, dans les conditions les meilleures d'efficacité, d'économie et de qualité.
Les avis émis par le Conseil scientifique sont transmis au Ministre qui a la Prévoyance sociale dans ses attributions, au Ministre qui a la Santé publique dans ses attributions, au Conseil général et au Comité de l'assurance.
Art. 14.<L 1993-02-15/33, art. 18, 027; En vigueur : 01-01-1993> Le Roi nomme le président et les membres du Conseil scientifique et en détermine les règles de fonctionnement.
Section 3bis.<Insérée par L 1993-02-15/33, art. 20, 027; En vigueur : 01-01-1993> - Du Comité de l'assurance soins de santé.
Art. 15.<L 1993-02-15/33, art. 19 et 21, 027; En vigueur : 01-01-1993> § 1. Il est institué, auprès du Service des soins de santé, un Comité de l'assurance soins de santé composé :
a)de représentants des organismes assureurs, chaque organisme assureur ayant droit à un représentant au moins;
b)de représentants des organisations représentatives du corps médical et des praticiens de l'art dentaire;
c)de représentants des pharmaciens d'officines, des pharmaciens hospitaliers et des pharmaciens biologistes;
d)de représentants des gestionnaires d'établissements hospitaliers, des services et institutions visés à l'article 23, 12°, 13°, 14° et 19°, et des établissements de rééducation fonctionnelle et de réadaptation professionnelle;
e)de représentants des auxiliaires paramédicaux;
f)de représentants des organisations représentatives de l'ensemble des employeurs, de représentants des organisations représentatives de l'ensemble des travailleurs salariés et de représentants des travailleurs indépendants.
Le nombre de membres repris sous b) à e) est globalement égal au nombre de membres repris sous a).
Les membres repris à l'alinéa 1er, a) à e), ont voix délibérative. Les membres repris à l'alinéa 1er, f), ont voix consultative.
En cas de désaccord sur les décisions se rapportant aux honoraires médicaux, les membres représentant les organisations représentatives du Corps médical peuvent demander pendant une période de dix jours maximum la suspension des délibérations du Comité de l'assurance à ce sujet afin de leur permettre de communiquer la motivation de leur opposition. Ce délai n'est pas renouvelable.
§ 2. Le Roi détermine le mode de présentation des membres du Comité de l'assurance, le nombre de membres effectifs et suppléants, ainsi que les règles de son fonctionnement. Il nomme le président et les deux vice-présidents, ainsi que les membres du Comité de l'assurance.
Lors de la nomination des membres, il est veillé à ce que la représentation d'éventuelles minorités soit assurée.
Art. 15bis.<Inséré par L 1993-02-15/33, art. 22, 027; En vigueur : 01-01-1993> Le Comité de l'assurance :
1°fixe les objectifs budgétaires annuels partiels des Commissions de conventions et d'accords et transmet au Conseil général ses propositions en vue d'une répartition équitable des dépenses entre les différents secteurs de l'assurance soins de santé;
2°propose au Comité général le budget des frais d'administration du Service des soins de santé;
3°approuve les conventions et accords, compte tenu de la décision du Conseil général sur leur compatibilité budgétaire, rendue dans les conditions de l'article 12, § 1er, 7° (et nonobstant la possibilité pour le ministre de s'y opposer dans les quinze jours ouvrables à dater de la notification de la décision, effectuée par le président du Comité de l'assurance. En cas d'opposition du ministre, ce dernier exerce les compétences du Comité de l'assurance, visées à l'article 34bis, § 1er, alinéa 4.); <L 1994-03-30/31, art. 18, 030; En vigueur : 10-04-1994>
4°décide de la transmission, au Ministre, des propositions de modifications de la nomenclature des prestations de sante, visée aux articles 16, § 2, et 24, § 1er;
5°transmet, en cas de mesures de correction insuffisantes, aux Commissions de conventions et d'accords toutes propositions relative aux mesures correctrices supplémentaires à réaliser;
6°conclut avec les établissements de rééducation fonctionnelle et de réadaptation professionnelle, sur proposition du Collège des médecins-directeurs, les conventions visées à l'article 16, § 3, de la présente loi;
7°établit la liste des personnes habilitées à fournir les prestations visées à l'article 23, 1°, b), c), 4° et 4°bis, de la présente loi;
8°prononce les sanctions visées à l'article 71, § 8, selon la procédure fixée par le Roi;
9°établit les textes de conventions dans les conditions prévues à l'article 33;
10°conclut les conventions visées à l'article 34septies;
11°élabore les règlements visés par la présente loi concernant, notamment, les conditions d'ouverture du droit aux prestations de l'assurance soins de santé et fixe les conditions auxquelles est subordonné le remboursement des prestations de santé visées à l'article 23;
12°attribue aux organismes assureurs les ressources visées à l'article 122 qui lui sont affectées et ce, conformément aux dispositions de l'article 123, § 1er, 1°, 2° et 3°;
13°fixe les modalités suivant lesquelles les organismes assureurs introduisent et justifient leurs comptes auprès du Service des soins de santé;
14°établit son règlement d'ordre intérieur et le soumet pour approbation au Roi.
Section 4.- <L 1993-02-15/33, art. 23, 027; En vigueur : 01-01-1993> Du Collège des médecins-directeurs et du Conseil consultatif de la rééducation fonctionnelle.
Art. 16.<L 1993-02-15/33, art. 24; 027; En vigueur : 01-01-1993> § 1. Il est institué auprès du Service des soins de santé, un Collège des médecins-directeurs qui a pour mission de décider, dans chaque cas, de la prise en charge par l'assurance soins de santé des programmes et des prestations de rééducation fonctionnelle et professionnelle en faveur des bénéficiaires de l'assurance soins de santé. Le Roi détermine les conditions et modalités selon lesquelles cette mission peut également être exercée par les médecins-conseils visés à l'article 87.
§ 2. Lorsque ce programme de rééducation comporte des prestations prévues à la nomenclature visée au présent paragraphe et à l'article 24, § 1er, l'intervention du Collège des médecins-directeurs ou celle des médecins-conseils ne peut introduire, pour ces prestations, d'autres conditions de remboursement que celles prévues à ladite nomenclature.
Sans préjudice des prestations couvertes par les conventions visées au § 3, le Roi établit et modifie, sur avis du Collège des médecins-directeurs, la nomenclature des prestations de rééducation fonctionnelle visées à l'article 23, 8°, ainsi que ses règles d'application. A cette fin, le Collège des médecins-directeurs recueille l'avis du Conseil consultatif de la rééducation fonctionnelle.
Le Roi établit et modifie, sur avis du Collège des médecins-directeurs, la liste des prestations de rééducation professionnelle visées à l'article 23, 9°, ainsi que ses règles d'application.
§ 3. Le Collège des médecins-directeurs établit avec les établissements de rééducation fonctionnelle et professionnelle des projets de convention à conclure avec eux et les soumet, à cet effet, au Comité de l'assurance. Les projets de convention de rééducation fonctionnelle sont également communiqués au conseiller budgétaire et financier visé à l'article 12bis, 6°.
§ 4. Le Collège transmet au Comité de l'assurance, après l'avoir communiqué au Conseil technique compétent qui y joint ses observations, tout avis relatif à l'application, à l'interprétation et à la modification de la nomenclature des prestations de santé visée à l'article 24, § 1er. Si aucune observation n'a été formulée par le Conseil technique compétent dans un délai de trente jours de la réception de l'avis, il est réputé avoir approuvé ce dernier.
Il transmet en outre au Comité de l'assurance et au conseiller budgétaire et financier précité, après l'avoir communiqué au Conseil consultatif de la rééducation fonctionnelle, tout avis relatif à l'application et à l'interprétation de la nomenclature des prestations de rééducation fonctionnelle précitée. Si aucune observation n'a été formulée par ce Conseil dans un délai de trente jours de la réception de l'avis, il est réputé approuver ce dernier. La communication des avis au conseiller budgétaire et financier est accompagnée d'un rapport établi par le Collège des médecins-directeurs, permettant d'évaluer l'incidence financière desdits avis.
§ 5. La composition et les règles de fonctionnement du Collège des médecins-directeurs sont fixées par le Roi. Ce Collège est présidé par un fonctionnaire, médecin, du Service de soins de santé, désigné par le Roi.
Art. 17.<L 1993-02-15/33, art. 25, 027; En vigueur : 01-01-1993> § 1. Il est institué auprès du Service des soins de santé de l'Institut, un Conseil consultatif de la rééducation fonctionnelle.
§ 2. Le Conseil consultatif de la rééducation fonctionnelle est composé :
1°d'un président;
2°de deux membres effectifs et de deux membres suppléants, présentés par les organisations représentatives des handicapés, en nombre double de celui des mandats à attribuer;
3°de quatre membre effectifs et de quatre membres suppléants, présentés par les centres de rééducation fonctionnelle, en nombre double de celui des mandats à attribuer; deux membres effectifs et deux membres suppléants doivent être des médecins agréés au titre de médecin spécialiste en réadaptation par le ministre qui a la Santé publique dans ses attributions, suivant les modalités et conditions fixées par le Roi;
4°de quatre membres effectifs et de deux membres suppléants, présentés par les facultés de médecine des universités de Belgique, en nombre double de celui des mandats à attribuer;
5°de deux membres effectifs et de deux membres suppléants présentés, en nombre double de celui des mandats à attribuer, par les organisations professionnelles des auxiliaires paramédicaux désignés par le Roi, qui effectuent des prestations de rééducation fonctionnelle;
6°de quatre membres effectifs et de quatre membres suppléants, docteurs en médecine, présentés par les organismes assureurs, en nombre double de celui des mandats à attribuer.
Le Roi peut étendre la composition du présent Conseil à d'autres professions sur proposition dudit Conseil.
§ 3. Le Conseil consultatif de la rééducation fonctionnelle est chargé d'émettre, à l'intention du Comité de l'assurance :
1°les avis prévus à l'article 16, § 2;
2°des avis dans le domaine des conventions de reéducation fonctionnelle que ledit Comité peut conclure avec les établissements de rééducation fonctionnelle.
Ces avis sont censés être donnés s'ils ne sont pas formulés dans un délai d'un mois à dater de la demande.
§ 4. Le Roi fixe les règles de fonctionnement du Conseil consultatif de la réeducation fonctionnelle, ainsi que la durée des mandats de ses membres.
§ 5. Le Roi nomme le président et les membres du Conseil consultatif de la rééducation fonctionnelle.
Section 4bis.- (abrogée). <L 1993-02-15/33, art. 27, 027; En vigueur : 01-01-1993>
Section 5.- (Du fonds spécial de solidarité). <L 1993-02-15/33, art. 28, 027; En vigueur : 01-01-1993>
Art. 18.<L 1993-02-15/33, art. 26 et 29, 027; En vigueur : 01-01-1993> § 1. Il est crée au sein du Service des soins de santé, un fonds spécial de solidarité financé par un prélèvement sur les ressources visées à l'article 121 dont le montant est fixé, pour chaque année civile, par le Ministre.
§ 2. Le Collège des médecins-directeurs accorde des interventions aux bénéficiaires visés aux articles 21 et 22 dans les limites des moyens financiers fixés conformément au § 1er, dans le coût des prestations de santé exceptionnelles qui ne figurent pas dans la nomenclature visée à l'article 24, y compris les produits pharmaceutiques qui ne sont pas susceptibles d'etre admis au remboursement en vertu des dispositions réglementaires visant le remboursement des fournitures pharmaceutiques et qui répondent aux conditions suivantes :
1°être onéreuses;
2°viser une affection rare et portant atteinte aux fonctions vitales du bénéficiaire;
3°répondre à une indication présentant pour le bénéficiaire un caractère absolu sur le plan médico-social;
4°Présenter une valeur scientifique et une efficacite largement reconnues par les instances médicales faisant autorité;
5°avoir dépassé le stade expérimental;
6°être prescrites par un médecin spécialisé dans le traitement de l'affection concernée, autorisé à pratiquer la médecine en Belgique.
Le Roi peut déterminer les circonstances dans lesquelles le médecin-conseil visé à l'article 87 peut décider de ne pas transmettre la demande au Collège des médecins-directeurs.
De plus, le Roi peut, après avis du Conseil scientifique, établir une liste limitative des prestations pour lesquelles le fonds spécial de solidarité peut intervenir. Il peut également fixer le montant maximum de l'intervention du fonds.
Lorsque la demande d'intervention concerne des produits pharmaceutiques, le Conseil technique des spécialités pharmaceutiques ou le Conseil technique pharmaceutique visés à l'article 20, chacun suivant ses compétences, donne un avis préalable au Collège des médecins-directeurs.
§ 3. Le Roi fixe, après avis du Comité de l'assurance, la procédure de demande, ainsi que les modalités de paiement.
Le fonds spécial de solidarité peut uniquement accorder une intervention lorsque les conditions fixées dans le présent article sont remplies et lorsque les bénéficiaires ont fait valoir leurs droits en vertu de la législation belge ou étrangère ou d'un contrat conclu à titre individuel ou collectif.
§ 4. Par dérogation au § 2, le Collège des médecins-directeurs peut décider, dans des cas dignes d'intérêt, que le fonds spécial de solidarité peut prendre en charge la quote-part personnelle du bénéficiaire pour des prestations de santé, dispensées à l'étranger, ainsi que les frais de voyage et de séjour du bénéficiaire et, le cas échéant, de la personne qui l'accompagne.
Le Roi détermine, après avis du Comité de l'assurance, les conditions et les modalités selon lesquelles l'intervention peut être accordée.
§ 5. Sauf en cas de manoeuvres frauduleuses, l'action en récupération des sommes octroyées en vertu des §§ 2 à 4, se prescrit par trois ans à compter de la fin du mois au cours duquel le paiement a été effectué.
Art. 18bis.(abrogé) <L 1993-02-15/33, art. 27, 027; En vigueur : 01-01-1993>
Section 5bis.- (abrogée). <L 1993-02-15/33, art. 31, 027; En vigueur : 01-01-1993>
Section 6.- (Des Commissions de conventions et d'accords). <L 1993-02-15/33, art. 31, 027; En vigueur : 01-01-1993>
Art. 19.<L 1993-02-15/33, art. 32, 027; En vigueur : 01-01-1993> Les conventions et les accords prévus aux articles 26 et 34 sont négociés et conclus au sein du Service des soins de santé, par des Commissions de conventions et d'accords groupant un nombre égal de représentants des organismes assureurs et de représentants des organisations représentatives des professions ou des établissements, services ou institutions intéressés.
La composition et les règles de fonctionnement de ces Commissions sont fixées par le Roi. Ces Commissions peuvent, d'initiative, faire aux Conseils techniques compétents ou, pour les prestations dispensées par des personnes appartenant à des professions pour lesquelles il n'existe pas de Conseil technique, au Comité de l'Assurance, des propositions d'adaptation de la nomenclature des prestations de santé.
Chacune de ces Commissions, à l'exception de la Commission nationale médico-mutualiste et de la Commission nationale dento-mutualiste est présidée par le fonctionnaire-dirigeant du Service des soins de santé ou par son délégué.
Celui-ci peut décider que des Commissions peuvent siéger ensemble lorsque des questions relevant d'un intérêt commun sont portées à l'ordre du jour.
Le secrétariat est assumé par un agent du Service des soins de santé, désigné par le fonctionnaire-dirigeant de ce Service.
Art. 19bis.(abrogé) <L 1993-02-15/33, art. 30, 027; En vigueur : 01-01-1993>
Section 7.<Insérée par L 1993-02-15/33, art. 33, 027; En vigueur : 01-01-1993> - Des Conseils techniques.
Art. 20.<L 1993-02-15/33, art. 34, 027; En vigueur : 01-01-1993>(Il est institué, auprès du Service des soins de sante, un Conseil technique médical, un Conseil technique dentaire, un Conseil technique de l'hospitalisation, un Conseil technique de la kinésithérapie, un Conseil technique pharmaceutique, un Conseil technique des spécialités pharmaceutiques, un Conseil technique des relations avec l'industrie pharmaceutique et un Conseil technique des implants. Ces conseils sont institués auprès des commissions de convention ou d'accord correspondantes ou de la Commission des médicaments, et, à défaut, auprès du Comité de l'assurance.) <L 1994-03-30/31, art. 19, 030; En vigueur : 10-04-1994>
Le Conseil technique médical et le Conseil technique dentaire sont compétents pour donner des avis sur l'interprétation de la nomenclature, notamment aux chambres restreintes et aux commissions d'appel visées, respectivement, aux articles 79, § 1er, alinéa 1er, 9°, et 89 de la présente loi.
(Chaque proposition ou avis visés aux alinéas 2 et 3 doit être accompagné d'un avis écrit du Service de contrôle médical. Cet avis est censé avoir été donné par le Service de contrôle médical s'il n'a pas été formulé dans un délai de quinze jours après que ce service a été invité à le donner.) <L 1993-08-06/30, art. 18, 029; En vigueur : 19-08-1993>
Art. 20bis.<L 1993-02-15/33, art. 35, 027; En vigueur : 01-01-1993> § 1. La composition et les règles de fonctionnement des Conseils techniques sont fixées par le Roi. (Chaque conseil technique est présidé par une personne désignée par le Roi, sur proposition du Comité de l'assurance). Les organismes assureurs et les organisations professionnelles concernées y sont représentés dans les conditions fixées par le Roi. <L 1994-03-30/31, art. 20, 030; En vigueur : 10-04-1994>
§ 2. La composition des Conseils techniques médical et dentaire est fixée par le Roi.
Les membres du Conseil technique médical et du Conseil technique dentaire sont, à concurrence des deux tiers des membres ayant voix délibérative, des praticiens nommés par le Roi sur présentation en listes doubles des facultés de médecine des universités de Belgique et des organisations professionnelles représentatives du corps médical et des praticiens de l'art dentaire, et, à concurrence d'un tiers des membres ayant voix délibérative, des docteurs en médecine ou des praticiens de l'art dentaire, nommés par le Roi sur présentation en listes doubles des organismes assureurs.
Chacun de ces Conseils techniques est présidé par un membre du Comité de l'assurance, docteur en médecine ou praticien de l'art dentaire, nommé par le Roi, sur proposition du Conseil technique intéressé.
Le Roi fixe la durée des mandats du président et des membres.
Le siège de chacun de ces Conseils techniques est valablement constitué lorsque la moitié des membres au moins sont présents.
Les décisions sont prises à la majorité simple des membres participant au vote, compte non tenu des abstentions. Le président n'a pas voix délibérative.
§ 3. Les propositions ou les avis de ces Conseils techniques, prévus à l'article 20, alinéa 2, sont communiqués par leur président à la Commission de conventions ou d'accords correspondante.
§ 4. Chacun de ces Conseils techniques établit son règlement d'ordre intérieur qui est soumis à l'approbation du Roi.
Art. 20ter.<Inséré par L 1993-02-15/33, art. 35, 027; En vigueur : 01-01-1993> Le Roi peut instituer d'autres Conseils techniques.
Section 8.<Insérée par L 1993-02-15/33, art. 36, 027; En vigueur : 01-01-1993> - Des Commissions de profil.
Art. 20quater.<Inséré par L 1993-02-15/33, art. 36, 027; En vigueur : 01-01-1993> Il est institué, auprès du Service des soins de santé, pour les disciplines à déterminer par le Roi, des Commissions de profils qui ont pour mission de procéder à une évaluation des profils par prestataire établis à partir des cadres statistiques prescrits par l'article 135, alinéa 2.
La composition et les règles de fonctionnement de ces commissions sont déterminées par le Roi. Le Roi nomme le président et les membres de ces Commissions de profils.
Section 9.<Insérée par L 1994-03-30/31, art. 24, 030; En vigueur : 10-04-1994> - La Commission des médicaments.
Art. 20quinquies.<Inséré par L 1994-03-30/31, art. 24, 030; En vigueur : 10-04-1994> § 1. Il est institué auprès du Service des soins de santé de l'Institut une Commission des médicaments composée :
1°de représentants des organismes assureurs;
2°de représentants des organisations représentatives du corps médical;
3°de représentants des organisations représentatives des pharmaciens;
4°de représentants des organisations représentatives de l'industrie du médicament.
Le Roi détermine le nombre de représentants et les règles de fonctionnement de la commission et en nomme le président et les membres.
§ 2. La Commission des médicaments :
1°veille au respect de la norme de croissance des dépenses et de l'objectif budgétaire annuel partiel en matière de médicaments;
2°invite les conseils techniques compétents à soumettre des propositions permettant de respecter l'objectif budgétaire annuel partiel;
3°donne aux ministres ayant la Prévoyance sociale et les Affaires économiques dans leurs attributions un avis sur les projets de contrats prix-volume conclus en vertu de l'article 34sedecies;
4°analyse les rapports d'évaluation de la commission de profil compétente et les avis de la Commission de contrôle budgétaire et formule toutes propositions utiles en la matière.
§ 3. Les avis et propositions émanant de la Commission des médicaments sont communiqués au Conseil général, au Comité de l'assurance et à la Commission de contrôle budgétaire.
Chapitre 2.- Du champ d'application.
Art. 21.Sont bénéficiaires du droit aux prestations de santé telles qu'elles sont définies au chapitre 3 du titre III de la présente loi et dans les conditions prévues par celle-ci:
(1° les travailleurs assujettis à l'assurance obligatoire contre la maladie et l'invalidité, secteur des soins de santé, en vertu de la loi du 27 juin 1969, revisant l'arrêté-loi du 28 décembre 1944, concernant la sécurité sociale des travailleurs y compris les travailleurs bénéficiant d'une indemnité due a la suite de la rupture irrégulière d'un engagement, survenue à partir du 1er juillet 1970, pendant la période couverte par cette indemnité ou assujettis à l'arrêté-loi du 10 janvier 1945, concernant la sécurité sociale des ouvriers mineurs et assimilés;) <AR 20-07-1971, art. 4, 1°>
2°les travailleurs reconnus incapables de travailler (ou les travailleurs qui se trouvent dans une période de repos de maternite) au sens de la présente loi; <L 1993-02-15/33, art. 37, 028; En vigueur : 01-01-1993>
3°les travailleurs en chômage contrôlé;
(4° les travailleuses qui, à la suite d'une période, visée au 1°, 2°, 3°, 5° ou 6°, interrompent le travail ou ne reprennent pas le travail, pour se reposer, au plus tôt, a partir du cinquième mois de grossesse;) <L 27-06-1969, art. 2, 1>
5°les travailleurs qui, pour mettre un terme a leur chômage, effectuent un travail domestique et qui, pour l'application de la réglementation de l'assurance chômage, conservent la qualité de salarié habituel;
6°les travailleurs qui, se trouvant dans une situation sociale digne d'intérêt, cessent d'être assujettis à la législation belge concernant la sécurité sociale des travailleurs; dans ce cas, le bénéfice du droit aux prestations de santé est limité à une période déterminée appelée "période d'assurance continuée";
7°les travailleurs ayant droit à une pension de retraite en vertu de la législation relative aux pensions de retraite et de survie des ouvriers et des employés, ou à une pension anticipée en vertu d'un statut particulier propre au personnel d'une entreprise;
8°les travailleurs ayant droit en qualité d'ouvrier mineur à une pension d'invalidité ou à une pension de retraite;
(8°bis les personnes bénéficiant d'une pension de retraite ou d'un avantage qui en tient lieu établi par ou en vertu d'une loi ou par un règlement autre que le régime de pension des travailleurs salariés et accordé en raison d'une occupation dans le secteur public ou dans un établissement d'enseignement, qui donne lieu à l'application de la loi du 27 juin 1969, revisant l'arrêté-loi du 28 décembre 1944 concernant la sécurité sociale des travailleurs, limitée cependant au régime d'assurance obligatoire contre la maladie et l'invalidité, secteur des soins de santé;) <AR 20-07-1971, art. 4, 2°>
(8°ter les personnes ayant droit en qualité d'agent statutaire de la Société nationale des chemins de fer belges à une pension de retraite ou à une pension d'invalidité.) <L 1990-12-29/30, art. 43, 020; En vigueur : 01-01-1991>
(8°quater les personnes qui, par l'octroi d'une pension de retraite ou de survie ou d'un avantage en tenant lieu, établi par ou en vertu d'une loi ou un règlement autre que le régime de pensions des travailleurs salariés, perdent le droit à une pension visée aux 7° et 8°.) <L 1993-08-06/30, art. 10, 029; En vigueur : 19-08-1993>
(9° les veufs et veuves des travailleurs précités;) <L 1985-08-01/31, art. 54, 006>
10°les personnes à charge des titulaires visées sous (1° à 9°, et 13°); <L 27-06-1969, art. 2>
11°les personnes à charge des titulaires visés sous (1° à 8°, et 13°,) qui remplissent leurs obligations de milice; <L 27-06-1969, art. 2>
12°les personnes à charge des travailleurs de nationalité belge assujettis à une législation etrangère de sécurité sociale, lorsqu'elles se trouvent ou reviennent en Belgique pendant que ces travailleurs remplissent leurs obligations de milice;
13°les enfants des titulaires vises sous 1° à 9°, orphelins de père et de mère et bénéficiant des allocations familiales.
(Le Roi détermine ce qu'il faut entendre par "chômage contrôlé", par "personne à charge" et par "les enfants des titulaires" visés au 13° du présent article.) <L 24-12-1963, art. 8>
Art. 22.Le Roi peut, par arrêté (...) délibéré en Conseil des Ministres, étendre, en tout ou en partie, l'application de la présente loi: <L 27-06-1969, art. 3, 1>
1°(aux travailleurs indépendants et aux aidants soumis à la législation organisant le statut social en faveur des travailleurs indépendant) <AR74 10-11-1967, art. 7>
2°(aux membres des communautés religieuses autres que ceux visés à l'article 21, alinéa 1er, 1°;) <AR 20-07-1971, art. 5, 1°>(3° et 4°) (abrogés) <AR 20-07-1971, art. 5, 2°>
3°(aux catégories de personnes déterminées par le Roi auxquelles le décret du 4 août 1959 remplacant le décret du 5 septembre 1955 sur l'assurance relative aux soins de santé des agents et anciens agents administratifs et militaires, des magistrats et anciens magistrats de carrière et des agents et anciens agents de l'ordre judiciaire et de la police judiciaire des parquets, était applicable avant le 1er janvier 1994;) <L 1993-08-06/30, art. 4, § 1, 029; En vigueur : 19-08-1993>
4°abrogé
(5° aux personnes qui, en raison de leur état de santé, sont reconnues incapables d'effectuer un travail lucratif;) <L 27-06-1969, art. 3, 4>
(6° aux étudiants qui fréquentent l'enseignement du troisième niveau auprès d'un établissement de cours du jour. Le Roi détermine les obligations que ces établissements doivent remplir pour rendre possible le dépistage des assujettis;) <L 27-06-1969, art. 3, 5>
7°(aux personnes autres que celles énumérées aux 1° à 6° et qui ont leur résidence principale en Belgique au sens de l'article 3, alinéa 1er, 5°, de la loi du 8 août 1983 organisant un Registre national des personnes physiques;) <L 1991-04-04/40, art. 15, 022; En vigueur : 01-02-1993>
Cet arrêté peut, à cette fin, adapter les dispositions de la présente loi, notamment en ce qui concerne la composition du conseil général de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité et du comité de gestion. (Il peut aussi fixer les modes de calcul et de perception de cotisations.) <L 08-04-1965, art. 13>
(Alinéa 3 abrogé) <L 09-06-1970, art. 35>
(Alinéa 4 abrogé) <L 09-06-1970, art. 35>
(Le Roi fixe, en respectant les dispositions prévues au titre VIII de la présente loi, qu'il peut adapter a cet effet, le montant et la répartition de la subvention de l'Etat destinée à l'assurance en faveur des personnes visées à l'alinéa 1er, 1°) <AR74, 10-11-1967, art. 7>
Il est créé, à l'Institut national d'assurance maladie-invalidité, un comité technique chargé de donner son avis sur toutes les questions relatives aux travailleurs indépendants.
Les interventions de l'assurance seront octroyées au plus tard dans les six mois qui suivent l'entrée en vigueur de la présente loi.
(Les contrats d'assurance privée souscrits par les personnes énumérées à l'alinéa premier, dont les garanties sont égales ou inférieures à celles résultant pour elles de l'application de la présente loi sont résiliés de plein droit à la date à laquelle ces personnes deviennent bénéficiaires de dispositions de la présente loi. La prime est remboursée par l'assureur sous déduction de 25 % au prorata de la partie non couverte du risque.
Les contrats d'assurance dont les garanties sont supérieures à celles résultant pour les personnes qui les ont souscrits de l'application de la présente loi sont réduits à due concurrence à la date à laquelle ces personnes deviennent bénéficiaires le dispositions de la présente loi. Le remboursement de la prime afferente à la partie résiliée de plein droit se fait de la manière prévue à l'alinéa précédent.) <L 06-07-1964, art. 1>
Chapitre 3.- Des prestations de santé.
Art. 23.(Les prestations de santé portent tant sur les soins préventifs que sur les soins curatifs. Elles comprennent:) <L 24-12-1963, art. 10, § 1>
1°les soins courants comportant:
a)les visites et les consultations des médecins de médecine générale et des médecins-spécialistes;
b)les soins donnés par des infirmières, soigneuses et gardes-malades;
c)les soins donnés par des kinésistes;
d)les prestations techniques de diagnostic et de traitement qui ne requièrent pas la qualification de médecin-spécialiste;
e)les soins dentaires, tant conservateurs que réparateurs, (y compris les prothèses dentaires); <L 08-04-1965, art. 14, 1>
(2° les accouchements;) <L 24-12-1963, art. 10, § 2>
(3° les prestations requérant une qualification particulière, reconnues conformément à l'article 153, § 4 et § 5, de médecin spécialiste de pharmacien ou de licencié en sciences;) <L 08-04-1965, art. 14, 2>
4°la fourniture de lunettes et autres prothèses de l'oeil, d'appareils auditifs, d'appareils orthopédiques et autres prothèses;
(4°bis la fourniture d'implants;) <L 1989-07-06/30, art. 14, 1°, 016; En vigueur : 18-07-1989>
5°la fourniture de produits pharmaceutiques, comportant:
a)les préparations magistrales;
b)les spécialités pharmaceutiques;
(c) les médicaments génériques) <AR283 1984-03-31/36, art. 1, 002>
6°(abrogé) <L 1995-01-09/51, art. 2, 031; En vigueur : 05-07-1995>
7°l'hospitalisation pour mise en observation et traitement;
8°les soins nécessités par la rééducation fonctionnelle;
9°les prestations nécessitées par la rééducation professionnelle;
(10° le placement:
a)dans le cadre de la prévention de la tuberculose, en préventorium et en colonie pour enfants débiles;
b)dans le cadre de la protection de l'enfance contre la contagion tuberculeuse, en pouponnière, dans les institutions de préservation ou dans des familles;) <L 24-12-1963, art. 10, § 3>
11°(les frais de voyage des malades qui doivent être hospitalisés en sanatorium pour tuberculeux pulmonaires ou qui sont traités ambulatoirement dans des centres anticancéreux ou dans des centres de dialyse rénale. (ainsi que les frais de déplacement liés aux prestations de rééducation fonctionnelle et professionnelle visées respectivement aux points 8° et 9°.) <L 1990-12-29/30, art. 36, 020; En vigueur : 01-01-1991>
(alinéa 2 abrogé) <L 1995-01-09/51, art. 2, 031; En vigueur : 05-07-1995>
Le Roi peut étendre les prestations aux frais de voyage des malades qui sont traités pour d'autres maladies à déterminer par lui.) <L 1985-01-22/30, art. 19, 004>
(12° les prestations qui sont fournies par des services ou dans des institutions qui sont agréés en application de l'article 5 de la loi du 27 juin 1978 modifiant la législation sur les hôpitaux et relative à certaines autres formes de dispensation de soins) (pour autant qu'elles soient en rapport direct avec cette agréation spéciale.) <AR58 22-07-1982, art. 1, 1°><AR132 30-12-1982, art. 1, A>
(13° les prestations qui sont fournies par des services ou dans des institutions qui sont agréés en application de l'article 5 de la loi du 27 juin 1978 modifiant la législation sur les hôpitaux et relative à certaines autres formes de dispensation de soins et qui ne sont pas en rapport direct avec cette agréation spéciale, ainsi que les prestations qui sont dispensées dans des maisons de repos pour personnes ágées, agréés en application de l'article 2 de la loi du 12 juillet 1966 relative aux maisons de repos pour personnes âgées (et les prestations qui sont dispensées dans des institutions, qui sans être agréées comme maisons de repos, constituent le domicile ou la résidence commune des personnes âgées, et qui répondent aux conditions fixées par le Roi).) <AR132 30-12-1982, art. 1, B><L 1989-07-06/30, art. 14, 2°, 016; En vigueur : 18-07-1989>
(14° les soins exigés dans le cadre des soins à domicile) <L 1985-08-01/31, art. 55, 006>
(...) <AR58 22-07-1982, art. 1, 2°>
(15° les cures thermales dispensées dans une des 430 places désignées par le Roi dans une des institutions qui, au 31 décembre 1986, étaient agréées comme services de thermalisme (S), en application de la loi du 23 décembre 1963 sur les hôpitaux.) <AR500 1986-12-31/47, art. 1, 010>
(16° la fourniture de lait maternel, de sang et de dérivés sanguins;) AR533 1987-03-31/41, art. 2, 011; En vigueur : 01-05-1987>
(17° la fourniture de bandes et autres matières platrées.) <AR533 1987-03-31/41, art. 2, 01; En vigueur : 01-05-1987>
(18° la délivrance d'organes et de tissus d'origine humaine dans les conditions fixées par et en vertu de la loi du 13 juin 1986 sur le prélèvement et la transplantation d'organes.) <L 1989-07-06/30, art. 14, 3°, 016; En vigueur : 18-07-1989>
(19° le placement en habitation protégée et en home de séjour provisoire.) <L 1989-12-22/31, art. 114, 017; En vigueur : 09-01-1990>
(alinéa abrogé)
Art. 24.<L 1993-02-15/33, art. 38, 027; En vigueur : 01-01-1993> § 1. Le Roi établit la nomenclature des prestations de santé.
(Cette nomenclature énumère lesdites prestations, en fixe la valeur relative et précise, notamment, ses règles d'application, ainsi que la qualification requise de la personne habilitée à effectuer chacune d'elles. Le cas échéant, des tarifs différents peuvent être appliqués pour une même prestation selon que le prestataire répond ou non a des conditions supplémentaires, autres que celles relatives à la qualification, telles que prévues dans la nomenclature. La nomenclature des soins visée a l'article 23, 4°bis et 5°, est établie en fonction des critères d'admission que le Roi détermine et selon lesquels ces prestations peuvent être classées en différentes catégories. Ces critères d'admission concernent les prix et les conditions d'ordre thérapeutique et social.) <L 1994-03-30/31, art. 21, 030; En vigueur : 10-04-1994>
Le Roi peut apporter des modifications à ladite nomenclature dans les conditions prevues au § 2. Les tarifs découlant de la nomenclature constituent pour tous les praticiens de l'art de guérir, le maximum des honoraires pouvant être exigés pour les prestations fournies dans le cadre d'un service de garde organisé.
Le Roi détermine les prestations visées à l'article 23, 12°, 13° et 14°, et les conditions dans lesquelles l'assurance soins de santé intervient dans le coût de ces prestations.
Le Roi définit les conditions dans lesquelles l'assurance soins de santé intervient dans le coût des prestations visées à l'article 23, 7°, et a l'article 23, 19°.
Les prestations visées à l'article 23, 15°, comprennent les prestations de santé, de quelque nature que de soit, qui sont dispensées au bénéficiaire dans le cadre d'une cure thermale et durant le séjour dans une des places concernées. Le Roi fixe le coût de ces prestations et détermine les conditions dans lesquelles l'assurance soins de santé intervient dans le coût de ces prestations.
§ 2. Le Roi peut apporter des modifications à la nomenclature des prestations de santé visée au § 1er :
1°sur la base de la proposition formulée d'initiative par le Conseil technique compétent, soumise à la Commission de convention ou d'accords correspondante qui décide de sa transmission au Comité de l'assurance;
2°sur la base de la proposition formulée par le Conseil technique compétent à la demande de la commission de conventions ou d'accords correspondante qui décide de sa transmission au Comité de l'assurance;
3°sur la base de la proposition élaborée par la Commission de conventions et d'accords compétente ou par (le ministre ou le Comité de l'assurance), maintenue dans son texte original ou amendée après avoir été soumise à l'avis du Conseil technique compétent; cet avis est censé être donné s'il n'est pas formulé dans le délai d'un mois à dater de la demande. <L 1994-03-30/31, art. 21, 030; En vigueur : 10-04-1994>
La procédure visée au 3° peut être suivie :
a)lorsque le Conseil technique compétent ne donne pas suite à la demande de proposition visée au 2°, dans le délai d'un mois à dater de la demande;
b)lorsque le Conseil technique compétent formule une proposition ne répondant pas aux objectifs contenus dans la demande; dans ce cas, le rejet de la proposition du Conseil technique compétent doit être motivé;
4°sur la base de la procédure prévue à l'article 34bis, § 3;
5°sur la base de la procédure visée à l'article 34duodecies, § 1er.
A défaut de Conseil technique pour la profession concernée, les compétences prévues ci-dessus sont exercées par la Commission de conventions compétente.
Art. 24bis.(abrogé) <L 1993-02-15/33, art. 39, 027; En vigueur : 01-01-1993>
Art. 24ter.<L 20-07-1971, art. 1> Le Roi peut déterminer, sur proposition de la Commission nationale médico-mutualiste visée à l'article 34 et après avis du comité de gestion, dans le respect de la déontologie médicale, les règles suivant lesquelles l'assurance soins de santé favorise la collaboration entre les médecins de médecine générale et les médecins spécialistes, en vue de l'organisation la plus efficace de cette assurance. Le cas echéant, l'application de ces règles peut être limitée à certaines régions, à certaines catégories de bénéficiaires ou à certaines prestations.
Le Roi peut déterminer, suivant la procédure définie à l'alinéa 1er, les conséquences du non-respect de ces règles sur l'intervention de l'assurance.
Le comité de gestion du Service des soins de santé donne au Roi des avis sur les propositions visées aux alinéas 1er et 2 ci-dessus.
(Le ministre peut déterminer le délai dans lequel les propositions et avis prévus à cet article doivent être remis.
Si les propositions et avis visés ne sont pas émis dans les délais, ou si le ministre ne s'y rallie pas, le ministre peut transmettre sa propre proposition, pour avis, au Comité de l'assurance et à la Commission médico-mutualiste. Il fixe le délai dans lequel les avis doivent être rendus. Passé ces délais, il peut transmettre sa proposition, eventuellement adaptée en fonction des avis précités, pour approbation au Roi.) <L 1994-03-30/31, art. 22, 030; En vigueur : 10-04-1994>
Art. 25.<L 1993-02-15/33, art. 40, 027; En vigueur : 01-01-1993> § 1. Pour les soins visés a l'article 23, 1°, l'intervention de l'assurance est fixee à 75 p.c. des honoraires conventionnels tels qu'ils sont fixés à l'article 29, §§ 1er et 2, des honoraires prévus par les accords visés à l'article 34 ou des honoraires fixés par le Roi en exécution de l'article 52 de la loi du 14 février 1961 d'expansion économique, de progrès social et de redressement financier (ou en exécution de l'article 33, § 5, alinéa 2 ou de l'article 34, § 13, alinéa 1er). <L 1994-03-30/31, art. 41, 030; En vigueur : 10-04-1994>
Toutefois, en ce qui concerne les pensionnés, les veufs et veuves, les orphelins et les bénéficiaires d'indemnités d'invalidité, respectivement visés aux articles 21, 1er alinéa, 7° à 9° et 13°, et 50 dont les revenus, tels qu'ils sont déterminés par le Roi, ne dépassent pas un montant annuel fixé par Lui, ainsi que les personnes à leur charge, l'intervention de l'assurance est fixée à 90 p.c. des tarifs qui les concernent, sauf en ce qui concerne la consultation des médecins-spécialistes pour laquelles l'intervention de l'assurance est de 85 p.c. des tarifs qui les concernent.
Le Roi peut, dans les conditions qu'il détermine, sur proposition ou après avis du Comité de l'assurance, supprimer l'intervention du bénéficiaire ou limiter celle-ci à un montant fixé par Lui, qui ne peut être supérieure à 25 p.c. du coût de la prestation ou d'un groupe de prestations, tel qu'il résulte de la convention ou de l'accord.
Le Roi peut, dans les conditions qu'Il détermine, augmenter l'intervention personnelle des béneficiaires dans le coût des prestations de kinésithérapie et de physiothérapie, comme ces prestations sont énumérées dans la nomenclature des prestations de soins de santé, visée à l'article 24, quelle que soit la qualification du dispensateur de soins. Cette intervention personnelle ne peut cependant être superieure à 40 p.c. du coût fixé. Toutefois, en ce qui concerne les pensionnés, les veufs et veuves, les orphelins et les bénéficiaires d'indemnités d'invalidité, respectivement visés aux articles 21, 1er alinéa 7° à 9° et 13°, et 50, dont les revenus, tels qu'ils sont déterminés par le Roi, ne dépassent pas un montant annuel fixé par Lui, ainsi que les personnes à leur charge, cette intervention personnelle ne peut pas être supérieure à 20 p.c. des tarifs qui les concernent.
(Le Roi peut pour une même prestation fixer une intervention personnelle differente selon que le prestataire répond ou non aux conditions supplémentaires, autres que celles relatives à la qualification, telles que prévues à l'article 24, § 1er, alinéa 2.) <L 1994-03-30/31, art. 23, 030; En vigueur : 10-04-1994>
§ 2. Une partie du coût des prestations visées à l'article 23, 5°, peut être laissée à charge du bénéficiaire dans les conditions déterminées par le Roi, par arrêté délibéré en Conseil des Ministres.
Le Roi détermine les conditions dans lesquelles cette intervention personnelle peut être supprimée ou réduite lorsqu'il s'agit de pensionnés, de veufs et veuves, d'orphelins et de bénéficiaires d'indemnités d'invalidité visés, respectivement, aux articles 21, 1er alinéa, 7° à 9° et 13, et 50, dont les revenus, tels qu'ils sont déterminés par le Roi, ne dépassent pas un montant annuel fixé par Lui, ainsi que les personnes à leur charge.
§ 3. Pour les produits pharmaceutiques visés à l'article 23, 5°, b) et c), qui sont délivrés aux bénéficiaires séjournant dans un hôpital, le Roi peut prévoir des règles particulières concernant l'intervention de l'assurance soins de santé et l'intervention personnelle du bénéficiaire.
Cette intervention personnelle peut consister en un montant fixe par journee d'hospitalisation, à charge de tous les bénéficiaires séjournant dans un hôpital, pour l'ensemble des produits pharmaceutiques visés à l'alinéa précédent qui y sont délivrés. L'intervention personnelle du bénéficiaire peut également porter sur les produits pharmaceutiques vises à l'alinéa précédent, qui ne sont pas repris dans la nomenclature visée à l'article 24.
Les hôpitaux ne peuvent, pour les coûts des produits pharmaceutiques précités, porter en compte d'autres montants à charge des bénéficiaires que l'intervention personnelle telle qu'elle est fixée par le Roi.
Par arrêté délibéré en Conseil des Ministres, le Roi peut, suivant la procédure qu'Il détermine, décider que l'intervention de l'assurance pour les produits pharmaceutiques visés au premier alinéa, qu'Il détermine, peut consister, totalement ou partiellement, en un montant forfaitaire fixé par journée d'hospitalisation.
§ 4. Le Roi peut, dans les conditions qu'Il détermine, prévoir une intervention personnelle uniforme, soit pour tous les bénéficiaires, soit pour des catégories de bénéficiaires, dans le coût des produits pharmaceutiques.
§ 5. Pour les prestations visées à l'article 23, 2°, 3°, 4° et 4°bis, lorsqu'elles sont accomplies par des médecins-specialistes, l'intervention de l'assurance soins de santé est fixée à 100 p.c. des honoraires et des prix fixés par les conventions ou par les accords visés aux articles 26 et 34 ou par le document visé à l'article 34bis, § 2, alinéa 5, 2°, ou par le Roi en exécution de l'article 52 de la loi du 14 février 1961 d'expansion économique, de progrès social et de redressement financier (ou en exécution de l'article 33, § 5, alinéa 2 ou de l'article 34, § 13, alinéa 1er). <L 1994-03-30/31, art. 41, 030; En vigueur : 10-04-1994>
Toutefois, le Roi peut prévoir une intervention personnelle des béneficiaires dans le coût de certaines prestations visées à l'article 23, 3°, 4° et 4°bis.
(Cette intervention personnelle peut être différente pour une même prestation selon que le prestataire répond ou ne répond pas aux conditions, autres que celles relatives a la qualification, telles que prévues à l'article 24, § 1er, alinéa 2.) <L 1994-03-30/31, art. 23, 030; En vigueur : 10-04-1994>
§ 6. Pour les prestations visées a l'article 23, 8° et 9°, l'intervention de l'assurance soins de santé est fixée à 100 p.c. des prix et honoraires fixés par les conventions prévues à l'article 15bis, 6°.
Cette intervention peut être réduite dans les conditions fixees par le Roi, par arrêté délibére en Conseil des Ministres.
Le Roi fixe, par arrêté délibéré en Conseil des ministres, le montant des honoraires que les prestataires de soins, pour lesquels il n'existe pas de convention au sens de l'article 26, sont tenus de respecter, sous peine de se voir appliquer les sanctions visées à l'article 103 pour les prestations visées à l'article 23, 8°, qui ne sont pas effectuées dans le cadre des conventions visées à l'article 15bis, 6°. A cet effet, il peut se référer aux facteurs de multiplication fixés dans les conventions visées à l'article 26 et qui s'appliquent aux valeurs relatives visées à l'article 24. Il détermine également, par arrêté délibéré en Conseil des ministres, le montant de l'intervention de l'assurance soins de santé dans les prix et honoraires de ces prestations.
§ 7. Pour les prestations visées à l'article 23, 7°, l'intervention de l'assurance soins de santé est fixée conformément aux dispositions prévues en la matière par la loi sur les hôpitaux, coordonnée le 7 août 1987. Dans les autres cas, elle est fixée par le ministre.
Cette intervention peut être réduite, dans les conditions fixées par le Roi, par arrêté délibéré en Conseil des ministres.
§ 8. Le Roi fixe l'intervention de l'assurance soins de santé pour les prestations visées à l'article 23, 16° et 17°, ainsi que les conditions d'intervention.
§ 9. Le Roi fixe l'intervention de l'assurance soins de santé pour les prestations visées à l'article 23, 18°, qu'Il détermine, ainsi que les conditions d'intervention.
§ 10. Les frais de déplacement visés à l'article 29, § 2, et ceux prevus par les accords visés à l'article 34 sont remboursés à concurrence de 75 p.c. par l'assurance soins de santé lorsque le bénéficiaire est soigné à domicile ou lorsque les frais de déplacement résultent du fait qu'un medecin est appelé en consultation par le médecin traitant.
Dans la première hypothèse, les accords ou les conventions peuvent fixer les modalités d'octroi de cette intervention.
Le Roi peut cependant fixer l'intervention personnelle dans les frais de déplacement à un montant forfaitaire qui ne peut cependant pas être supérieur à 50 p.c. des frais concernés.
§ 11. L'intervention de l'assurance soins de santé dans les frais de placement et les frais de voyage visés à l'article 23, 10°, a) et 11°, est fixée par le ministre.
§ 12. Le ministre fixe, sur proposition du Comité de l'assurance, l'intervention pour les prestations visées à l'article 23, 12°, 13° et 14°.
L'attribution de cette intervention empêche toute intervention spéciale de l'assurance soins de santé dans le coût des soins de santé figurant au paquet de soins visés à l'article 23, 12°, 13° et 14°, tel qu'il a été déterminé par le Roi.
§ 13. Le Roi fixe l'intervention de l'assurance soins de santé pour les prestations visées à l'article 23, 15°.
L'attribution de cette intervention empêche toute intervention spéciale de l'assurance soins de santé dans le coût des prestations de santé visées à l'article 23, 15°, telles qu'elles sont définies à l'article 24, § 1er, alinéa 6.
Cette intervention peut être diminuée dans les conditions fixées par le Roi, par arrête délibéré en Conseil des ministres.
§ 14. Pour les prestations visées a l'article 23, 19°, l'intervention de l'assurance soins de santé est fixée conformément aux dispositions prévues en la matière par la loi sur les hôpitaux, coordonnee le 7 août 1987, et ses arrêtés d'exécution.
Cette intervention peut être diminuée dans les conditions fixées par le Roi, par arrêté délibéré en Conseil des Ministres.
§ 15. Pour les prestations visées à l'article 34duodecies, § 2, l'intervention personnelle du bénéficiaire est maintenue au niveau qui était applicable au tarif non réduit.
Pour les prestations visées à l'article 23, 1°, a), pour lesquelles, en application de l'article 37quater, des honoraires différents sont appliqués, l'intervention personnelle du bénéficiaire est maintenue au niveau qui serait en vigueur si l'article 37quater n'était pas appliqué.
§ 16. Le Roi peut décider que l'intervention de l'assurance est totalement ou partiellement supprimée pour les prestations de santé faisant l'objet de l'application de l'article 96 ou de l'article 107bis de la loi sur les hôpitaux, coordonnée le 7 août 1987, qu'Il détermine.
§ 17. L'intervention personnelle du bénéficiaire dans le coût des soins, visée dans cet article, est exigible dans tous les cas. Cette intervention personnelle est percue obligatoirement pour les prestations de biologie clinique pour lesquelles une telle intervention est prévue par le Roi. Le Roi peut etendre cette obligation à d'autres prestations ou prévoir des dérogations à cette obligation. Il fixe les modalités d'application de cette disposition.
(§ 18. Le Roi peut, à compter du 1er janvier 1994, adapter, par arrêté délibéré en Conseil des Ministres et après avis du Conseil général, le montant de l'intervention de l'assurance pour soins médicaux dans le coût des prestations visées à l'article 23, en fonction des revenus et de la composition du ménage du bénéficiaire.
A cet effet, le Roi peut notamment déterminer :
1°les catégories de bénéficiaires pour lesquelles l'intervention de l'assurance est adaptée;
2°les prestations susceptibles d'être adaptées;
3°les revenus des bénéficiaires visés au 1° qui sont pris en compte lors de l'adaptation;
4°la partie de l'intervention de l'assurance qui est adaptée.
L'intervention personnelle complémentaire découlant de l'application du présent paragraphe ne peut faire l'objet d'un contrat d'assurance conclu à titre individuel ou collectif, d'un service organisé par les mutualités ou unins nationales de mutualités, ou d'un quelconque remboursement sous quelle que forme que ce soit. Toute stipulation contraire au présent alinéa est nulle de plein droit.
L'Office de contrôle des assurances, l'Office de contrôle des mutualités et des unions nationales de mutualités et le Service de contrôle administratif de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité peuvent, selon le cas, infliger à toute personne physique ou morale visées à l'alinéa précédent une amende administrative de 100 000 francs par assuré. Le Roi fixe, par arrêté délibéré en Conseil des Ministres, les conditions et modalités et désigne les fonctionnaires chargés du contrôle et de la tutelle de l'application des dispositions du présent paragraphe.
Le Roi peut, par arrêté délibéré en Conseil des Ministres, prévoir des dérogations à l'interdiction visée à l'alinéa 3, selon les conditions et les limites qu'Il fixe.) <L 1993-08-06/30, art. 5, 029; En vigueur : 19-08-1993>
Chapitre 3bis.<Inséré par L 1993-02-15/33, art. 41, 027; En vigueur : 01-01-1993> - De l'établissement du budget des soins de santé.
Art. 25bis.<L 1993-02-15/33, art. 42, 027; En vigueur : 01-01-1993> Les Commissions de conventions et d'accords déterminent, chacune en ce qui la concerne, les moyens qu'elles estiment indispensables pour le financement des besoins de leur secteur. Elles recueillent, à cet effet, l'avis du Conseil technique correspondant.
Il est également tenu compte des rapports trimestriels de la Commission de contrôle budgétaire.
Art. 25ter.<Inséré par L 1993-02-15/33, art. 43, 027; En vigueur : 01-01-1993> Le Comité de l'assurance examine toutes les données transmises par les commissions compétentes.
Le Comité de l'assurance peut, le cas échéant, inviter, par demande motivée, les commissions compétentes à procéder à une réévaluation des besoins de leur sous-secteur.
Il formule une proposition globale tenant compte des besoins spécifiques des sous-secteurs et transmet cette proposition au Conseil général et à la Commission de contrôle budgétaire.
Art. 25quater.<Inséré par L 1993-02-15/33, art. 44, 027; En vigueur : 01-01-1993> § 1. Compte tenu de la proposition globale du Comité de l'assurance, visée à l'article 25ter, et de l'avis de la Commission de contrôle budgétaire, et avant le 1er juillet de l'année précédant l'exercice budgetaire, le Conseil général approuve l'objectif budgétaire annuel global de l'assurance soins de santé et propose les budgets globaux des moyens financiers pour les prestations ou groupes de prestations auxquels ce système est applicable.
(Lorsqu'il approuve l'objectif budgétaire annuel global de l'assurance soins de santé, le Conseil général doit tenir compte de la norme de croissance réelle des dépenses en soins de santé fixée par la loi. Pour 1995 et 1996, cette norme est fixée à 1,5 p.c. sur la base d'un montant de 395 milliards de francs pour l'année budgétaire 1994.) <L 1994-03-30/31, art. 12, 030; En vigueur : 10-04-1994>
§ 2. En cas de non-approbation, le Conseil général en avise le Ministre. Dans ce cas, sur proposition du Ministre, le Conseil des Ministres fixe le montant de l'objectif budgétaire annuel global de l'assurance soins de santé et les budgets globaux des moyens financiers pour les prestations ou groupes de prestations auxquels ce système est applicable.
§ 3. Le Conseil général ou le ministre, selon le cas, communique les décisions relatives à l'objectif budgétaire annuel global et aux budgets globaux des moyens financiers au Comité de l'assurance. Ce dernier fixe, sur base de ces décisions, les objectifs budgétaires annuels partiels, qu'il communique dans les conditions prevues à l'article 34bis, aux Commissions de conventions et d'accords.
Art. 25quinquies.<Inséré par L 1993-02-15/33, art. 45, 027; En vigueur : 01-01-1993> Le Roi peut, sur proposition ou avis du Conseil général, adapter les dates et les délais mentionnés à l'article 34bis, §§ 2 et 3.
Chapitre 4.- (Des rapports avec les prestataires de soins, les services et les établissements). <AR533 1987-03-31/41, art. 4, 011; En vigueur : 01-05-1987>
Section 1ère.- Des conventions.
A.Généralités.
Art. 26.<AR58 22-07-1982, art. 4> Les rapports financiers et administratifs entre les bénéficiaires et les organismes assureurs d'une part, et d'autre part, les pharmaciens, les établissement hospitaliers, les accoucheuses, les infirmières, les kinésistes, (les fournisseurs de prothèses et d'appareils et les fournisseurs d'implants), les services et institutions visés (à l'(article 23, 12°, 13° et 19°)), sont normalement régis par des conventions. <AR132 30-12-1982, art. 4><L 1989-07-06/30, art. 16, 016; En vigueur : 18-07-1989><L 1989-12-22/31, art. 117, 017; En vigueur : 09-01-1990>
(Le Roi régit les rapports financiers et administratifs entre les bénéficiaires et les organismes assureurs d'une part et les prestataires de soins qui dispensent les prestations visées à l'(article 23, 14°, 15°, 16° et 17°) d'autre part.) <L 1985-08-01/31, art. 58, 006><AR533 1987-03-31/41, art. 5, 011; En vigueur : 01-05-1987>
(Les conventions passées avec les institutions visés à l'article 23, 19° sont soumises à l'approbation du Ministre qui a la Prévoyance sociale dans ses attributions, conformément aux dispositions de l'article 31, § 3.) <L 1989-12-22/31, art. 117, 017; En vigueur : 09-01-1990>
Art. 27.Les conventions prévues à l'article 26 sont négociées et conclues sur le plan national, au sein du Service des soins de santé, par des commissions permanentes groupant un nombre égal de représentants des organismes assureurs et représentants des organisations représentatives des professions ou des établissements intéressés.
La composition et les règles de fonctionnement de ces commissions sont fixées par le Roi. (Ces commissions peuvent d'initiative faire aux conseils techniques compétents ou, pour les prestations dispensées par des personnes appartenant à des professions pour lesquelles il n'existe pas de conseil technique, au comité de gestion du Service des soins de santé des propositions d'adaptation de la nomenclature des prestations de santé.) <L 24-12-1963, art. 14>
Chacune de ces commissions est présidée par le fonctionnaire-dirigeant du Service des soins de santé ou par son délégué. (Celui-ci peut décider que les Commissions peuvent siéger ensemble lorsque des questions relevant d'un intérêt commun sont portées á l'ordre du jour.) <L 1990-12-29/30, art. 16, 020; En vigueur : 01-01-1991>
Le secrétariat en est assumé par un agent du Service des soins de santé, désigné par le fonctionnaire-dirigeant de ce service.
B.Des conventions avec (...) les accoucheuses, les infirmières, les kinésistes et les fournisseurs de prothèses et appareils. <L 08-04-1965, art. 18>
Art. 28.<L 24-12-1963, art. 15> Lorsque, sur le plan national, aucune convention n'existe avec (...), les accoucheuses, les infirmières, les kinésistes et les fournisseurs de prothèses et d'appareils parce que la convention n'a pas été établie, n'a pas été approuvée conformément à l'article 30 ou est devenue caduque, l'ensemble des organismes assureurs et les organisations professionnelles intéressées peuvent négocier et conclure directement des conventions régionales. <L 08-04-1965, art. 19>
Ces conventions sont conclues au sein de commissions régionales, groupant un nombre égal de représentants des organismes assureurs et de représentants des organisations qui sont représentatives pour les professions intéressées dans la région envisagée. Le Roi peut déterminer ce qu'il y a lieu d'entendre par "région" pour l'application des dispositions du présent article.
Lorsqu'il existe une convention sur le plan national, les conventions régionales, pour autant qu'elles contiennent des dispositions complémentaires, peuvent s'établir ou rester en application moyennant l'approbation prévue à l'article 30.
Art. 29.§ 1er. Les conventions concernant (...) les accoucheuses, les infirmières, les kinésistes et les fournisseurs de prothèses et appareils fixent notamment le montant des honoraires et des prix réclamés pour les prestations. <L 08-04-1965, art. 20, 1>
Ces honoraires et prix sont déterminés par la fixation de facteurs de multiplication à appliquer aux valeurs relatives visées à l'article 24.
§ 2. (En ce qui concerne les visites ou prestations à domicile, les conventions fixent pour les frais de déplacement un montant forfaitaire que les personnes visées au § 1er sont autorisées à réclamer au bénéficiaire lorsqu'elles donnent ces soins à son domicile, soit à son appel, soit à leur initiative lorsque l'état du malade nécessite la poursuite de soins sans qu'il puisse se déplacer. Ce montant forfaitaire peut être différent suivant les régions.) <L 24-12-1963, art. 16, § 1>
§ 3 et 4. (abrogés) <L 08-04-1965, art. 20, 2>
§ 5. (abrogé) <AR408 1986-04-18/34, art. 3, 007>
(§ 6. Pour les pensionnés, les veufs et veuves, les orphelins et les bénéficiaires d'indemnités d'invalidité, visés respectivement aux articles 21, alinéa 1er, 7° à 9° et 13° et 50, ainsi que pour les personnes à leur charge, les conventions peuvent prévoir, pour les prestations visées à l'article 23, 1°, des taux d'honoraires préférentiels ne donnant pas lieu, de la part des bénéficiaires, au paiement d'une partie du coût de la prestation.) <L 1985-08-01/31, art. 59, 006>
§ 7. (abrogé) <L 08-04-1965, art. 20, 2>
§ 8. Les conventions sont applicables par les parties quels que soient le moment et l'endroit ou les prestations sont fournies.
(abrogé) <L 08-04-1965, art. 20, 3>
(abrogé) <L 08-04-1965, art. 20, 3>
§ 9. Les conventions peuvent prévoir des conditions particulières selon lesquelles les prestations seront dispensées aux personnes visées à l'article 21 dont les revenus annuels seraient supérieur à un montant à fixer par lesdites conventions.
(Toutefois, ces dispositions particulières ne sont pas d'application lorsque les prestations sont dispensées à des personnes hospitalisées ne séjournant pas dans une chambre particulière.) <L 24-12-1963, art. 16, § 6>
(§ 10. Le Roi peut instituer pour les personnes adherant à une convention un régime spécial en matière d'assurance survie et invalidité.
Lors de la fixation du montant des honoraires conventionnels, il peut être tenu compte de ce régime spécial qui leur est accordé.
(alinéa 3 abrogé) <L 1995-01-09/51, art. 2, 031; En vigueur : 05-07-1995>
Le financement des avantages prévus par ce régime spécial est assuré par une intervention personnelle des intéressés, variable en fonction du niveau des honoraires conventionnels, et par les ressources de l'assurance soins de santé.
Le Roi peut créer à cette fin, au sein de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité, un fonds spécial figurant au budget des frais d'administration dudit Institut. Le Roi fixe les règles de fonds.
A l'expiration d'une période de deux ans, un régime spécial comportant également la pension de retraite peut être institué par une loi.) <L 24-12-1963, art. 16, § 6>
Art. 30.<Alinéa 1 et 2 abrogés par L 1990-12-29/30, art. 17, 020; En vigueur : 01-01-1991>
Le service des soins de santé transmet aux personnes visées au titre III, chapitre 4, section 1, B, le texte des conventions approuvées qui les concerne et les invite à y adhérer individuellement. Ces adhésions individuelles sont notifiées aux commissions visées à l'article 27, soit directement, soit par l'intermédiaire des unions professionnelles intéressées.
C.Des conventions avec les établissements hospitaliers.
Art. 31.§ 1er. Les conventions concernant les établissements hospitaliers (pour lesquels le prix de la journée d'entretien n'est pas fixé par ou en vertu de la loi sur les hôpitaux) comportent l'engagement desdits établissements d'appliquer à l'égard des bénéficiaires de l'assurance-soins de santé, le taux de journée d'entretien arrêté pour chacun d'eux. <L 24-12-1963, art. 18, a>
§ 2. Les conventions avec les établissements hospitaliers peuvent prévoir que ces derniers sont autorisés à déroger à l'application des taux normaux de journée d'entretien, dans les cas ou les bénéficiaires de l'assurance soins de santé ont exigé d'être hospitalisés dans une (chambre particulière), sans que leur état de santé ou les nécessités techniques d'examen, de traitement ou de surveillance ne l'exigent. <L 24-12-1963, art. 18, c>
Les établissements hospitaliers déclarent en annexe aux conventions, les prix qui sont d'application pour l'hospitalisation en chambre particuliere, visés à l'alinéa précédent.
§ 3. <Alinéa 1, 2 et 3 abrogés par L 1990-12-29/30, art. 18, 020; En vigueur : 01-01-1991>
Le service des soins de santé transmet aux établissements hospitaliers le texte de la convention approuvée qui les concerne et les invite à y adhérer individuellement. Ces adhésions individuelles sont notifiées aux commissions visées à l'article 27, soit directement, soit par l'intermédiaire de leur association professionnelle.
Cbis.<AR58 22-07-1982, art. 5> Conventions avec les services et institutions visés a l'(article 23, 12° et 13°). <AR132 30-12-1982, art. 5>
Art. 31bis.<AR58 22-07-1982, art. 5> § 1er. Les conventions visées à l'article 26 fixent, en ce qui concerne les services et institutions visés à l'(article 23, 12° et 13°), les modalités de l'intervention pour les prestations visées à l'article 25, § 9. <AR132 30-12-1982, art. 5>
§ 2. Les conventions sont soumises à l'approbation du Ministre ayant la Prévoyance sociale dans ses attributions à l'intervention du Comité de gestion du Service des soins de santé; le Ministre peut approuver ces conventions soit pour l'ensemble des bénéficiaires hebergés dans les services et institutions visés à l'(article 23, 12° et 13°), soit pour une partie d'entre eux, en tenant compte des limites des crédits budgétaires et en fonction des économies réalisées par la réduction du nombre de lits hospitaliers. (...) <L 1990-12-29/30, art. 19, 020; En vigueur : 01-01-1991>
<Alinéa 2 abrogé par L 1990-12-29/30, art. 19, 020; En vigueur : 01-01-1991>
Le Service des soins de santé transmet aux services et institutions visés à l'(article 23, 12° et 13°), le texte de la convention approuvée qui les concerne et les invite à y adhérer individuellement. Ces adhésions individuelles sont notifiées à la commission intéressée soit directement, soit par l'intermédiaire de leur organisation représentative. <AR132 30-12-1982, art. 5>
§ 3. (abrogé) <L 1995-01-09/51, art. 2, 031; En vigueur : 05-07-1995>
D.De la convention avec les pharmaciens.
Art. 32.§ 1er. (La convention nationale visée à l'article 27 fixe, en ce qui concerne les pharmaciens, le montant des honoraires pour les préparations magistrales et établit des règles relatives aux honoraires de responsabilité pour la délivrance des spécialités pharmaceutiques, ainsi qu'à la délivrance et à la facturation des prestations visées à l'article 23, 5°, dispensées par les pharmaciens.) <L 1994-03-30/31, art. 26, 030; En vigueur : 10-04-1994>
(§ 2. Des honoraires préférentiels peuvent être fixés en ce qui concerne les fournitures pharmaceutiques visées à l'article 23, 5°, a, à délivrer aux pensionnés, aux veufs et veuves, aux orphelins et aux bénéficiaires d'indemnités d'invalidité, visés respectivement aux articles 21, alinéa 1er, 7° à 9° et 13° et 50, ainsi qu'aux personnes à leur charge.) <L 1985-08-01/31, art. 60, 006>
Les conventions peuvent prévoir le paiement forfaitaire de médicaments délivrés aux malades hospitalisés.
§ 3. Les conventions peuvent prévoir des conditions particulières selon lesquelles les prestations seront dispensées aux personnes visées à l'article 21 dont les revenus annuels seraient supérieurs à un montant à fixer par lesdites conventions.
§ 4. <Alinéa 1 et 2 abrogés par L 1990-12-29/30, art. 19, 020; En vigueur : 01-01-1991>
Le service des soins de santé transmet aux pharmaciens le texte de convention approuvé qui les concerne et les invite à y adhérer individuellement. Ces adhésions individuelles sont notifiées aux commissions visées à l'article 27, soit directement, soit par l'intermédiaire de leur union professionnelle.
§ 5. (abrogé) <L 27-06-1969, art. 44>
E.Dispositions communes.
Art. 33.§ 1er. S'il apparaît que les conventions visées au titre III, chapitre 4, section I, B, C, ((Cbis)), D, n'ont pu être établies, le service des soins de santé propose, pour l'ensemble des organismes assureurs, à l'adhésion (de chaque accoucheuse et de chaque membre des professions para-médicales), à chaque etablissement hospitalier ,((service et institution)) et à chaque pharmacien, tout autre texte de convention établi par le comité de gestion et approuvé par le Ministre de la Prévoyance sociale. Les adhésions individuelles sont notifiées directement au Service des soins de santé.
§ 2. (Les conventions prévoient des clauses pénales au sens des articles 1226 à 1233 du Code civil qui peuvent être appliquées à toute personne, organisme assureur, établissement hospitalier ou institution de soins qui ne respecte pas les dispositions de la convention à laquelle il est partie.) <L 24-12-1963, art. 20, § 2>
§ 3. (Sauf stipulations contraires dans les conventions, chaque adhésion individuelle à une convention visée à la présente section, produit immédiatement ses effets et vaut pour la durée de la convention. Les personnes et les établissements qui ont adhéré à une convention sont, sauf manifestation contraire de leur volonté, censés maintenir leur adhésion à cette convention si elle est reconduite tacitement ou à toute convention nouvelle qui se substitue à celle qui est venue à expiration.) <L 24-12-1963, art. 20, § 2>
§ 4. (Les conventions visées au titre III, chapitre 4, section 1re, B, C, Cbis, D et E sont conclues pour une période de deux ans au moins et, sauf stipulations contraires, tacitement reconduites d'année en année, sauf préavis donné au plus tard trois mois avant la date d'expiration prévue.
Toutefois, le Ministre peut, dans des circonstances exceptionnelles, approuver une convention d'une durée inférieure à deux ans.) <L 1990-12-29/30, art. 21, 020; En vigueur : 01-01-1991>
Les textes de convention établis par le Comité de gestion du Service des soins de santé prévoient les conditions dans lesquelles il est mis fin aux effets des adhésions individuelles à ces conventions au cas ou une convention nationale ou régionale vient d'être conclue.
(§ 5. Si, à la date d'expiration d'une convention visée au § 4, une nouvelle convention n'a pas été conclue, le Service des soins de santé soumet, dans les trente jours suivant cette date, pour l'ensemble des organismes assureurs, à l'adhésion de chaque praticien (de la profession interessée, de chaque établissement hospitalier, service ou institution), tout autre texte de convention établi par le Comité de gestion et approuvé par le Ministre de la Prévoyance sociale. <L 1990-12-29/30, art. 21, 020; En vigueur : 01-01-1991>
(Le Roi peut, dès le trentième jour suivant soit celui de l'envoi par le Service des soins de santé du texte des conventions visées aux articles 30 et 32, soit celui de la presentation du texte de convention visé à l'alinéa précédent, sur proposition ou après avis motivé du Comité de l'assurance, pour tout le pays ou pour certaines régions, pour toutes ou pour certaines prestations et pour toutes ou certaines categories de bénéficiaires, fixer des tarifs maximum d'honoraires et de prix, lorsque le nombre des adhésions individuelles n'atteint pas 60 p.c. du nombre total des praticiens de la profession intéressée.) <L 1994-03-30/31, art. 40, 030; En vigueur : 10-04-1994>
(Dès qu'il est constaté que le quorum visé à l'alinéa précédent est atteint, le Roi peut réduire d'un maximum de 25 p.c. les taux de remboursement prévus à l'article 25 pour les prestations de sante effectuées par les accoucheuses et les auxiliaires paramédicaux qui n'ont pas adhéré à une des conventions visées par la présente section. Toutefois, le Roi peut, pour les personnes qui n'ont pas adhéré à la convention, rendre obligatoire le respect des honoraires conventionnels pour les prestations qu'elles fournissent aux pensionnés, aux veufs et veuves, aux orphelins et aux bénéficiaires d'indemnités d'invalidité, visés respectivement aux articles 21, alinéa 1er, 7° à 9° et 13° et 50, dont les revenus tels qu'ils sont déterminés par le Roi, ne depassent pas un montant annuel fixé par lui, ainsi qu'aux personnes à leur charge.) <L 1985-08-01/31, art. 61, 006>
Le nombre d'adhésions individuelles visé aux (deuxième) et (troisième) alinéas est établi en principe sur le plan national; dans ce cas, si le quorum fixé au (deuxième) alinéa est atteint, les dispositions du (troisième) alinéa peuvent être applicables à l'ensemble du pays. Si ce quorum n'est pas atteint, le nombre d'adhésions individuelles est établi par région; dans ce cas, les dispositions du (troisième) alinéa peuvent être applicables à chacune des régions ou ce quorum est atteint, et celles du (deuxième) alinéa peuvent être applicables à chacune des régions ou ce quorum n'est pas atteint. <L 05-07-1971, art. 9, 3°>
La notion de région est précisée dans les conditions prévues à l'article 28.
En vue de constater si le quorum visé ci-dessus est ou non atteint, le nombre de praticiens d'une profession déterminée auquel il faut rapporter le nombre de personnes de même profession ayant adhéré à une convention, est établi par le Comité de gestion du Service des soins de santé, suivant des modalités définies par la convention.
Section 1bis.- Des rapports avec les médecins et les praticiens de l'art dentaire). <L 26-03-1970, art. 2>
Art. 34.<L 08-04-1965, art. 22> § 1. Les rapports entre les organisations professionnelles représentatives du corps médical et les praticiens de l'art dentaire et les organismes assureurs sont régis par les accords visés au § 2.
Les rapports financiers et administratifs entre les médecins ou les praticiens de l'art dentaire et les bénéficiaires sont normalement régis par (les accords précités) visés ci-dessus. <L 26-03-1970, art. 3, 1°>
§ 2. Les accords entre les organisations professionnelles représentatives du corps médical et des praticiens de l'art dentaire et les organismes assureurs sont négociés sur le plan national, respectivement par une Commission nationale médico-mutualiste et par une Commission nationale dento-mutualiste siégeant auprès du Service des soins de santé et composées d'un nombre égal de représentants des organisations représentatives respectivement du corps médical et des praticiens de l'art dentaire et de représentants des organismes assureurs. La représentation du corps médical et des praticiens de l'art dentaire tient compte des minorités éventuelles, celle des organismes assureurs donne à chacun d'eux, la garantie de la présence d'un délégué au moins.
Les deux Commissions peuvent siéger ensemble lorsque des questions relevant d'un intérêt commun sont portées à l'ordre du jour.
Ces Commissions peuvent d'initiative faire aux conseils techniques compétents ou, pour les prestations dispensées par des personnes appartenant à des professions pour lesquelles il n'existe pas de conseil technique, au Comité de gestion du Service des soins de santé, des propositions d'adaptation de la nomenclature des prestations de santé.
La composition de ces Commissions est fixée par le Roi.
Chaque Commission est présidée par un président indépendant des organismes et organisations représentés, nomme par le Roi, sur proposition ou, en l'absence d'une proposition, après avis de la commission.
Les décisions sont acquises lorsqu'elles recueillent les trois quarts des voix des membres représentant les organismes assureurs, et les trois quarts des voix des membres représentant le corps médical ou les praticiens de l'art dentaire. (Lorsque ces quorums ne sont pas atteints et pour autant que les propositions recueillent la majorité des voix des membres représentant les organismes assureurs et la majorité des voix des membres représentant le corps médical ou les praticiens de l'art dentaire, le président soumet ou vote les mêmes propositions lors d'une nouvelle séance qui doit avoir lieu dans les quinze jours. Si cette double majorité est encore atteinte a la seconde séance, les décisions sont acquises.) <L 07-07-1966, art. 5>
Le président n'a pas voix délibérative.
Chaque Commission établit un règlement d'ordre intérieur, qui est soumis à l'approbation du Roi.
§ 3. (...) <Alinéa abrogé par L 1990-12-29/30, art. 22, 020; En vigueur : 01-01-1991>
(Ces accords entrent en vigueur dans une région déterminée quarante-cinq jours après leur publication au Moniteur belge, sauf si plus de 40 p.c. des médecins ou des praticiens de l'art dentaire ont notifié, par lettre recommandée à la poste, leur refus d'adhésion aux termes desdits accords. En outre, pour que dans chaque région, les accords puissent entrer en vigueur, pas plus de 50 p.c. des médecins de médecine générale, ni plus de 50 p.c. des médecins spécialistes, ne peuvent avoir refusé d'y adherer.
La lettre recommandée à la poste doit être envoyée au siège des commissions visées au § 2 au plus tard le trentième jour suivant la publication des accords au Moniteur belge.
Le décompte des médecins ou des praticiens de l'art dentaire qui ont notifié leur refus d'adhésion aux termes des accords est établi, région par région, par les commissions visées au § 2 avant l'entrée en vigueur des accords.
Le cachet de la poste fait foi de la date d'expédition de la lettre recommandée à la poste, visée aux alinéas 2, 3 et 6.
Toutefois, si la commission compétente reçoit des lettres recommandées à la poste qui ont été envoyées après l'expiration de ce délai de quarante-cinq jours et qui tendent au retrait d'un refus d'adhésion antérieurement notifié, cette commission constate que l'accord entre en vigueur dans une région déterminée, pour autant qu'à la suite de ces lettres, les pourcentages de refus d'adhésion n'y dépassent plus un des pourcentages prévus à l'alinéa 2.
Dans le cas ou, conformément aux clauses d'un accord, certains médecins ou praticiens de l'art dentaire notifient leur refus de le respecter plus longtemps, la commission compétente constate, le cas échéant, que l'accord cesse d'être d'application dès que ces nouveaux refus ont pour conséquence de porter les pourcentages des refus d'adhésion pour une région déterminée au-delà des pourcentages prévus à l'alinéa 2.
(Les médecins et les praticiens de l'art dentaire qui n'ont pas notifié un refus d'adhesion aux accords, sont réputés d'office avoir adhéré à ces accords pour leur activité professionnelle complète, sauf s'ils ont, dans les délais et suivant les modalités à déterminer par le Roi, communiqué à la commission compétente les conditions de temps et de lieu dans lesquelles ils n'appliqueront pas le montant des honoraires qui y sont fixés.) <L 1993-02-15/33, art. 46, 028; En vigueur : 01-01-1993>
(En dehors des heures et des jours communiqués conformément à l'alinéa précédent, les dispensateurs de soins sont censés avoir adhéré aux accords. Il en va de même lorsqu'il n'ont pas informé au préalable les titulaires des jours et heures pour lesquels ils n'ont pas adhéré aux accords.) <L 1993-02-15/33, art. 46, 028; En vigueur : 01-01-1993>
§ 4. Les limites des régions coincident avec celles des arrondissements administratifs du Royaume. Le Roi peut fixer une délimitation des régions différente, sur proposition de la commission nationale compétente.
§ 5. (...) <Abrogé par L 1990-12-29/30, art. 22, 020; En vigueur : 01-01-1991>
(§ 6. La commission nationale, au sein de laquelle un accord a été conclu, fixe les modalites suivant lesquelles le texte de l'accord accompagné d'une formule de refus d'adhésion est transmis aux médecins ou aux praticiens de l'art dentaire. Ces modalités doivent assurer la transmission à tous les médecins ou praticiens de l'art dentaire de ces documents, quels que soient les modes d'envoi choisis, et respecter leurs droits de notifier leur refus d'adhésion.) <L 26-03-1970, art. 3, 3°>
§ 7. (Les accords, conclus au sein des commissions visées au § 2, fixent notamment les honoraires qui sont respectés vis-à-vis des bénéficiaires de l'assurance par les médecins et les praticiens de l'art dentaire, qui sont réputés avoir adhéré aux accords.
Ils fixent les conditions de temps, de lieu et d'exigences particulières ou de situation économique des bénéficiaires dans lesquelles ces honoraires peuvent être dépassés. Ces honoraires sont déterminés par la fixation de facteurs de multiplication à appliquer aux valeurs relatives, visées à l'article 24, étant entendu que le médecin ou le praticien de l'art dentaire détermine librement ses honoraires pour les prestations qui ne seraient pas reprises dans la nomenclature.) <L 26-03-1970, art. 3, 4°>
En ce qui concerne les visites ou prestations à domicile, les accords fixent pour les frais de déplacement le montant forfaitaire que les médecins ou les praticiens de l'art dentaire réclament aux béneficiaires; ils peuvent contenir des clauses prévoyant des modalités particulières applicables dans une région déterminée, éventuellement sur proposition d'une commission médico- ou dento-mutualiste régionale ou des délégués régionaux des organisations professionnelles représentatives du corps médical ou des praticiens de l'art dentaire, et des organismes assureurs. Ce montant forfaitaire peut être différent suivant les regions. Des forfaits différents peuvent éventuellement être prévus à l'intérieur d'une même région afin de rencontrer des situations particulieres.
Pour les cas ou un médecin spécialiste ou un praticien de l'art dentaire est appelé en consultation au domicile du malade par le médecin traitant, l'accord peut fixer une indemnité kilométrique de déplacement.
(Les accords peuvent prévoir une intervention de l'assurance maladie-invalidité (secteur de soins de sante) dans les frais d'organisation de cours de formation complémentaire en faveur des médecins.) <L 22-12-1977, art. 153, § 1>
§ 8. Les accords visés à l'article précédent prévoient des clauses pénales au sens des articles 1226 à 1233 du Code civil qui peuvent être appliquées au médecin ou au praticien de l'art dentaire qui ne respecte pas les dispositions (des accords) <L 26-03-1970, art. 3, 5°>
Il peuvent prévoir également que la Commission nationale au sein de laquelle a été conclu l'accord (...) est compétente pour concilier les contestations qui peuvent surgir à propos de l'interprétation ou (de l'exécution des accords) et qu'elle peut prendre l'avis du conseil technique compétent lorsque la contestation porte sur l'interprétation de la nomenclature. <L 26-03-1970, art. 3, 5°>
§ 9. (abrogé) <L 26-03-1970, art. 3, 6, 7>
§ 10. (Les accords conclus au sein de la Commission nationale médico-mutualiste et de la Commission nationale dento-mutualiste sont conclus pour une durée de deux ans au moins.
Toutefois, le ministre peut, dans des circonstances exceptionnelles, approuver un accord d'une durée inférieure à deux ans.) <L 1990-12-29/30, art. 22, 020; En vigueur : 01-01-1991>
(Les accords conclus au sein de la Commission nationale médico-mutualiste et de la Commission nationale dento-mutualiste doivent, en outre, prévoir des dispositions concernant une dénonciation générale ou limitée à certaines prestations ou groupe de prestations ou à certains prestataires, ainsi que des modalités de dénonciation individuelle desdits accords lorsque les mesures correctrices non prévues dans les accords n'ont pas été approuvées par les représentants du corps médical ou des praticiens de l'art dentaire selon les règles prévues aux §§ 2 et 3, alinéas 7 et 8, du présent article.) <L 1993-08-06/30, art. 14, 029; En vigueur : 19-08-1993>
§ 11. Le président de la Commission nationale convoque la Commission au plus tard trois mois avant la date d'expiration de l'accord en cours.
Il organise les travaux de la Commission de telle sorte que la procédure décrite au § 12 puisse être entamée au plus tard un mois avant l'expiration de l'accord en cours, et terminée au plus tard à la date d'expiration de l'accord.
(§ 12. En cas de difficultés suscitées par un pourcentage de refus d'adhésion eventuellement supérieur à ceux visés au § 3, dans une ou plusieurs régions, la commission nationale intéressée examine la situation et peut proposer, après consultation des délégués régionaux du corps médical ou des praticiens de l'art dentaire et des organismes assureurs, des solutions permettant la mise en vigueur des accords dans cette ou ces régions.
La commission constate, région par région, que l'accord peut entrer en vigueur, soit que les pourcentages de refus d'adhésion, prévus au § 3, ne sont plus dépasses, soit que les solutions envisagées à l'alinéa précédent, ont été obtenues.) <L 26-03-1970, art. 3, 8°>
§ 13. (Si à la date d'expiration d'un accord prévu au § 2 ou d'un document visé à l'article 34bis, § 1er, alinéa 6, 2°, aucun nouvel accord n'a été conclu ou si un nouvel accord ou un nouveau document ne peut pas entrer ou rester en vigueur dans toutes les régions du pays, le Roi peut, notamment, pour l'ensemble du pays ou pour certaines régions du pays et pour toutes ou certaines prestations et pour toutes ou certaines catégories de benéficiaires, fixer des tarifs maximum d'honoraires.
Si la mesure précitée est prise à l'égard de tous les bénéficiaires et qu'il est renvoyé pour la fixation des honoraires aux tarifs de l'accord ou du document, les dispositions prévues par l'accord ou le document précité resteront ou seront appliquées aux médecins et praticiens de l'art dentaire, qui, dans ces régions, n'ont pas notifié, dans les délais visés au § 3, leur refus d'adhésion aux termes de l'accord ou du document précité; dans ce cas la mesure prise en vertu de l'alinéa 1er, ne leur sera pas applicable.
Si à la date d'expiration d'un accord ou d'un document, un nouvel accord n'a pas pu être conclu ou si un nouvel accord a été conclu ou un document a été publié au Moniteur belge, mais que les montants et les honoraires ne sont pas encore entrés en vigueur, le Roi fixe la base de calcul des interventions de l'assurance dues en vertu de l'article 25.
S'il n'est pas pris d'arrêté en exécution de l'alinéa précédent, les montants et honoraires fixés dans l'accord ou le document venu à expiration continuent momentanément a servir de base de calcul de l'intervention de l'assurance.) <L 1994-03-30/31, art. 27, 030; En vigueur : 10-04-1994>
§ 14. (abrogé) <L 1995-01-09/51, art. 2, 031; En vigueur : 05-07-1995>
§ 15. <Inséré par L 1990-12-29/30, art. 22, 020; En vigueur : 01-01-1991> Les accords nationaux médico-mutualistes contiennent des dispositions subordonnant une revalorisation supplémentaire des honoraires d'un ou de plusieurs groupes de dispensateurs de soins à la maîtrise de l'évolution des dépenses pour certaines prestations de santé que ce ou ces groupes de dispensateurs peuvent influencer par leur pratique. La revalorisation susvisée peut aussi porter sur une des deux parties des honoraires définies à l'article 34duodecies, § 1er.
Le montant de cette revalorisation supplémentaire doit être lié à une diminution de la progression des dépenses dans les secteurs identifiés dans l'accord.
Toutefois le Ministre peut, dans des circonstances exceptionnelles, approuver un accord qui ne contient pas de telles dispositions.
Section 1ter.- Dispositions communes aux sections 1 et 1bis.) <L 08-04-1965, art. 22>
Art. 34bis.<L 1994-03-30/31, art. 17, 030; En vigueur : 10-04-1994> § 1. Les conventions et accords visés aux sections 1ère et 1èrebis, doivent être conclus par les commissions compétentes et soumis au Comité de l'assurance avant le 30 novembre, accompagnés de l'avis de la Commission de controle budgétaire. Le total des montants de dépenses résultant des accords et conventions nouvellement conclus ou en cours, des dépenses estimées pour les prestations de santé pour lesquelles un accord ou une convention n'est pas conclu ou en cours et des budgets globaux des moyens financiers ne peut dépasser l'objectif budgétaire annuel global. Si celui-ci est dépassé, le Comité de l'assurance propose aux commissions les mesures nécessaires pour respecter l'objectif budgétaire annuel global.
Avant le 1er décembre, le Comité de l'assurance communique les accords et conventions conclus au Conseil général afin de lui permettre de se prononcer sur leur compatibilité budgétaire.
Si à la date du 1er décembre, une convention ou un accord est conclu et si le Comité de l'assurance marque son approbation sur le contenu du texte de la convention ou de l'accord, il notifie par écrit cette approbation au président de la commission concernée.
Si à la date précitée, une convention ou un accord n'a pu être conclu par la commission concernée ou si la convention ou l'accord n'obtient pas l'approbation du Comité de l'assurance, ce dernier peut émettre des remarques ou formuler lui-même une proposition dont il fait part au président de la commission dans un délai de quinze jours. Le président du Comité de l'assurance fait alors convoquer une réunion de ladite commission, que lui-même ou son délégué préside. La commission concernée dispose d'un délai de quinze jours à dater de la communication de la proposition ou des remarques du Comité de l'assurance pour se prononcer sur celles-ci.
Si la commission concernée marque son accord sur la proposition ou les remarques du Comité de l'assurance ou si celui-ci accepte la contre-proposition de la commission, une convention ou un accord est conclu sur cette base.
Si, au contraire, la commission concernée rejette la proposition ou les remarques du Comité de l'assurance ou si le Comité de l'assurance rejette la contre-proposition de la commission ou si la commission ne se prononce pas dans le délai prévu ou si le Conseil général se prononce négativement, en application de l'article 12, § 1er, 7°, sur ces remarques ou propositions :
1°les dispositions de l'article 33, §§ 1er et 5, sont applicables en ce qui concerne les conventions;
2°en ce qui concerne les accords, le ministre peut, après délibération en Conseil des ministres, soumettre un document à l'adhésion des médecins ou des praticiens de l'art dentaire. Ce document fixe les tarifs d'honoraires des prestations de santé qui sont la base des remboursements de l'assurance, les règles particulières de publicité et les conditions de temps et de lieu dans lesquelles ces tarifs et règles sont de stricte application; ces conditions sont celles qui étaient prévues dans le dernier accord conclu.
Les médecins ou praticiens de l'art dentaire qui n'ont pas notifié leur refus par écrit dans les trente jours de la publication de ce document au Moniteur belge, sont réputés avoir marqué leur adhésion. Les dispositions de ce document entrent en vigueur conformément aux dispositions de l'article 34, § 3. Sans préjudice des autres dispositions qui résultent de la constatation que plus de 40 p.c. des médecins ou praticiens de l'art dentaire ont marqué leur refus, le bénéfice du statut sociale est accordé aux médecins ou praticiens de l'art dentaire qui en font la demande selon la procédure en vigueur;
3°si la procédure visée au point 2 n'est pas suivie, il peut être fait application des dispositions prévues à l'article 34, § 13.
§ 2. Chaque convention ou accord doit contenir des engagements concernant les honoraires, les prix, ainsi que, si possible, la maîtrise du volume des prestations.
Chaque convention ou accord doit également contenir les mécanismes de correction susceptibles d'entrer en action aussitôt qu'il est constaté que l'objectif budgétaire annuel partiel est dépassé ou risque d'être dépassé de manière significative.
Les mécanismes correcteurs peuvent, notamment consister en adaptations des tarifs d'honoraires, des prix ou autres montants, modifications de la nomenclature des prestations de santé visée à l'article 24 et nouvelles techniques de financement des prestations de santé.
En sus de ces mécanismes de correction, chaque convention ou accord doit contenir :
1°une clause prévoyant, en cas d'insuffisance desdits mécanismes, une réduction automatique et applicable immédiatement des honoraires, prix ou autres montants et des tarifs de remboursement pour les prestations ou groupes de prestations qui sont à l'origine du dépassement ou du risque de depassement significatif de l'objectif budgetaire annuel partiel; cette réduction est proportionnelle au montant du dépassement ou du risque de dépassement;
2°des mécanismes de correction susceptibles d'entrer en action dès qu'il est constaté que la croissance en volume de certaines prestations ou groupes de prestations dépasse ou risque de dépasser de manière significative les normes en matière de volume incorporées dans la convention ou dans l'accord.
§ 3. Le Service des soins de sante communique périodiquement l'évolution des dépenses et des volumes à chaque commission de convention ou d'accord et à la Commission de contrôle budgétaire.
Dès que la Commission de contrôle budgétaire constate un dépassement ou un risque de depassement significatif, elle en informe le ministre, le Conseil général, le Comité de l'assurance et la commission de convention ou l'accord concernée. Cette information est accompagnée d'un avis motivé, contenant une analyse de la situation budgétaire.
De sa propre initiative ou sur invitation du Comité de l'assurance, la commission de convention ou d'accord met en oeuvre les mécanismes de correction prévus et propose, si ceux-ci sont insuffisants, des mesures de correction complémentaires au Comité de l'assurance.
Au plus tard trente jours après l'information relative au dépassement ou au risque de dépassement significatif donnée par la Commission de contrôle budgétaire, cette dernière évalue les suites donnes à sa constatation et fait rapport au ministre, au Conseil général, au Comité de l'assurance et à la commission de convention ou d'accord concernée.
Si les mesures de correction ne sont pas prises ou si elles sont insuffisantes, les honoraires, prix ou autres montants concernés et les tarifs de remboursement sont réduits par le Roi proportionnellement au dépassement ou au dépassement restant.
§ 4. Le Roi détermine ce qu'il faut entendre par dépassement significatif ou risque de dépassement significatif de l'objectif budgétaire partiel ou des normes en matière de volume.
§ 5. Les accords et conventions en cours à la date d'entrée en vigueur du présent article sont réputés contenir les dispositions visées au § 2, alinéa 4, 1°, et ce jusqu'à leur échéance, si celle-ci est fixée, et jusqu'au 31 décembre 1995 au plus tard, si elle ne l'est pas.
Art. 34ter.<L 08-04-1965, art. 22>
(§ 1er.) Des accords prévoyant le paiement forfaitaire des prestations peuvent être conclus entre les organismes assureurs et les dispensateurs de soins pratiquant les tarifs d'honoraires de la convention (ou de l'accord visé à l'article 34.) <L 26-03-1970, art. 4>
Les parties concernées par un accord forfaitaire doivent respecter les dispositions qui régissent leurs rapports dans le cadre de la présente loi.
Le Comité de gestion du Service des soins de santé élabore, après avis de la Commission nationale de convention compétente ou de la Commission nationale médico- ou dentomutualiste, les règles selon lesquelles ces accords sont conclus et établit les normes suivant lesquelles la charge des forfaits répartie entre les organismes assureurs.
Les accords concernant le forfait sont conclus au sein d'une commission presidée par le fonctionnaire-dirigeant du Service des soins de santé ou par son délegué, et composée par des représentants des organismes assureurs d'une part et les dispensateurs de soins visés par l'accord d'autre part. Ils sont soumis à l'avis du Comité de gestion du Service des soins de santé et à l'approbation du Ministre de la Prévoyance sociale.
La composition et les règles de fonctionnement de la commission visée à l'alinéa précédent sont fixés par le Roi. La conclusion finale de l'accord n'est acquise que si le vote réunit les deux tiers des organismes assureurs. L'accord ainsi conclu engage tous les organismes assureurs.
(§ 2. En cas de dépassement d'honoraires constaté à plusieurs reprises dans le chef des personnes ayant adhéré ou etant réputées avoir adhéré à une convention ou à un accord, l'organe au sein duquel la convention ou l'accord a été réalisé peut décider à leur égard de supprimer ou de diminuer les avantages octroyés en vertu de l'article 34quinquies.
§ 3. (abrogé) <L 1995-01-09/51, art. 2, 031; En vigueur : 05-07-1995>
§ 4. Les contestations qui ont pour objets les droits et obligations résultant des conventions, accords ou documents visés aux articles 26 et 34, entre les institutions de soins ou les prestataires de soins qui ont adhéré à un accord ou une convention ou qui n'ont pas notifié leur refus d'adhésion à ces accords ou documents, et les assurés ou les organismes assureurs, sont de la compétence du tribunal du travail.
Elles sont introduites suivant la procédure fixée par l'article 704, (§ 2,) du Code judiciaire (dans les deux ans qui suivent le fait ou la décision contestés.) <L 1993-02-15/33, art. 47, 028; En vigueur : 01-01-1993><L 2005-12-13/35, art. 30, 032; En vigueur : 31-12-2005>
Par dérogation aux articles 81 et 104 du Code judiciaire, les chambres qui connaissent de ces litiges se composent d'un juge au tribunal du travail ou d'un conseiller à la cour du travail.
Tout débat est précédé d'une tentative de conciliation) <L 08-08-1980, art. 130>
Art. 34quater.<L 1993-02-15/33, art. 48, 028; En vigueur : 01-01-1993> Les prestataires de soins dont les prestations donnent lieu à une intervention de l'assurance sont tenus de remettre aux bénéficiaires et aux organismes assureurs en cas de paiement direct, une attestation de soins ou de fournitures ou un document équivalent dont le modèle est arrêté par le Comité de l'assurance, où figure la mention des prestations effectuées; pour les prestations reprises à la nomenclature visée à l'article 24, § 1er, cette mention est indiquée par le numéro d'ordre à ladite nomenclature.
Toutefois, les documents dont question à l'alinéa précédent ne pourront pas être délivrés pour les prestations effectuées pendant la durée de l'interdiction d'intervention dans le coût des prestations de sante visée à l'article 90.
Les organismes assureurs ne peuvent accorder de remboursement si l'attestation de soins ou de fournitures ou le document en tenant lieu ne leur est remis.
Le prestataire de soins est tenu de remettre ces documents dès que possible et au plus tard dans un délai fixé par le Roi. Une amende administrative de 1 000 à 10 000 francs est infligée pour chaque infraction commise par les prestataires de soins.
Lorsque dans le délai de trois ans à compter de la date à laquelle une amende administrative lui a été infligée, le contrevenant commet une infraction de même nature que celle qui a donne lieu à l'application d'une amende administrative, le montant de l'amende infligée précédemment est chaque fois doublé.
Le Roi fixe le montant de l'amende administrative ainsi que la procédure relative à la constatation des infractions et au prononcé des amendes administratives.
Le produit de ces amendes est versé à l'Institut, secteur des soins de santé.
Le Roi fixe, par arrêté délibéré en Conseil des ministres et après avis du Comité de l'assurance, les conditions et règles conformément auxquelles, pour les prestations de santé qu'Il détermine, le paiement direct de l'intervention de l'assurance soins de santé par les organismes assureurs aux prestataires de soins est autorisé, interdit ou obligatoire. Est nulle, toute convention qui déroge à la réglementation édictée par le Roi en exécution de la présente disposition.
Les données transmises sur support magnétique par les prestataires de soins aux organismes assureurs ou par ces derniers à l'Institut, dans le cadre du paiement direct, ont la même valeur probante que l'original, jusqu'à preuve du contraire.
Le Roi fixe, par arrêté délibéré en Conseil des Ministres et après avis du Comité de l'assurance, les conditions et règles spécifiques par lesquelles le bénéfice du paiement direct de l'intervention de l'assurance soins de santé pour les prestations de biologie clinique dispensées aux bénéficiaires non hospitalisés peut être accordé ou retiré par les organismes assureurs aux laboratoires vises à l'article 153, § 6.
Il est interdit aux mutualités, unions nationales et organismes assureurs, tels que visés à l'article 2, g), h), i), de faire fonctionner dans des établissements de soins de santé des guichets auxquels le paiement de l'intervention de l'assurance soins de santé peut être obtenu, de quelque manière que ce soit.
Section 1quater.- <L 27-06-1969, art. 8> Du statut social des médecins, des praticiens de l'art dentaire et des pharmaciens (et des autres avantages qui peuvent être accordés à certains médecins). <L 1990-12-29/30, art. 24, 020; En vigueur : 01-01-1991>
Art. 34quinquies.(§ 1er.) <L 1990-12-29/30, art. 25, 020; En vigueur : 01-01-1991><L 27-06-1969, art. 8> Le Roi peut, (après avis de) la Commission nationale médico-mutualiste, de la Commission nationale dento-mutualiste ou de la Commission permanente chargée de négocier et de conclure la convention nationale entre les pharmaciens et les organismes assureurs, instituer un régime d'avantages sociaux pour les médecins ou les praticiens de l'art dentaire (qui sont réputés avoir adhéré aux termes des accords visés à l'article 34, § 2, ou pour les pharmaciens qui adhèrent à la convention qui les concerne et qui en demandent le bénéfice, selon des modalités proposées par la commission permanente.) <AR533 1987-03-31/41, art. 7, 1°, 011; En vigueur : 01-05-1987><L 26-03-1970, art. 5, 1°>
Ces avantages peuvent consister notamment en une participation de l'Institut national d'Assurance Maladie-Invalidité dans les primes ou cotisations versées par les médecins, praticiens de l'art dentaire ou pharmaciens concernés, en exécution de contrats d'assurances garantissant des rentes ou des pensions en cas d'invalidité, de retraite ou de décès.
(Ces contrats d'assurance peuvent être conclus avec toute institution publique ou privée légalement habilitée à cet effet, à l'exclusion des sociétés et fédérations mutualistes, reconnues au sens de la loi du 23 juin 1894 portant révision de la loi du 3 avril 1851 sur les sociétés mutualistes; en ce qui concerne l'assurance-retraite et l'assurance-décès, ils doivent être conclus avec une caisse de pensions créée à l'initiative d'une ou de plusieurs organisations représentatives (du corps médical ou des praticiens de l'art dentaire, pour autant qu'elle ait été agréée par le Roi. Cette disposition n'est toutefois pas applicable aux pharmaciens)) <L 08-08-1980, art. 131, 1°><L 1985-08-01/31, art. 62, 006>
(Les contrats en cours au 1er janvier 1980 avec une autre institution sont cependant également valables pour l'octroi de la part de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité dans la prime d'assurance (pour autant que ces contrats bénéficiaient de la part de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité dans la prime avant la date précitée.)) <L 08-08-1980, art. 131, 2°><AR533 1987-03-31/41, art. 7, 2°, 011; En vigueur : 01-05-1987>
Le Roi détermine les conditions de l'agréation, portant notamment sur la forme juridique de la caisse de pensions, sur le nombre minimum de contractants et la durée minimum de leurs versements, sur la période de stage devant précéder le droit aux pensions, sur les obligations des contractants relatives à une période au cours de laquelle (aucun accord visé à l'article 34, § 2, n'aurait été conclu ou qu'ils auraient refusé d'adherer aux termes desdits accords, ou n'auraient plus adhéré à une convention ainsi que sur les obligations, a remplir par la caisse des pensions en cas de retrait de l'agréation) <L 26-03-1970, art. 5, 2°>
(Un commissaire du Gouvernement est nommé sur proposition du Ministre de la Prévoyance sociale auprès des caisses de pensions agréées; il assiste, avec voix consultative, aux réunions des organes de gestion et de contrôle.
Il dispose d'un délai de 4 jours francs pour prendre son recours auprès du Ministre de la Prévoyance sociale contre toute décision qu'il estime contraire à la loi, aux statuts ou à l'intérêt genéral. Le recours est suspensif.
Si dans un délai de 20 jours francs, le Ministre de la Prevoyance sociale n'en a pas prononcé l'annulation, la décision devient définitive. Le Roi règle l'exercice de la mission du commissaire et fixe son statut.) <L 08-08-1980, art. 131, 3°>
(§ 2.) <Inséré par L 1990-12-29/30, art. 25, 020; En vigueur : 01-01-1991> En sus des avantages accordés dans le cadre du statut social des médecins conformément aux dispositions susvisées, le Roi peut, après avis de la Commission nationale médico-mutualiste, accorder des avantages supérieurs ou d'autres avantages à toutes ou certaines catégories de médecins réputés avoir adhéré aux termes de l'accord et déterminer les conditions et les règles d'application les concernant.
Cette dépense est, dans les limites budgétaires fixées par le Gouvernement, imputée au budget des frais d'administration de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité et est prise en charge intégralement par le secteur des soins de santé.
Section 1quinquies.- <L 1985-08-01/31, art. 63, 006> De l'indemnité aux maîtres de stage en médecine générale.
Art. 34sexies.<L 1985-08-01/31, art. 63, 006> Le Roi peut, après avis de la Commission nationale médico-mutualiste, fixer les conditions et les règles suivant lesquelles une indemnité peut être accordée aux maîtres de stage en médecine générale.
Le montant de cette indemnité est fixé par le Roi. Cette dépense est imputée au budget des frais d'administration de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité et est prise en charge intégralement par le secteur des soins de santé.
Section 1sexies.- <L 1985-08-01/31, art. 84, 006> De l'intervention de l'assurance-maladie pour des modèles spéciaux de dispensation ou de paiement de soins de santé.
Art. 34septies.<L 1985-08-01/31, art. 84, 006> Dans les conditions à fixer par le Roi et par dérogation aux dispositions générales de la présente loi et de ses arrêtés d'exécution, une intervention de l'assurance-maladie, limitée dans le temps et dans son champ d'application, peut être accordée à titre expérimental pour des modèles speciaux de dispensation et de paiement de soins de santé. Les modalités détaillées suivant lesquelles cette intervention est octroyée font l'objet de conventions conclues au sein du Comité de gestion du Service des soins de santé.
Le Comité de gestion du Service des soins de santé peut également conclure des conventions pour des enquêtes et des études comparatives de certains modèles de prestation et de paiement des soins de santé. Les dépenses qui y sont associées sont imputées au budget des frais d'administration de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité et sont prises en charge intégralement par le secteur des soins de santé.
Section 1septies.- Prestations de biologie clinique aux béneficiaires hospitalisés. <Introduit par L 1987-11-07/30, art. 68, 013; En vigueur : indéterminée >
Art. 34octies.<Introduit par L 1987-11-07/30, art. 68, 013; En vigueur : indéterminée > § 1. L'intervention dans les prestations de biologie clinique telles qu'elles sont précisées par le Roi, est fixée par l'hôpital pour les béneficiaires hospitalisés, sur la base d'un honoraire forfaitaire payé par journée d'hospitalisation.
(Le Roi peut toutefois stipuler que les prestations pour lesquelles le forfait est d'application ne sont honorées par le forfait que pour une partie a déterminer par Lui.) <L 1988-12-30/31, art. 26, 1°, 015; En vigueur : 05-01-1989>
Ce forfait est fixé par hôpital, en divisant le budget des moyens financiers octroyé à l'hôpital pour les prestations de biologie clinique aux bénéficiaires hospitalisés par un quota de journées d'hospitalisation.
§ 2. La Commission nationale médico-mutualiste précise dans un accord, tel que prévu à l'article 34, les règles de calcul du forfait dont question au § 1er. Ainsi la Commission détermine entre autres :
a)la période pendant laquelle le budget est d'application, si celle-ci est inférieure à un an;
b)les critères et les modalités de calcul du budget;
c)(les paramètres d'après lesquels le budget par hôpital peut être fixé, tenant compte du budget des moyens financiers pour l'ensemble du Royaume pour les prestations de biologie clinique pour les bénéficiaires hospitalisés, tels que visés dans l'article 34decies.) <L 1988-12-30/31, art. 26, 2°, 015; En vigueur : 05-01-1989>
d)les règles de fixation du quota visé au § 1er.
§ 3. (Lorsque la Commission nationale médico-mutualiste n'a pas pu conclure d'accord avant une date fixee annuellement par le Ministre, ou si l'accord conclu ne permet pas de rester dans les limites du budget des moyens financiers prévus pour les prestations de biologie clinique aux patients hospitalisés pour l'ensemble du Royaume, tel que visé à l'article 34decies, le Ministre des Affaires sociales peut formuler lui-même une proposition qu'il soumet pour avis aux organisations professionnelles représentatives des médecins et aux organismes assureurs.) <L 1988-12-30/31, art. 26, 3°, 015; En vigueur : 05-01-1989>
Leurs avis doivent parvenir au Ministre dans un délai de quinze jours francs.
Passé ce délai, le Roi fixera une réglementation par arrêté délibéré en Conseil des Ministres après que celui-ci ait pris connaissance des avis susmentionnés.
§ 4. Les organismes assureurs payeront ce forfait visé au § 1er au service qui assure la perception centrale des honoraires.
§ 5. L'octroi du forfait visé au § 1er empêche pour les prestations couvertes par ledit forfait toute intervention spécifique de l'assurance maladie dans les frais des prestations distinctes aux bénéficiaires hospitalisés au cours de leur hospitalisation, ainsi que dans les frais des prestations réalisées pendant une période avant et après l'hospitalisation à préciser par le Roi, (sauf pour la partie qui, en vertu du § 1er, deuxième alinéa n'est pas honorée par le forfait). <L 1988-12-30/31, art. 26, 4°, 015; En vigueur : 05-01-1989>
(Sauf si les prestations de biologie clinique pour les patients hospitalisés sont payées partiellement sur base d'un honoraire forfaitaire, des attestations de soins telles que visées à l'article 34quater ne doivent pas être délivrées pour les prestations payées au forfait.) <L 1988-12-30/31, art. 26, 5°, 015; En vigueur : 05-01-1989>
Avant de préciser la période visée à l'alinéa 1er, le Ministre de la Prévoyance sociale demande l'avis du Conseil technique médical; celui-ci dispose de 45 jours pour donner son avis.
§ 6. Aucun montant ne peut être mis à charge des bénéficiaires pour les prestations couvertes par le forfait visé au § 1er.
Art. 34nonies.<Introduit par L 1987-11-07/30, art. 68, 013; En vigueur : indéterminée > § 1. En vue de la fixation, pour chaque hôpital, du budget des moyens financiers et du forfait par journée d'hospitalisation, le Ministre des Affaires sociales peut, conformément aux conditions et règles fixées par le Roi et dans un délai qu'Il détermine, demander de lui communiquer toutes les données statistiques et financières relatives aux prestations visées à l'article 34octies, § 1er, et faire contrôler l'exactitude des données.
§ 2. L'octroi du forfait visé au § 1 de l'article 34octies peut, conformément aux règles fixées par le Roi, être subordonné en tout ou en partie, à la communication qui doit être faite conformément au § 1er du présent article.
Section 1octies.- Des prestations de biologie clinique dispensées aux bénéficiaires hospitalisés et non hospitalisés.) <Introduit par L 1988-12-30/31, art. 27, 015>
Art. 34decies.<Introduit par L 1988-12-30/31, art. 27, 015; En vigueur : 15-01-1989> Le Roi fixe annuellement par arrêté délibéré en Conseil des Ministres et après avis du Comité de gestion du Service des soins de santé, le budget global des moyens financiers pour l'ensemble du Royaume pour les prestations de biologie clinique telles que fixées par Lui, ainsi que la répartition de ce budget, selon que les prestations susmentionnées ont ete dispensées à des bénéficiaires hospitalisés ou non hospitalisés.
Section 1nonies.- Des prestations de biologie clinique, dispensées aux bénéficiaires non hospitalisés.) <Introduit par L 1988-12-30/31, art. 28, 015>
Art. 34undecies.(§ 1.) <L 1990-12-29/30, art. 26, 020; En vigueur : 01-01-1991><Introduit par L 1988-12-30/31, art. 28, 015; En vigueur : 15-01-1989> Le Roi peut, après avis de la Commission nationale médico-mutualiste, prendre les mesures nécessaires en vue d'empêcher que le budget des moyens financiers pour l'ensemble du Royaume, destiné aux prestations de biologie clinique dispensées à des patients non hospitalisés, telles que visées dans l'article 34decies, ne soit dépassé. Cet avis doit être transmis dans les 45 jours. Le Roi peut, en outre, fixer les critères et les modalités selon lesquels les montants desquels le budget est dépassé ou sera dépassé par les laboratoires de biologie clinique sont récupérés auprès des laboratoires de biologie clinique, ainsi que les règles en fonction desquelles sont calculés les montants qui doivent être reversés dans les comptes de l'Institut National d'Assurance Maladie-Invalidité.
(§ 2. L'intervention dans les prestations de biologie clinique dispensées à des bénéficiaires non hospitalisés, telles que ces prestations sont précisées par le Roi, peut être fixee sur la base d'honoraires forfaitaires.
Le Roi peut toutefois stipuler que les prestations auxquelles le forfait est applicable ne sont honorées par le forfait que pour une partie à déterminer par Lui.
§ 3. La Commission nationale médico-mutualiste précise dans un accord, comme visé à l'article 34, le mode de fixation du forfait dont il est question au § 2, ses règles de calcul, ses modalités de paiement ainsi que toute autre disposition permettant la mise en oeuvre de ce forfait.
§ 4. Lorsque la Commission nationale médico-mutualiste n'a pas pu conclure d'accord avant une date à determiner annuellement par le Ministre, ou si l'accord conclu ne permet pas de rester dans les limites du budget des moyens financiers prévus pour les prestations de biologie clinique aux patients non hospitalisés pour l'ensemble du Royaume, comme visé à l'article 34decies, le Ministre des Affaires sociales peut formuler lui-même une proposition qu'il soumet pour avis aux organisations professionnelles représentatives des médecins et aux organismes assureurs.
Leurs avis doivent parvenir au Ministre dans un délai de quinze jours francs.
Si le Conseil des Ministres a pris connaissance des avis susmentionnés ou si aucun avis n'a été émis dans le délai prévu, le Roi arrêtera, à l'issue ce délai, une réglementation par arrêté délibéré en Conseil des Ministres.
§ 5. L'octroi du forfait empêche, en ce qui concerne les prestations qu'il couvre, toute autre intervention spécifique de l'assurance-maladie dans le coût des prestations distinctes dispensées aux bénéficiaires non hospitalisés, sauf pour la partie qui, en vertu du § 2, n'est pas honorée par le forfait.
Sauf si les prestations de biologie clinique concernées, dispensées aux bénéficiaires non hospitalisés, sont payées partiellement sur la base d'honoraires forfaitaires, les attestations de soins visées à l'article 34quater ne doivent pas être délivrées pour les prestations payées au forfait.
§ 6. En vue de la fixation du forfait, le Roi peut, conformément aux conditions et règles qu'Il fixe, demander de communiquer au Service des soins de santé toutes les données statistiques et financières relatives aux prestations de biologie clinique dispensées aux bénéficiaires non hospitalisés.
L'octroi du forfait peut, conformément aux règles fixées par le Roi, être subordonné en tout ou en partie à la communication qui doit être faite conformément à l'alinéa précédent.) <L 1990-12-29/30, art. 26, 020; En vigueur : 01-01-1991>
§ 7. (abrogé) <L 1995-01-09/51, art. 2, 031; En vigueur : 05-07-1995>
(§ 8. En remplacement de la seconde phrase du § 1er du présent article, pour les prestations effectuées à partir du 1er avril 1989, les montants desquels le budget est dépassé ou sera dépasse, sont récupérés auprès des laboratoires de biologie clinique selon les critères et modalités définis à l'article 34undecies bis.
Dans ce cas, les montants récupérés par l'Institut national d'assurance maladie-invalidité conformément aux dispositions de la seconde phrase du § 1er, avant leur remplacement par l'alinéa précédent, et à ses mesures d'exécution, restent acquis à concurrence des montants dus conformément à l'alinéa précedent.) <L 1992-06-26/30, art. 20, 025; En vigueur : 10-07-1992>
Art. 34undeciesbis.<Inséré par L 1992-06-26/30, art. 21, 025; §§ 1 à 9 en vigueur du 01-04-1989 au 31-12-1990 inclus; §§ 10 à 17 en vigueur à partir du 01-01-1991; voir L 1992-06-26/30, art. 22> § 1er. Pour l'application des §§ 1er à 9 du présent article, il y a lieu d'entendre par :
a)" prestations de biologie clinique " : toutes les prestations dispensées à des bénéficiaires non hospitalisés, qui sont visés aux articles 3, § 1er, A, II et C, I, 18, § 2, B, e, et 24 de l'annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire contre la maladie et l'invalidité;
b)" budget global " : le budget des moyens financiers pour les prestations de biologie clinique dispensées à des bénéficiaires non hospitalisés, fixé en application des dispositions de l'article 34decies de la présente loi;
c)" dépenses de biologie clinique " : le montant dû par l'assurance obligatoire contre la maladie et l'invalidité pour les prestations de biologie clinique dispensées dans le courant d'un exercice déterminé;
d)" dépenses de biologie clinique facturées " : le montant pour les prestations de biologie clinique facture par les laboratoires, conformément à la réglementation en matière d'assurance obligatoire contre la maladie et l'invalidité, pour les trimestres d'un même exercice cumulés jusques et y compris le trimestre pris en considération pour l'application du § 5;
e)" laboratoire " : le laboratoire de biologie clinique agréé en application des dispositions de l'article 153, § 6, 3°, de la présente loi;
f)" le service " : le Service des soins de santé de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité.
§ 2. Lorsque les dépenses de biologie clinique pour un exercice déterminé dépassent le budget global établi d'au moins 2 p.c., les laboratoires sont redevables à l'Institut national d'assurance maladie-invalidité d'une ristourne dont le montant est fixé conformément aux dispositions du § 3.
Sans préjudice des dispositions du § 7, les laboratoires paient, à valoir sur ces ristournes, des avances trimestrielles dont le montant est calculé conformément aux §§ 4 et 5.
§ 3. La ristourne est calculée sur la base des dépenses de biologie clinique du laboratoire concerné.
Pour les laboratoires, la ristourne est fixée à :
1°X fois 0,5 p.c. pour la tranche des dépenses située entre 5 et 10 millions de francs;
2°X fois 1,25 p.c. pour la tranche des dépenses située entre 10 et 25 millions de francs;
3°X fois 2,25 p.c. pour la tranche des dépenses située entre 25 et 50 millions de francs;
4°X fois 3,50 p.c. pour la tranche des dépenses située entre 50 et 100 millions de francs;
5°X fois 5 p.c. pour la tranche des dépenses située entre 100 et 200 millions de francs;
6°X fois 7 p.c. pour la tranche des dépenses située entre 200 et 400 millions de francs;
7°X fois 9 p.c. pour la tranche des dépenses située au-delà de 400 millions de francs.
La valeur de X est fixée pour chaque exercice séparé, en fonction de la différence à récupérer pour cet exercice-là, entre les dépenses de biologie clinique et le budget global. La valeur de X ne peut en aucun cas dépasser 10.
Lorsque plusieurs laboratoires sont exploités par une même personne physique, une même personne juridique ou une même association personnelle, la ristourne est fixée sur la base des dépenses cumulées des laboratoires concernés.
§ 4. Pour le calcul des avances trimestrielles visées au § 2, alinéa 2, le budget global est réparti en montants trimestriels qui sont calculés de façon cumulative, compte tenu du pourcentage inégal des dépenses facturées de chaque trimestre dans les dépenses totales facturées sur base annuelle. Le Roi fixe annuellement le pourcentage de cette quote-part.
Un paiement trimestriel est dû lorsque les dépenses totales de biologie clinique facturées pour l'ensemble des laboratoires :
- depassent d'au moins 7 p.c. le montant fixé pour le premier trimestre d'un exercice déterminé conformément aux dispositions de l'alinéa précédent;
- dépassent d'au moins 5 p.c. le montant fixé pour le deuxième trimestre d'un exercice déterminé conformément aux dispositions de l'alinéa précédent;
- dépassent d'au moins 3 p.c. le montant fixé pour le troisième trimestre d'un exercice déterminé conformément aux dispositions de l'alinéa précédent;
- depassent d'au moins 2 p.c. le montant fixé pour le quatrième trimestre d'un exercice déterminé conformément aux dispositions de l'alinéa precédent.
§ 5. Le paiement trimestriel est calculé sur la base des dépenses de biologie clinique facturées par le laboratoire concerné pour les trimestres cumulés de cet exercice.
Il devient :
1°Z fois 0,5 p.c. pour la tranche des dépenses située entre Y x 5 et Y x 10 millions de francs;
2°Z fois 1,25 p.c. pour la tranche des dépenses située entre Y x 10 et Y x 25 millions de francs;
3°Z fois 2,25 p.c. pour la tranche des dépenses située entre Y x 25 et Y x 50 millions de francs;
4°Z fois 3,50 p.c. pour la tranche des dépenses située entre Y x 50 et Y x 100 millions de francs;
5°Z fois 5 p.c. pour la tranche des dépenses située entre Y x 100 et Y x 200 millions de francs;
6°Z fois 7 p.c. pour la tranche des dépenses située entre Y x 200 et Y fois 400 millions de francs;
7°Z fois 9 p.c. pour la tranche des dépenses située au-delà de 400 millions de francs.
La valeur de Y est égale au pourcentage cumulatif pour le trimestre concerné, calculé sur la base des pourcentages fixés par arrêté royal en exécution des dispositions du § 4, alinéa 1er.
Le Roi fixe la valeur de Z pour chaque trimestre séparément en fonction de la différence à récupérer pour le trimestre concerné, entre les dépenses de biologie clinique facturées pour ce trimestre et le montant fixé pour le même trimestre conformément aux dispositions du § 4, alinéa 1er. En aucun cas, la valeur de Z ne peut dépasser 10.
Le paiement trimestriel fixé conformément aux dispositions du deuxième alinéa du présent paragraphe est diminué des sommes versées à titre de paiement trimestriel par le laboratoire pour les trimestres précédents de l'exercice concerné.
Lorsque plusieurs laboratoires sont exploités par une même personne physique, une même personne juridique ou une même association personnelle, la ristourne est fixée sur la base des dépenses cumulées des laboratoires concernés.
§ 6. Le service est chargé de fixer pour chaque laboratoire les avances trimestrielles visées au § 5. Il informe le laboratoire concerné, par lettre recommandée à la poste, des montants dus à titre d'avance trimestrielle.
Le paiement trimestriel est payable dans les trente jours suivant la notification au laboratoire concerné. A l'expiration de ce délai, le laboratoire est mis en demeure de plein droit de payer les sommes encore dues.
En cas de non-paiement dans le délai visé au precédent alinéa, les sommes encore dues rapportent un intérêt de retard de 12 p.c. par an, à compter à partir de l'expiration de ce délai jusqu'au jour du paiement. (Dans ce cas également, les organismes assureurs, à la demande du Service, retiennent, en garantie, jusqu'à concurrence des sommes dues, les montants totaux ou partiels des interventions de l'assurance soins de santé dus pour les prestations dispensées dans les laboratoires débiteurs et ce, jusqu'au jour de la notification audit Institut d'une décision judiciaire définitive au fond passée en force de chose jugée, défavorable à l'Institut, concernant lesdits montants. Le Roi détermine les conditions et les modalites particulières d'exécution de la présente disposition et notamment celles selon lesquelles les bénéficiaires de l'assurance soins de santé sont informés de la mesure susvisée. Ces retenues sont applicables aux montants dus pour les prestations effectuées du 1er avril 1989 jusqu'au 31 décembre 1990.) <L 1994-03-30/31, art. 28, 030; En vigueur : 10-04-1994>
Aux conditions fixées par le Roi, il peut être renoncé à l'application des intérêts de retard visés au présent paragraphe.
§ 7. Les sommes versées a titre de paiements trimestriels pour un exercice déterminé sont imputées intégralement avec la ristourne due pour le même exercice.
Le service informe chaque laboratoire, par lettre recommandée à la poste, de la ristourne et du résultat de l'imputation visée à l'alinéa 1er, en indiquant le solde débiteur ou créditeur éventuel.
Le solde débiteur est payable dans les trente jours suivant notification au laboratoire concerné. A l'expiration de ce délai, le laboratoire est mis en demeure de plein droit de payer les sommes encore dues.
En cas de non-paiement dans le délai visé au précédent alinéa, les sommes encore dues rapportent un intérêt de 12 p.c. l'an, à compter à partir de l'expiration de ce délai jusqu'au jour du paiement. (Dans ce cas également, les organismes assureurs, à la demande du Service, retiennent, en garantie, jusqu'à concurrence des sommes dues, les montants totaux ou partiels des interventions de l'assurance soins de sante dus pour les prestations dispensées dans les laboratoires débiteurs et ce, jusqu'au jour de la notification audit Institut d'une décision judiciaire définitive au fond passée en force de chose jugée, défavorable à l'Institut, concernant lesdits montants. Le Roi détermine les conditions et les modalités particulières d'exécution de la présente disposition et notamment celles selon lesquelles les bénéficiaires de l'assurance soins de sante sont informés de la mesure susvisée. Ces retenues sont applicables aux montants dus pour les prestations effectuées du 1er avril 1989 jusqu'au 31 décembre 1990.) <L 1994-03-30/31, art. 28, 030; En vigueur : 10-04-1994>
Aux conditions fixées par le Roi, il peut être renoncé à l'application des intérêts de retard visés au présent paragraphe.
Le remboursement du solde créditeur éventuel doit être demandé par le laboratoire concerné auprès du service au moyen d'une formule mise à disposition par ce service.
Le solde créditeur est payable dans les trente jours suivant la réception de la demande visée à l'article précédent. A l'expiration de ce délai, l'Institut national d'assurance maladie-invalidité est mis en demeure de plein droit de payer les sommes encore dues.
En cas de non-paiement dans le délai visé au précédent alinéa, les sommes encore dues rapportent un intérêt de 12 p.c. l'an, à compter a partir de l'expiration de ce délai jusqu'au jour du paiement.
§ 8. Si les comptes provisoires révèlent que les dépenses facturées de biologie clinique pour un exercice déterminé sont inférieures de 3 p.c. au moins au budget global établi pour l'exercice concerné, les montants versés à titre de paiements trimestriels pour cet exercice sont remboursés aux laboratoires concernés.
§ 9. Pour l'exercice 1989, il n'est pas tenu compte pour le cumul des montants trimestriels visés aux §§ 4 et 5 des données chiffrées concernant le 1er trimestre.
§ 10. Pour l'application des §§ 10 à 17, il faut entendre par :
a)" prestations de biologie clinique " : toutes les prestations dispensées à des bénéficiaires non hospitalisés qui sont visées aux articles 3, § 1er, A, II et C, I, 18, § 2, B, e), et 24 de l'annexe à l'arrêté royal du 14 septembre 1984 établissant la nomenclature des prestations de santé en matière d'assurance obligatoire contre la maladie et l'invalidité;
b)" budget global " : le budget des moyens financiers pour les prestations de biologie clinique dispensées à des bénéficiaires non hospitalisés fixé en application des dispositions de l'article 34decies de la présente loi;
c)" dépenses de biologie clinique " : le montant dû par l'assurance obligatoire contre la maladie et l'invalidité pour les prestations de biologie clinique dispensées dans le courant d'un exercice déterminé;
d)" dépenses de biologie clinique facturées " : le montant pour les prestations de biologie clinique facturé par les laboratoires, conformément à la réglementation en matière d'assurance obligatoire contre la maladie et l'invalidité, pour les trimestres d'un même exercice cumulés jusque et y compris le trimestre pris en considération pour l'application du § 14;
e)" laboratoire " : le laboratoire de biologie clinique agréé en application des dispositions de l'article 153, § 6, 3°, de la présente loi;
f)" le service " : le Service des soins de santé de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité;
g)" coefficient-part du marché pour l'année " : le rapport entre les dépenses du laboratoire relatives à l'année et les dépenses totales relatives à l'année pour l'ensemble des laboratoires, divisé par le rapport analogue de l'année précédente; au cas où un laboratoire ne serait pas encore agréé depuis deux années civiles complètes, les dépenses pour les mois manquants dans la période de deux années civiles se terminant à la fin de l'année civile concernée seraient assimilées aux dépenses moyennes des trois premiers mois suivant l'agrément; au cas où un laboratoire ne serait pas encore agréé depuis trois mois le coefficient-part du marché serait égal à 1;
h)" coefficient-part du marché pour l'année 1991 " : le coefficient-part du marché pour l'année 1991 multiplié par un facteur de correction égal a 1;
i)" coefficient-part du marché adapté pour l'année 1992 " : le coefficient-part du marché pour l'année 1992 multiplié par un facteur de correction. Ce facteur de correction est égal à 1 sauf si le coefficient-part du marché pour l'année 1991 s'élève à 1,15 au moins; dans ce cas, le facteur de correction est égal au coefficient-part du marché pour l'année 1991 moins 0,10;
j)" coefficient-part du marché adapté pour l'année 1993 " : le coefficient-part du marché pour l'année 1993 multiplié par un facteur de correction. Ce facteur de correction est égal à 1 sauf si pour une des deux années précédentes le coefficient-part du marché s'est élevé à 1,15 au moins; dans ce cas, le facteur de correction est le plus grand des coefficients-part du marché des deux années précédentes moins 0,10 si le plus grand est celui de 1992 et moins 0,25 si le plus grand est celui de 1991, sans que ce facteur de correction puisse cependant être inférieur à 1,05;
k)" coefficient-part du marché pour les années 1994 et suivantes " : le coefficient-part du marché pour l'année 1994 multiplié par un facteur de correction. Ce facteur de correction est égal à 1 sauf si le coefficient-part du marché d'une des trois années précédentes s'est élevé à 1,15 au moins; dans ce cas, le facteur de correction est le plus grand des coefficients-part du marché des trois années précédentes moins 0,10 si le plus grand est celui de l'année qui précède l'année concernée, moins 0,25 si le plus grand est celui de la deuxième année qui précède l'année concernée, moins 0,40 si le plus grand est celui de la troisième année qui précède l'année concernée, sans que ce facteur de correction puisse cependant être inférieur à 1,05;
l)" dépenses adaptées de biologie clinique d'un laboratoire " : les depenses de biologie clinique du laboratoire multipliées par le coefficient-part du marché adapté pour l'année;
m)" coefficient-part du marché pour le trimestre " : le rapport entre les dépenses facturées du laboratoire pendant une période de quatre trimestres consécutifs qui se termine par le trimestre concerné et les dépenses totales facturées pour l'ensemble des laboratoires durant la même période, divisé par le rapport analogue du trimestre correspondant de l'année précédente; au cas où un laboratoire ne serait pas encore agrée depuis huit trimestres consécutifs, les dépenses pour les mois manquants dans la période des huit trimestres consecutifs se terminant à la fin du trimestre concerné seraient assimilées aux dépenses moyennes des trois premiers mois suivant l'agrément; au cas où un laboratoire ne serait pas encore agréé depuis trois mois, le coefficient-part du marché serait égal à 1;
n)" coefficient-part du marché adapté pour les trimestres de l'année 1991 " : le coefficient-part du marché pour le trimestre concerné multiplié par un facteur de correction égal à 1;
o)" coefficient-part du marché adapté pour les trimestres de l'année 1992 " : le coefficient-part du marché pour le trimestre concerné multiplié par un facteur de correction. Ce facteur de correction est égal à 1, sauf si le coefficient-part du marché d'un des quatre trimestres précédents s'est élévé à 1,15 au moins; dans ce cas, le facteur de correction est le plus grand des coefficients-part du marché des quatre trimestres précédents moins 0,10;
p)" coefficient-part du marché adapté pour les trimestres de l'année 1993 " : le coefficient-part du marché pour le trimestre concerne multiplié par un facteur de correction. Ce facteur de correction est égal à 1, sauf si le coefficient-part du marché d'un des huit trimestres précédents s'est élévé à 1,15 au moins; dans ce cas, le facteur de correction est le plus grand des coefficients-part du marché des huit trimestres précédents moins 0,10 si le plus grand est celui du premier, du deuxième, du troisième ou du quatrième trimestre qui précède le trimestre concerné et moins 0,25 si le plus grand est celui du cinquième, du sixième, du septième ou du huitième trimestre qui précède le trimestre concerné sans que ce facteur de correction puisse cependant être inférieur à 1,05;
q)" coefficient-part du marché adapté pour les trimestres des années 1994 et suivantes " : le coefficient-part du marché pour le trimestre concerné multiplié par un facteur de correction.
Ce facteur de correction est égal à 1, sauf si le coefficient-part du marché d'un des douze trimestres précédents s'est élevé à 1,15 au moins; dans ce cas, le facteur de correction est le plus grand des coefficients-part du marché des douze trimestres précédents, moins 0,10 si le plus grand est celui du premier, du deuxième, du troisième ou du quatrième trimestre qui précède le trimestre concerné, moins 0,25 si le plus grand est celui du cinquième, du sixième, du septième ou du huitième trimestre qui précède le trimestre concerné ou moins 0,40 si le plus grand est celui du neuvième, du dixième, du onzième ou du douzième trimestre qui précède le trimestre concerné, sans que ce facteur de correction puisse cependant être inférieur à 1,05;
r)" dépenses facturées adaptées de biologie clinique d'un laboratoire " : les dépenses de biologie clinique facturées du laboratoire, multipliées par le coefficient-part du marché pour le trimestre.
§ 11. Lorsque les dépenses de biologie clinique pour un exercice déterminé dépassent le budget global établi d'au moins 2 p.c., les laboratoires sont redevables à l'Institut national d'assurance maladie-invalidité d'une ristourne dont le montant est fixé conformément aux dispositions du § 12.
Sans préjudice des dispositions du § 16, les laboratoires payent à valoir sur cette ristourne des avances trimestrielles dont le montant est calculé conformément aux §§ 14 et 15.
§ 12. La ristourne est calculée sur la base des dépenses adaptées de biologie clinique du laboratoire concerné.
Pour les laboratoires, la ristourne est fixée à :
1°X fois 0,5 p.c. pour la tranche des depenses adaptées située entre 5 et 10 millions de francs;
2°X fois 1,25 p.c. pour la tranche des dépenses adaptées située entre 10 et 25 millions de francs;
3°X fois 2,25 p.c. pour la tranche des dépenses adaptées située entre 25 et 50 millions de francs;
4°X fois 3,50 p.c. pour la tranche des dépenses adaptées située entre 50 et 100 millions de francs;
5°X fois 5 p.c. pour la tranche des dépenses adaptées située entre 100 et 200 millions de francs;
6°X fois 7 p.c. pour la tranche des dépenses adaptées située entre 200 et 400 millions de francs;
7°X fois 9 p.c. pour la tranche des dépenses adaptées située au-delà de 400 millions de francs.
La valeur de X est fixée pour chaque exercice séparé, en fonction de la différence à récupérer pour cet exercice-là entre les dépenses de biologie clinique et le budget global. La valeur de X ne peut en aucun cas dépasser 10.
Lorsque plusieurs laboratoires sont exploités par une même personne physique, une même personne morale ou une même association civile, la ristourne est fixée sur la base des dépenses adaptées cumulées des laboratoires concernés.
Lors du calcul de la ristourne, le coefficient-part du marché pour l'année se voit attribuer la valeur 0,70 s'il est inférieur à 0,70 et la valeur 2,00 s'il est supérieur à 2,00.
§ 13. Pour le calcul des avances trimestrielles visées au § 11, alinéa 2, le budget global est réparti en montants trimestriels qui sont calculés de façon cumulative, compte tenu du pourcentage inégal des dépenses facturées de chaque trimestre dans les dépenses totales facturées sur base annuelle.
Le Roi fixe annuellement le pourcentage de cette quote-part.
Un paiement trimestriel est dû lorsque les dépenses totales de biologie clinique facturées pour l'ensemble des laboratoires :
- dépassent d'au moins 7 p.c. le montant fixé pour le premier trimestre d'un exercice déterminé conformément aux dispositions de l'alinéa précédent;
- dépassent d'au moins 5 p.c. le montant fixé pour le deuxième trimestre d'un exercice déterminé conformément aux dispositions de l'alinéa précédent;
- dépassent d'au moins 3 p.c. le montant fixé pour le troisième trimestre d'un exercice déterminé conformément aux dispositions de l'alinéa précédent;
- dépassent d'au moins 2 p.c. le montant fixé pour le quatrième trimestre d'un exercice déterminé conformément aux dispositions de l'alinéa précédent.
§ 14. Le paiement trimestriel est calculé sur la base des dépenses adaptées de biologie clinique facturées par le laboratoire concerné pour les trimestres cumulés de cet exercice.
Il devient :
1°Z fois 0,5 p.c. pour la tranche des dépenses adaptées facturées située entre Y x 5 et Y x 10 millions de francs;
2°Z fois 1,25 p.c. pour la tranche des dépenses adaptées facturées située entre Y x 10 et Y x 25 millions de francs;
3°Z fois 2,25 p.c. pour la tranche des dépenses adaptées facturees situee entre Y x 25 et Y x 50 millions de francs;
4°Z fois 3,50 p.c. pour la tranche des dépenses adaptées facturées située entre Y x 50 et Y x 100 millions de francs;
5°Z fois 5 p.c. pour la tranche des depenses adaptées facturées située entre Y x 100 et Y x 200 millions de francs;
6°Z fois 7 p.c. pour la tranche des dépenses adaptées facturées située entre Y x 200 et Y fois 400 millions de francs;
7°Z fois 9 p.c. pour la tranche des dépenses adaptées facturées située au-delà de Y fois 400 millions de francs.
La valeur de Y est égale au pourcentage cumulatif pour le trimestre concerné, calculé sur la base des pourcentages fixés par arrêté royal en exécution des dispositions du § 13, alinéa 1er.
Le Roi fixe la valeur de Z pour chaque trimestre séparément, en fonction de la différence à récupérer pour le trimestre concerné, entre les dépenses adaptées facturées de biologie clinique pour ce trimestre et le montant fixé pour le même trimestre conformément aux dispositions du § 13, alinéa 1er. En aucun cas, la valeur de Z ne peut dépasser 10.
Le paiement trimestriel fixé conformément aux dispositions du deuxième alinéa du présent paragraphe est diminué des sommes versées a titre de paiement trimestriel par le laboratoire pour les trimestres précédents de l'exercice concerné.
Lorsque plusieurs laboratoires sont exploités par une même personne physique, une même personne morale ou une même sociéte civile, le paiement trimestriel est fixé sur la base des dépenses adaptées cumulées facturées des laboratoires concernés.
Lors du calcul du paiement trimestriel, le coefficient-part du marché pour le trimestre se voit attribuer la valeur 0,70 s'il est inférieur à 0,70 et la valeur 2,00 s'il est supérieur à 2,00.
§ 15. Le service est chargé de fixer pour chaque laboratoire les avances trimestrielles visées au § 14. Il informe le laboratoire concerné, par lettre recommandée à la poste, des montants dus à titre d'avance trimestrielle.
Le paiement trimestriel est payable dans les 30 jours suivant la notification au laboratoire concerné. A l'expiration de ce délai, le laboratoire est mis en demeure de plein droit de payer les sommes encore dues.
En cas de non-paiement dans le délai visé au précédent alinéa, les sommes encore dues rapportent un intérêt de retard de 12 p.c. par an, à compter à partir de l'expiration de ce délai jusqu'au jour du paiement. (Dans ce cas également, les organismes assureurs, à la demande du Service, retiennent, en garantie, jusqu'à concurrence des sommes dues, les montants totaux ou partiels des interventions de l'assurance soins de santé dus pour les prestations dispensées dans les laboratoires débiteurs et ce, jusqu'au jour de la notification audit Institut d'une décision judiciaire définitive au fond passée en force de chose jugée, défavorable à l'Institut, concernant lesdits montants. Le Roi détermine les conditions et les modalités particulières d'exécution de la présente disposition et notamment celles selon lesquelles les bénéficiaires de l'assurance soins de santé sont informés de la mesure susvisée. Ces retenues sont applicables aux montants dus pour les prestations effectuées à partir du 1er janvier 1991.) <L 1994-03-30/31, art. 28, 030; En vigueur : 10-04-1994>
Aux conditions fixées par le Roi, il peut être renoncé à l'application des intérêts de retard visés au présent paragraphe.
§ 16. Les sommes versées à titre de paiements trimestriels pour un exercice déterminé sont imputées intégralement avec la ristourne due pour le même exercice.
Le service informe chaque laboratoire, par lettre recommandée à la poste, de la ristourne et du résultat de l'imputation visée à l'alinéa 1er, en indiquant le solde débiteur ou créditeur éventuel.
Le solde débiteur est payable dans les 30 jours suivant la notification au laboratoire concerné. A l'expiration de ce délai, le laboratoire est mis en demeure de plein droit de payer les sommes encore dues.
En cas de non-paiement dans le délai visé au précédent alinéa, les sommes encore dues rapportent un intérêt de retard de 12 p.c. l'an, à compter à partir de l'expiration de ce délai jusqu'au jour du paiement. (Dans ce cas également, les organismes assureurs, à la demande du Service, retiennent, en garantie, jusqu'à concurrence des sommes dues, les montants totaux ou partiels des interventions de l'assurance soins de santé dus pour les prestations dispensées dans les laboratoires débiteurs et ce, jusqu'au jour de la notification audit Institut d'une décision judiciaire définitive au fond passée en force de chose jugée, défavorable à l'Institut, concernant lesdits montants. Le Roi détermine les conditions et les modalités particulières d'exécution de la présente disposition et notamment celles selon lesquelles les bénéficiaires de l'assurance soins de santé sont informés de la mesure susvisée. Ces retenues sont applicables aux montants dus pour les prestations effectuées à partir du 1er janvier 1991.) <L 1994-03-30/31, art. 28, 030; En vigueur : 10-04-1994>
Aux conditions fixées par le Roi, il peut être renoncé à l'application des intérêts de retard visés au présent paragraphe.
Le remboursement du solde créditeur éventuel doit être demandé par le laboratoire concerné auprès du service au moyen d'une formule mise à disposition par ce service.
Le solde créditeur est payable dans les 30 jours suivant la réception de la demande visée à l'article précédent. A l'expiration de ce délai, l'Institut national d'assurance maladie-invalidité est mis en demeure de plein droit de payer les sommes encore dues.
En cas de non-paiement dans le délai visé au précédent alinéa, les sommes encore dues rapportent un intérêt de retard de 12 p.c. l'an, à compter à partir de l'expiration de ce délai jusqu'au jour du paiement.
§ 17. Si les comptes provisoires révèlent que les dépenses facturées de biologie clinique pour un exercice déterminé sont inférieures de 3 p.c. au moins au budget global établi pour l'exercice concerné, les montants versés à titre de paiements trimestriels pour cet exercice sont remboursés aux laboratoires concernés.
Art. 34undeciester.<Inséré par L 1993-02-15/33, art. 49, 028; En vigueur : 01-01-1993> Le Roi peut, par arrêté délibéré en Conseil des Ministres, et après avis du Comité de l'assurance, fixer des modalités complémentaires de calcul des montants trimestriels et ristournes visés à l'article 34undeciesbis, compte tenu des dépenses réelles par laboratoire et du budget normalisé de chaque laboratoire, calculé en fonction de paramètres nationaux qu'Il détermine.
Il détermine la date à partir de laquelle ces modalités sont rendues applicables.
Section 1decies.- Dispositions particulières relatives aux modifications de la nomenclature des prestations de santé et à la réduction de certains honoraires.
Art. 34duodecies.<Inséré par L 1990-12-29/30, art. 27, 020; En vigueur : 01-01-1991> § 1. Le Roi détermine, après avis du Conseil technique compétent, qui doit être émis dans les trente jours de la demande, les prestations visées à l'article 23, 1°, d), et 3°, pour lesquelles les honoraires résultant de la nomenclature des prestations de santé visée à l'article 24 sont réparties en deux parties correspondant, la première à la rémunération de l'acte intellectuel du dispensateur de soins, la seconde à la couverture des frais nécessités pour et par l'exécution de ces prestations.
Les modalités et les proportions de cette répartition sont fixées par le Roi dans la nomenclature des prestations de santé sur proposition ou après avis du conseil technique compétent.
§ 2. Le Roi, (sur proposition ou après avis du Conseil technique médical formulé dans les trente jours de la demande du ministre des Affaires sociales,) détermine les prestations visées à l'article 23, 1°, d), et 3°, pour lesquelles la partie des honoraires qui correspond à la couverture des frais peut être réduite pour les catégories de dispensateurs de soins qui dépassent dans une période déterminée un certain volume de prestations. Il peut, suivant la même procédure fixer les règles et les modalités selon lesquelles les honoraires susvisés peuvent être réduits. (...) <L 1992-06-26/30, art. 23, 025; En vigueur : 10-07-1992>
§ 3. (La réglementation ou les réglementations qui sont prises par le Roi en vertu des §§ 1er et 2 du présent article, de l'article 34octies, § 3, de l'article 34undecies, §§ 4 et 7, et de l'article 34terdecies, §§ 3 et 4 sont opposables à tous les dispensateurs de soins concernés dès leur entrée en vigueur.) <L 1992-06-26/30, art. 23, 025; En vigueur : 10-07-1992>
Section 1undecies.- Prestations d'imagerie médicale et autres prestations visées à l'article 23.) <L 1992-06-26/30, art. 24, 025>
Art. 34terdecies.<L 1992-06-26/30, art. 24, 025; En vigueur : 10-07-1992> § 1. (L'application des dispositions des articles 34octies, 34nonies, 34decies et 34undecies, § 1er, peut être élargie par le Roi par arrêté délibéré en Conseil des ministres, aux autres prestations visées a l'article 23, a l'exclusion des prestations visées aux 1°, 2° et 3° de cet article, dans la mesure où il ne s'agit pas de prestations de biologie clinique et d'imagerie médicale.
§ 2. L'application de la disposition de l'article 34undecies, § 2, peut être élargie par le Roi, par arrêté délibéré en Conseil des ministres, à toutes les prestations visées à l'article 23.
§ 3. Selon les prestations visées aux §§ 1er et 2 du présent article, la Commission nationale médico-mutualiste est remplacé par la commission compétente chargée de conclure les accords et conventions et le Conseil technique medical est remplacé par le Conseil technique compétent visé à l'article 16 et à défaut d'un tel Conseil technique, par le Comité de l'assurance visé à l'article 15.) <L 1994-03-30/31, art. 29, 030; En vigueur : 10-04-1994>
§ 4. Le Roi peut, par arrêté délibéré en Conseil des ministres, après avis du Comité de gestion du Service des soins de santé, fixer le budget global annuel des moyens financiers pour les prestations visées à l'article 23, 12°, et à l'article 23, 13°.
Le Roi fixe, sur proposition ou après avis de la commission de convention compétente formulé dans les trente jours de la demande du ministre des Affaires sociales, les modalités et les critères du calcul d'un budget des moyens financiers par service ou institution pour les prestations visées à l'alinéa 1er du présent paragraphe ainsi que le mode de calcul de ce budget par journée, tenant compte du budget global visé dans ce même alinéa.
§ 5. Le Roi peut fixer, par arrêté délibéré en Conseil des ministres et après avis du Comité de gestion du Service des soins de santé, le budget global annuel des moyens financiers pour les prestations visées à l'article 23, 5°, b et c, ainsi que la révision de ce budget en fonction des prestations délivrées aux bénéficiaires hospitalisés en non hospitalisés.
Section 1duodecies.- Prestations de santé effectuées en sous-traitance.) <Introduit par L 1989-07-06/30, art. 18, 016>
Art. 34quaterdecies.<Introduit par L 1989-07-06/30, art. 18, 016; En vigueur : 18-07-1989> Il y a lieu d'entendre par prestations de santé effectuées en sous-traitance les prestations donnant lieu à intervention de l'assurance maladie-invalidité obligatoire dont l'exécution confiée à un prestataire de soins, service ou établissement, en ce compris les laboratoires de biologie clinique, est cédée à un autre prestataire de soins, service ou etablissement, en ce compris les laboratoires de biologie clinique. (Sont assimilées à des prestations effectuées en sous-traitance les prestations qui, à la suite de la demande émanant d'un établissement hospitalier ne disposant pas d'un laboratoire de biologie clinique intégré, sont effectuées par un laboratoire de biologie clinique; Ce laboratoire de biologie clinique est considéré comme sous-traitant.) <L 1990-12-29/30, art. 28, 020; En vigueur : 01-01-1991>
Le Roi peut, après avis du Comité de gestion du Service des soins de santé et par arrêté délibéré en Conseil des ministres, arrêter des conditions de remboursement spécifiques pour ces prestations. Il peut ainsi fixer les conditions et modalités auxquelles doivent répondre la prescription, l'attestation et la facturation de ces prestations. Il peut, en outre, arrêter le destinataire du paiement de ces prestations.
Dans le cas où celui qui confie l'exécution de ces prestations à un sous-traitant percoit l'intervention de l'assurance sur la base d'honoraires forfaitaires, le Roi peut, sur base des règles déterminées par Lui, fixer le montant qu'il est tenu de verser à ce sous-traitant.
Section 1terdecies.- <Cette section n'a été insérée que par L 1990-12-29/30, art. 38; En vigueur : 01-01-1991> Des prestations de rééducation fonctionnelle.
Art. 34.<inséré par L 1990-12-29/30, art. 38, 020; En vigueur : 01-01-1991> Le Roi peut, après avis du Comité de gestion du Service des soins de santé, arrêter les conditions générales auxquelles sont soumises les conventions de rééducation fonctionnelle visées à l'article 12, 7°.
Le Roi fixe selon les modalités et conditions qu'Il précise, par arrêté délibéré en Conseil des Ministres et apres avis du Comité de gestion des soins de santé, l'objectif budgétaire annuel pour les prestations de rééducation visées à l'article 23, 8° et 9°. Lorsque suivant les modalités fixées par le Roi, il est établi que l'objectif budgétaire risque d'être dépassé, le Comité précité dispose d'un délai de deux mois pour prendre des mesures correctrices.
Section 1quaterdecies.- Des contrats relatifs aux spécialités pharmaceutiques innovatrices. <insérée par L 1994-03-30/31, art. 30, 030; En vigueur : 10-04-1994>
Art. 34.<inséré par L 1994-03-30/31, art. 30, 030; En vigueur : 10-04-1994> Le ministre et le ministre qui a les Affaires économiques dans ses attributions peuvent, d'un commun accord, conclure, avec les producteurs, importateurs ou conditionneurs de spécialités pharmaceutiques innovatrices, des contrats comportant des engagements visant à maintenir la dépense annuelle pour l'assurance soins de santé pour les spécialités faisant l'objet de ces contrats dans des limites préalablement définies.
Ces contrats contiennent des dispositions concernant les prix et tarifs de remboursement des spécialités pharmaceutiques innovatrices pour une période déterminée et ce dans les limites d'une enveloppe budgétaire calculée sur base annuelle dans le cadre de l'objectif budgétaire annuel partiel pour les produits pharmaceutiques et tenant compte de l'évolution des prix et des volumes prescrits.
Ils contiennent un engagement formel de la part de l'entreprise pharmaceutique concernée d'effectuer à l'assurance soins de santé un remboursement dont le montant tient compte du dépassement du volume, du taux de remboursement et des évolutions du marché des médicaments.
Ces contrats ne peuvent être conclus qu'après avis du Conseil technique pour les relations avec l'industrie pharmaceutique et du Conseil technique des spécialités pharmaceutiques, visés à l'article 20 et de la Commission du médicament visée à l'article 20quinquies.
Le Roi détermine, par arrêté délibéré en Conseil des ministres, les conditions et modalités d'application du présent article, notamment en matière de définition de la notion de spécialité pharmaceutique innovatrice, de durée du contrat et de montant à rembourser à l'assurance soins de santé.
Section 2.- (Des devoirs des prestataires). <L 1991-07-20/31, art. 33, 023; En vigueur : 11-08-1991>
Art. 35.<L 1991-07-20/31, art. 33, 023; En vigueur : 11-08-1991> Le médecin et le praticien de l'art dentaire apprécient en conscience et en toute liberté les soins dispensés aux patients. Ils veilleront à dispenser des soins médicaux avec dévouement et compétence dans l'intérêt du patient et tenant compte des moyens globaux mis à leur disposition par la société.
Ils s'abstiennent de prescrire des examens et des traitements inutilement onéreux, ainsi que d'exécuter ou de faire exécuter des prestations superflues à charge du régime d'assurance maladie-invalidité obligatoire.
Les prestataires autres que ceux visés à l'alinéa 1er s'abstiennent également d'exécuter des prestations inutilement onereuses ou superflues à charge du régime d'assurance maladie-invalidité obligatoire lorsqu'ils sont autorisés à prendre eux-même l'initiative de ces prestations.
Le caractère inutilement onéreux des examens et des traitements ainsi que le caractère superflu des prestations visées au présent article, doivent être évalués en rapport avec les examens, traitements et prestations qu'un prestataire exécute ou fait exécuter dans des circonstances similaires.
(Les prescripteurs de prestations visées à l'article 23, 5°, à l'égard de bénéficiaires non hospitalisés, sont tenus d'utiliser les documents de prescription sont le modèle est fixé par le Roi et sur lesquels le numéro d'identification du prescripteur à l'Institut est imprimé en code-barres.) <L 1994-03-30/31, art. 31, 030; En vigueur : 10-04-1994>
Art. 36.<L 08-04-1965, art. 25> Le médecin spécialiste ou le praticien de l'art dentaire communique au médecin traitant avec l'accord du malade, le protocole des examens qu'il pratique. Lorsque le médecin-conseil de l'organisme assureur, dans le cadre de sa mission de contrôle, lui en fait la demande, il lui communique une copie de ce protocole. Toutefois, si le médecin specialiste ou le praticien de l'art dentaire l'estime nécessaire, il sollicite l'accord du malade.
Art. 37.<L 08-04-1965, art. 26> Le Roi peut, sur proposition du Conseil technique médical, instaurer un document destiné à permettre à tout médecin consulté par un bénéficiaire de connaître l'existence soit d'examens techniques, soit de la répétition de soins, soit de la prescription de prothèses, de façon qu'il puisse s'informer des résultats de ces examens et de ces traitements. Il arrêté le contenu du document sur proposition du même Conseil technique.
(Le cas échéant, l'utilisation de ce document peut être limitée à certaines régions, à certaines catégories de bénéficiaires ou à certaines prestations.) <L 20-07-1971, art. 2>
(Le Ministre de la Prévoyance sociale peut également solliciter du Conseil technique une proposition à cet égard. Si la proposition n'est pas rendue dans le délai fixé en vertu de l'article 37bis ou si le Ministre de la Prévoyance sociale ne se rallie pas à la proposition qui lui est transmise, il peut soumettre sa proposition à l'avis du Conseil technique.
(Le Roi peut instaurer le document visé à l'alinéa 1er sur base de la proposition du ministre, modifiee ou non pour tenir compte de l'avis du Conseil technique.) <L 1994-03-30/31, art. 32, 030; En vigueur : 10-04-1994>
Art. 37bis.<L 08-08-1980, art. 133> Le Roi peut fixer le délai endéans lequel les avis et les propositions, visés aux articles 24bis et 37, du Comité de gestion et des Conseils techniques doivent être donnés. S'ils ne sont pas donnés dans le délai ainsi fixé, ils sont censés avoir été donnés.
Section 3.- <AR408 1986-04-18/34, art. 7, 007> Des devoirs des auxiliaires para-médicaux.
Art. 37ter.<AR408 1986-04-18/34, art. 7, 007> Les kinésitherapeutes et les praticiens de l'art infirmier sont tenus, conformément aux modalités a déterminer par le Roi, de consigner dans un registre de prestations toutes les prestations qu'ils dispensent.
Section 4.<Insérée par L 1993-02-15/33, art. 50, 028; En vigueur : 01-01-1993> - Responsabilité financière des médecins prescripteurs.
Art. 37quater.<Inséré par L 1993-02-15/33, art. 51, 028; En vigueur : 01-11-1992> § 1. Le Roi peut, après avis de la Commission nationale médico-mutualiste formulé dans un délai qu'Il détermine, fixer les conditions et les règles déterminant dans quelle mesure, à l'égard des médecins dont le comportement en matière de prescription en biologie clinique et imagerie médicale dépasse les normes fixées sur la base des critères et paramètres qu'Il détermine, des honoraires qui diffèrent de ceux prevus dans les accords visés à l'article 34 sont appliqués quant aux prestations médicales effectuées par eux et prévues à l'article 23, 1°, a);
(Le Roi peut étendre l'application de la présente disposition, selon des modalités qu'Il détermine après avis de la Commission nationale médico-mutualiste, à d'autres prestations visées à l'article 23.) <L 1994-03-30/31, art. 33, 030; En vigueur : 10-04-1994>
§ 2. Le Roi peut, après avis de la Commission nationale médico-mutualiste formulé dans un délai qu'Il détermine, arrêter que les honoraires forfaitaires visés à l'article 34undecies qu'Il désigne ne peuvent être portés en compte à l'assurance soins de sante, ni aux bénéficiaires, lorsque les prescriptions qui donnent lieu à ces honoraires émanent de médecins dont le comportement en matière de prescriptions dépasse les normes fixées par le Roi sur la base de critères et paramètres qu'Il détermine.
§ 3. Le Roi détermine quelle instance constate le dépassement des normes visées aux §§ 1er et 2, ainsi que les modalités selon lesquelles les médecins peuvent interjeter appel de la décision prise par cette instance sur la base de ces paragraphes.
Le recours est introduit devant la Commission créée à cet effet au sein de la Commission nationale médico-mutualiste.
Cette Commission est composée d'un président et d'un président suppléant bilingues, choisis parmi les magistrats des cours d'appel et des cours du travail, à l'exclusion des membres du ministère public.
Elle est composée, en outre, de membres effectifs et suppléants, pour moitié néerlandophones et pour moitié francophones.
Les membres sont :
a)deux membres effectifs et deux membres suppleants, choisis parmi les magistrats des cours d'appel et des cours du travail, à l'exclusion des membres du ministère public;
b)quatre membres effectifs et quatre membres suppléants, médecins, représentant les organisations professionnelles du Corps médical;
c)quatre membres effectifs et quatre membres suppléants, médecins, représentant les organismes assureurs.
Le Roi nomme le président et les membres de la Commission.
§ 4. La Commission statue après avoir convoqué et entendu le médecin prescripteur concerné.
L'intéressé peut se faire assister par un avocat ou par toute personne de son choix.
A peine de nullité, toute décision est motivée.
§ 5. Le Roi détermine les modalités de notification des décisions prises sur la base du présent article.
§ 6. La décision prise par l'instance visé au § 3, alinéa 1er, est exécutoire nonobstant appel, à partir de sa notification au médecin concerné et, en ce qui concerne l'application du § 2 aux prestataires de soins.
§ 7. Par dérogation au § 6, le médecin concerné peut, selon les modalités fixées par le Roi, demander la suspension de l'exécution de la décision visée au § 3.
La suspension ne peut être accordée que :
- si des moyens sérieux sont invoqués;
- si l'exécution immédiate risque de causer un préjudice grave difficilement réparable.
La Commission visée au § 3 statue sans délai sur la demande en suspension. Elle statue sur la demande principale dans un délai de trois mois à dater de la notification de la décision statuant sur la demande en suspension.
§ 8. Le Roi détermine les autres règles de procédure régissant le fonctionnement de la Commission visée au § 3, ainsi que la durée du mandat de ses membres.
TITRE IV.- DE L'ASSURANCE INDEMNITES.
Chapitre 1er.- Des institutions.
Section 1ère.- Du service des indemnités.
Art. 38.Il est institué au sein de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité un service des indemnités chargé de l'administration de l'assurance indemnités.
Section 2.- Du comité de gestion.
Art. 39.Le service des indemnités est géré par un comité de gestion composé en nombre égal de représentants des organisations représentatives de l'ensemble des travailleurs salariés et de l'ensemble des employeurs.
Le comité de gestion comprend, en outre, des représentants des organismes assureurs, chaque organisme assureur ayant droit à un représentant au moins.
Seuls les membres du comité de gestion visés à l'alinéa 1er, ont voix délibérative (sur l'objet visé à l'article 40, 2°). <L 1993-02-15/33, art. 52, 028; En vigueur : 01-01-1993>
(Le Roi détermine le nombre de ces représentants effectifs et suppléants et les nomme. Il nomme le président et les vice-présidents. Il fixe les regles de fonctionnement du comité de gestion.
Le Roi peut se substituer au comité de gestion lorsque celui-ci, un mois après y être invité par le Ministre de la Prévoyance sociale, n'a pas pris de décision valable dans l'exercice des missions qui lui sont confiées par cette loi.
Si le comité de gestion n'a pas donné, un mois après y avoir été invité, les avis qu'il est appele à émettre, ces avis sont censés avoir été émis.) <L 24-12-1963, art. 25>
Trois commissaires du gouvernement, nommés par le Roi sur présentation respectivement du Ministre de la Prévoyance sociale, du Ministre de l'Emploi et du Travail et du Ministre des Finances, assistent aux réunions du comité.
Art. 40.<L 1993-02-15/33, art. 53, 028; En vigueur : 01-01-1993> Le Comite de gestion du Service des indemnités :
1°arrête les comptes et établit le budget de l'assurance indemnités; ce budget et ces comptes comprennent séparément les indemnités d'incapacité primaire, les indemnités d'invalidité et les indemnités de maternité; des prévisions distinctes sont établies pour les indemnités d'incapacité de travail ou de maternité et pour l'allocation pour frais funéraires;
2°gère le fonds de réserve constitué au moyen du boni réalisé dans la gestion du secteur des indemnités;
3°établit un rapport annuel circonstancié sur chaque exercice après sa clôture et fait part au Ministre, dans le délai fixé par le Roi, des mesures qu'il propose ou qu'il a arrêtées en fonction des éléments de ce rapport;
4°fixe les conditions dans lesquelles sont avancés aux organismes assureurs les fonds qui leur sont nécessaires pour payer les indemnités d'incapacité de travail ou de maternité et l'allocation pour frais funéraires;
5°élabore les règlements visés par la présente loi concernant notamment :
a)l'ouverture du droit aux indemnités d'incapacité de travail ou de maternité et de l'allocation pour frais funéraires;
b)les modalités de calcul des indemnités;
c)les modalités de paiement des indemnités d'incapacité de travail ou de maternité et de l'allocation pour frais funéraires;
6°fixe les modalités suivant lesquelles les organismes assureurs introduisent et justifient leurs comptes auprès du Service des indemnités;
7°examine les rapports qui lui sont transmis par le Service du contrôle médical et le Service du contrôle administratif en exécution des articles 79, § 1er, 14° et 93, alinéa 1er, 4°; il fait, dans les délais fixés par le Roi, rapport au Ministre, sur les mesures qu'il a décidé de prendre ou qu'il propose;
8°décide des actions en justice dans le cadre de sa compétence.
En cas d'urgence, le fonctionnaire dirigeant du Service des indemnités, peut décider l'action en justice. Cette action est soumise à l'approbation du Comité de gestion visé à l'article 39, lors de sa plus prochaine séance. Si cette approbation est refusée, il y aura lieu à désistement de l'action intentée;
9°établit son règlement d'ordre intérieur et le soumet pour approbation au Roi;
10°procède, sur avis conforme du Comité du Service du contrôle médical, à l'agréation et au retrait de l'agréation des services de contrôle médical organisés par un ou plusieurs employeurs et visés à l'article 48bis;
11°décide, en cas de reprise d'un travail non autorisé, dans quels cas dignes d'intérêt il peut être renoncé en tout ou en partie au montant à récupérer;
12°propose au Comité général le budget des frais d'administration du Service des indemnités;
13°propose au Comité général le recrutement, la nomination, l'affectation, la promotion, le licenciement et la révocation du personnel du Service des indemnités ainsi que les sanctions disciplinaires à lui infliger.
Section 3.- Du conseil médical de l'invalidité.
Art. 41.Il est institue, auprès du service des indemnités, un conseil médical de l'invalidité, qui comprend une commission supérieure et des commissions régionales dont le nombre et le ressort sont déterminés par le Roi.
La composition et les règles de fonctionnement du conseil médical de l'invalidité sont fixés par le Roi qui en nomme le président et les membres.
Art. 42.Le conseil médical de l'invalidité:
1°Remplit les missions qui lui sont fixées (à l'article 51) de la présente loi et notifie ses décisions aux personnes et institutions désignees par le Roi et dans les conditions et délai fixés par Lui; <L 27-06-1969, art. 10, 1>
2°Examine les questions relatives à la période (...) d'invalidité qui lui sont soumises pour avis, par le Ministre de la Prévoyance sociale, le comite de gestion ou le fonctionnaire dirigeant du service des indemnités, ainsi que par les organismes assureurs; <L 27-06-1969, art. 10, 2>
3°Collabore avec le collège des médecins-directeurs visé à l'article 19 en lui signalant tout titulaire susceptible de bénéficier d'une reéducation fonctionnelle ou professionnelle et en lui transmettant tous les renseignements qu'il demande pour l'exercice de sa mission.
(Le Roi détermine les conditions dans lesquelles le pouvoir de décision relatif à l'état d'invalidité ou le pouvoir de notifier cette décision peut être exercé par un ou plusieurs médecins, membres de la commission supérieure ou de la commission régionale. Le pouvoir de décision ne peut, en aucun cas, être exercé exclusivement par des médecins occupés par l'organisme assureur auquel le titulaire intéressé est affilié ou inscrit.) <L 27-06-1969, art. 10, 3>
Section 4.- Du conseil technique intermutualiste.
Art. 43.Il est institué auprès du service des indemnités un conseil technique intermutualiste dont la composition et les règles de fonctionnement sont fixées par le Roi qui en nomme le président et les membres, chaque organisme assureur ayant droit à un représentant au moins.
Art. 44.Le conseil technique intermutualiste a pour mission d'émettre des avis en vue de leur examen au comité de gestion du service des indemnités, sur les problèmes relatifs aux conditions d'octroi des indemnités et allocations visées au titre IV.
Section 5.- <AR22 23-03-1982, art. 5> De la Commission d'évaluation.
Art. 44bis.<AR22 23-03-1982, art. 5> Il est institué auprès du Service des indemnités une commission d'évaluation, qui a pour mission, à partir de données statistiques relatives à l'incapacité de travail, de procéder à des investigations et d'émettre des avis sur les problèmes relatifs au fonctionnement de l'assurance-indemnités et notamment sur l'application des dispositions légales et réglementaires en la matiére.
La composition et les modalités de fonctionnement de cette commission sont fixées par le Roi, qui nomme également le président et les membres.
Chapitre 2.- Du champ d'application.
Art. 45.(§ 1. Sont bénéficiaires du droit aux indemnités d'incapacité de travail telles qu'elles sont définies au titre IV, chapitre 3, de la présente loi et dans les conditions prévues par celle-ci, en qualité de titulaires:
1°a) les travailleurs assujettis à l'assurance obligatoire contre la maladie et l'invalidité, secteur des indemnités, en vertu de la loi du 27 juin 1969 revisant l'arrêté-loi du 28 décembre 1944, concernant la sécurité sociale des travailleurs y compris les travailleurs bénéficiant d'une indemnité due à la suite de la rupture irrégulière d'un engagement, survenue à partir du 1er juillet 1970, pendant la période couverte par cette indemnité, ou assujettis à l'arrêté-loi du 10 janvier 1945 concernant la sécurité sociale des ouvriers mineurs et assimilés;
b)les travailleuses visées ci-dessus pendant la période de repos visée à l'article 21, 4°;
c)les travailleurs qui se trouvent dans une des situations visées à l'article 21, 3° et 5°;
2°les travailleurs qui au cours d'une période d'incapacité de travail (ou de repos de maternit»), telle qu'elle est définie par la présente loi, perdent la qualité de titulaire visée au 1°, a; <L 1993-02-15/33, art. 54, 028; En vigueur : 01-01-1993>
3°à l'expiration de la période d'assurance continuée visée à l'article 21, 6°, les travailleurs ayant eu la qualité visée au 1°, à condition qu'ils soient devenus incapables de travailler ((ou se soient trouvés en repos de maternité)) au plus tard le premier jour ouvrable suivant l'expiration de ladite période.) <L 20-07-1971, art. 11><L 1993-02-15/33, art. 54, 028; En vigueur : 01-01-1993>
(§ 2. Sont bénéficiaires de l'allocation pour frais funéraires, payée en cas de décès du titulaire visé à l'article 61, les personnes ayant supporté effectivement les frais funéraires exposés, telles qu'elles sont définies par le Roi.) <L 16-07-1974, art. 6>
§ 3. Le Roi peut, par arrêté délibéré en Conseil des Ministres, prévoir une assurance indemnités en faveur des personnes visées à l'article 22, 1er alinéa, 1° (et des assujettis volontaires visés à l'article 7, 1°, de l'arrêté royal n° 38 du 27 juillet 1967 organisant le statut social des travailleurs indépendants.) <L 1993-02-15/33, art. 54, 028; En vigueur : 01-01-1993>
Il fixe les conditions dans lesquelles cette assurance est applicable, l'importance des indemnités payées et le montant de la subvention de l'Etat destinee à cette assurance.
(Pour les questions relatives a l'assurance-indemnités visée à l'alinéa 1er, le Service des indemnités est géré par un comité de gestion distinct, composé de représentants des organisations représentatives des travailleurs indépendants et des organismes assureurs. Le Roi détermine les attributions, la composition et les règles de fonctionnement de ce comité de gestion. Il nomme le president, les vice-présidents et les membres.
Trois commissaires du Gouvernement, nommés par le Roi sur présentation, respectivement du Ministre de la Prévoyance sociale, du Ministre des Classes moyennes et du Ministre des Finances, assistent aux réunions de ce comité. Ils disposent des pouvoirs attribués aux commissaires du gouvernement visés à l'article 119.
Le Roi crée un bureau de coordination, charge de donner tant au comité de gestion visé à l'article 39 qu'à celui vise au présent paragraphe, des avis au sujet de questions qui présentent un intérét commun pour l'assurance-indemnités des travailleurs salariés et pour celle des travailleurs indépendants, dans le but de promouvoir de part et d'autre la prise de décisions concordantes. La composition et les règles de fonctionnement de ce bureau de coordination sont déterminées par le Roi.
Le Roi détermine comment le Conseil technique intermutualiste, prévu à la section 4, est composé, lorsque les avis à émettre par ce Conseil portent sur les conditions d'octroi des indemnités d'incapacité de travail aux travailleurs indépendants.) <L 20-07-1971, art. 1>
Chapitre 3.- Des prestations.
Section 1ère.- De l'indemnité d'incapacité primaire.
Art. 46.Sans préjudice des dispositions de l'article 53, le titulaire visé à l'article 45, § 1er, en état d'incapacité de travail, telle qu'elle est définie à l'article 56, reçoit pour chaque jour ouvrable de la période d'un an prenant cours à la date de début de son incapacité de travail, ou pour chaque jour de cette même période assimile à un jour ouvrable par un règlement du Comité de gestion du Service des indemnités, une indemnité, dite "indemnité d'incapacité primaire", qui ne peut être inférieure à 60 p.c. de la rémunération perdue, calculée sur une période de référence fixée par le règlement visé à l'article 40, 11°, (sans que la rémunération prise en considération puisse dépasser le montant fixé par le Roi); (ce maximum est également d'application lorsque le titulaire est occupé par plusieurs employeurs.) (Pour les titulaires vises à l'article 45, § 1er, 1°, c, ainsi que pour les titulaires qui maintiennent la qualité précitée en vertu de l'article 75, le montant de l'indemnité primaire ne peut, pendant une periode à determiner par le Roi, être supérieur à celui de l'allocation de chômage à laquelle ils auraient pu prétendre s'ils ne s' étaient pas trouvés en état d'incapacité de travail; cette disposition (...) n'est pas applicable aux (((((chomeurs temporaires))))) et aux chômeurs qui sont assimilés à des (((((chômeurs temporaires))))) par le Roi. Sauf exceptions prévus par le Roi, les titulaires précités sont maintenus dans la catégorie de chômeurs qui a été fixée conformément aux dispositions de (((((l'article 110 de l'arrêté royal du 25 novembre 1991 portant réglementation du chômage,))))) au debut de l'incapacité de travail.) <L 05-01-1976, art. 126><AR22 23-03-1982, art. 6><AR176 30-12-1982, art. 1><AR422 1986-07-23/30, art. 2, 1°, 008><L 1993-02-15/33, art. 55, 028; En vigueur : 01-01-1993>
Si le titulaire cesse d'être en état d'incapacité primaire au sens de l'article 56, pendant une période comptant moins de (quatorze jours), cette période non indemnisée n'interrompt pas le cours de la période d'incapacité primaire. <L 05-05-1971, art. 12, 2°>
(Les périodes de repos de maternité visées à l'article 61quinquies qui se situent dans une période d'incapacité primaire n'interrompent pas davantage le cours de cette periode.) <L 1989-12-22/31, art. 18, 017; En vigueur : 09-01-1990>
(Pour les travailleurs qui peuvent prétendre à la pension d'invalidité accordée aux ouvriers mineurs et assimilés, le droit à l'indemnité d'incapacite primaire expire à la fin du sixième mois d'incapacité de travail. Toutefois, les droits de ces travailleurs pendant les six premiers mois qui suivent la période fixée ci-dessus sont déterminés par le Roi. Le Roi détermine également les modalités suivant lesquelles le sixième mois de l'incapacité de travail est prolongé ou écourté jusqu'a la fin d'un mois civil.) <L 27-06-1969, art. 11, 2>
(Le taux de l'indemnité d'incapacité primaire est fixé par le Roi.) <L 1989-12-22/31, art. 18, 017; En vigueur : 09-01-1990>
(alinéa 5 abrogé) <ARN422 1986-07-23/30, art. 2, 3°, 008>
Art. 47.<L 27-06-1969, art. 12> Le comité de gestion du Service des indemnités fixe les règles et les délais suivant lesquels le titulaire avise le médecin-conseil de son organisme assureur de toute incapacité de travail.
Il fixe également les règles qui doivent être observées en vue de la prolongation d'une période d'incapacité de travail reconnue.
Le comité de gestion du Service des indemnités détermine le jour ou le droit aux indemnités prend cours lorsque le titulaire n'introduit pas dans les délais fixés les avis ou les demandes qui lui sont imposés en vertu du présent article.
Art. 47bis.<L 27-06-1969, art. 13> Le comité de gestion du Service des indemnités détermine les conditions dans lesquelles le titulaire qui a remis à diverses reprises des certificats ou des déclarations d'incapacité de travail dans une période déterminée peut être soumis à des obligations dérogeant à celles visées à l'article 47. Il détermine également le jour ou le droit aux indemnités prend cours lorsque ces obligations ne sont pas respectées.
Art. 48.<L 27-06-1969, art. 14> Sans préjudice des dispositions de l'article 48bis, le médecin-conseil de l'organisme assureur constate l'état d'incapacité primaire prévu à l'article 56, en fixe la durée et notifie sa décision dans les conditions et délais prévus par le comité de gestion du Service des indemnités.
(A la demande du médecin-conseil, le titulaire peut également être examiné par le medecin-inspecteur du Service du contrôle médical. Ce médecin-inspecteur prend dans ce cas la décision sur l'état d'incapacité de travail et la notifie au titulaire et au médecin-conseil, dans les conditions et délais fixés par le Comité de gestion du Service des indemnités.) <ARN22 23-03-1982, art. 7>
Art. 48bis.<L 27-06-1969, art. 15> Lorsque un ou plusieurs employeurs organisent des services en vue du contrôle médical de leurs travailleurs durant une période pour laquelle le paiement d'une rémunération est dû, le Roi peut fixer les conditions dans lesquelles ces services peuvent être agréés en vue de constater l'incapacité de travail des titulaires occupés par les employeurs qui font appel à ces services. Les modalités de cette constatation relative à la période initiale pouvant donner lieu à l'octroi des indemnités d'incapacité, sont fixées par le comité de gestion du Service des indemnités.
Les organismes assureurs sont liés par la décision des services de contrôle médical agréés, jusqu'au moment ou le médecin-conseil ou le médecin-inspecteur, suivant les règles et dans les délais fixés par le comité de gestion du Service des indemnités, prend une autre décision en ce qui concerne l'état d'incapacité de travail.
Art. 49.Il peut être appliqué, au début de toute période d'incapacité de travail donnant droit à l'indemnité d'incapacite primaire, une période, dite "de carence", de trois jours ouvrables au plus, pendant laquelle l'indemnité n'est pas due. Le comité de gestion du service des indemnités fixe la durée de cette période de carence et les conditions dans lesquelles elle est appliquée.
Section 2.- (De l'indemnité d'invalidite). <L 27-06-1969, art. 16>
Art. 50.(Lorsque l'incapacité de travail se prolonge au-delà de la période d'incapacité primaire, il est payé pour chaque jour ouvrable de l'incapacité de travail (ou pour chaque jour y assimilé par un règlement du Comité de gestion du Service des indemnites), une indemnité dite "indemnité d'invalidité". <L 05-07-1971, art. 13>
Si le titulaire cesse d'être en état d'invalidité au sens de l'article 56, pendant une période comptant moins de trois mois, cette periode non indemnisée n'interrompt pas le cours de la période d'invalidité.
(Les périodes de repos de maternité visées à l'article 61quinquies qui se situent dans une période d'invalidité n'interrompent pas davantage le cours de cette période.) <L 1989-12-22/31, art. 19, 017; En vigueur : 09-01-1990>
L'indemnite d'invalidité n'est pas payée aux titulaires qui peuvent prétendre à la pension d'invalidité accordée aux ouvriers mineurs et assimilés.
Le Roi fixe (...) le taux et le montant maximum de l'indemnité d'invalidité, ainsi que le montant minimum de l'indemnité d'invalidité (qui, dans les conditions déterminées par Lui, peut être accordée à certaines catégories de travailleurs réguliers).) <L 27-06-1969, art. 17><AR283 1984-03-31/36, art. 3, 002><AR422 1986-07-23/30, art. 3, 1°, 008>
(Ce taux est d'au moins 60 p.c. de la rémunération telle qu'elle est définie à l'article 46, premier alinéa, pour les titulaires ayant des personnes à charge, et d'au moins 40 p.c. de la même rémunération pour les titulaires qui n'ont pas de personnes à charge.) <L 24-12-1963, art. 26>
Le Roi détermine (...) ce qu'il y a lieu d'entendre par "travailleur régulier" et par "travailleur ayant personne à charge" (ainsi que les conditions dans lesquelles une indemnité plus élevée peut être accordée, pour perte de revenu unique, au titulaire qui n'est pas considéré comme "travailleur ayant personne à charge" <L 1985-08-01/31, art. 64, 006><AR422 1986-07-23/30, art. 3, 2°, 008>
Art. 51.<L 27-06-1969, art. 18> Conformément aux dispositions de l'article 42, le Conseil médical de l'invalidité constate, sur base d'un rapport établi par le médecin-conseil de l'organisme assureur, l'état d'invalidité au sens de l'article 56 et en fixe la durée.
Toutefois, le médecin-conseil, et le médecin-inspecteur lorsqu'il examine le titulaire à la demande du médecin-conseil, peuvent constater la fin de l'état d'invalidité et, en cas de reprise de l'état d'incapacité de travail dans les trois mois suivant la fin d'une période d'invalidité, dénier cette reprise ou la reconnaître pour une période limitée, fixée par le Roi. Dans ces cas, ils notifient leur décision dans les conditions et délais fixés par le Roi.
Les décisions du médecin-conseil, du médecin-inspecteur ou du Conseil médical de l'invalidité portant constatation de la fin de l'état d'invalidité n'ont pas d'effet rétroactif.
Art. 52.<L 27-06-1969, art. 19> Le Roi fixe les modalités relatives à la reconnaissance et à la prolongation de l'état d'invalidité.
Les dispositions des articles 47, alinéas 1er et 3, et 47bis sont également applicables dans les cas ou la reprise de l'état d'incapacité de travail intervient dans les trois mois après la cessation de l'état d'invalidité.
Section 2bis.- <AR 1984-08-13/34, art. 4, 003> De l'apprentissage de professions exercées par des travailleurs salariés.
Art. 52bis.<AR 1984-08-13/34, art. 4, 003> L'apprenti qui, au début de son incapacité de travail, est lié par un contrat d'apprentissage visé à la loi du 19 juillet 1983 sur l'apprentissage de professions exercées par des travailleurs salaries percoit pour chaque jour ouvrable ou jour assimilé de la période d'incapacité primaire visée à l'article 46, une indemnite d'incapacité primaire égale au montant de l'indemnité de transition qui lui aurait été allouée en application de la réglementation des allocations de chômage s'il n'avait pas été en incapacité de travail.
Lorsque l'incapacité de travail se prolonge au-delà de la période d'incapacité primaire, une indemnité d'invalidité lui est payée pour chaque jour ouvrable ou jour assimilé, calculée sur une rémunération de référence fixée par règlement par le Comité de gestion du service des indemnites. Le Roi prend les mesures nécessaires à la mise en exécution de ces dispositions.
Section 3.- (De la possibilité de réévaluation de certaines indemnités). <L 05-07-1971, art 14 et 15>
Art. 53.<L 05-07-1971, art. 14 et 15> En cas d'augmentation, autre que celle résultant des fluctuations de l'indice des prix à la consommation, de la limite des rémunérations, à concurrence de laquelle sont calculées les cotisations destinées à l'assurance obligatoire contre la maladie et l'invalidité, secteur des indemnités, en vertu de la loi du 27 juin 1969 revisant l'arrêté-loi du 28 décembre 1944 concernant la sécurité sociale des travailleurs ou en vertu de l'arrêté-loi du 10 janvier 1945 concernant la sécurité sociale des ouvriers mineurs et y assimilés, le Roi peut, dans les conditions qu'Il détermine, prévoir des règles d'adaptation de l'indemnité d'incapacité de travail en faveur des personnes qui se seraient vu accorder une indemnité d'un montant supérieur, si l'augmentation de la limite des rémunérations visée ci-devant avait pu être appliquée à la période de référence, mentionnée à l'article 46.
Art. 54.<L 16-07-1974, art. 7>
§ 1er. Sans préjudice de la revalorisation des indemnités prévues par l'article 53 et avant l'application du montant minimum fixé en vertu de l'article 50, alinéa 4, de la présente loi, les indemnités d'invalidité sont, à partir du 1er janvier 1975, affectées au 1er janvier de chaque année d'un coefficient de revalorisation fixé par le Roi dans un arrêté délibéré en Conseil des Ministres.
(alinéa 2 abrogé) <L 1995-01-09/51, art. 2, 031; En vigueur : 05-07-1995>
§ 2. Les revalorisations prévues au § 1er ne peuvent pas avoir pour conséquence que le montant maximum fixé par l'article 50, alinéa 4, soit dépasse.
Art. 55.<L 16-07-1974, art. 8> Lorsque l'indemnité est inférieure au montant minimum fixé en vertu de l'article 50, alinéa 4, le Roi peut, sous les conditions qu'il détermine, prévoir des règles d'adaptation de ces indemnités. Cette mesure ne peut cependant pas avoir pour conséquence que le montant minimum précite soit dépasse.
Section 4.- Dispositions communes aux indemnités.
Art. 56.§ 1er. Est reconnu incapable de travailler au sens de la présente loi, le travailleur qui a cessé toute activité (en conséquence directe du début ou de l'aggravation de lésions ou de troubles fonctionnels dont il est reconnu qu'ils entraînent une réduction de sa capacité de gain) à un taux égal ou inférieur au tiers de ce qu'une personne de même condition et de même formation peut gagner par son travail dans le groupe de professions dans lesquelles se range l'activité professionnelle exercée par l'intéressé au moment ou il est devenu incapable de travailler ou dans les diverses professions qu'il a ou qu'il aurait pu exercer du fait de sa formation professionnelle. <AR22 23-03-1982, art. 8, 1°>
Si ce travailleur a par ailleurs acquis une formation professionnelle au cours d'une période de rééducation professionnelle, il est tenu compte de cette nouvelle formation pour l'évaluation de la réduction de sa capacité de gain.
Toutefois, pendant les six premiers mois de l'incapacité primaire, ce taux de réduction de capacité de gain est évalué par rapport à la profession habituelle de l'intéressé, pour autant que l'affection causale soit susceptible d'évolution favorable ou de guérison à plus ou moins brève échéance.
Lorsque le travailleur est hospitalisé (dans un établissement hospitalier agréé par le Ministre de la Santé publique) ou dans un hôpital militaire il est censé atteindre le degré d'incapacité de travail requis. <L 27-06-1969, art. 20>
(alinéa abrogé) <L 1989-12-22/31, art. 20, 017; En vigueur : 09-01-1990>
Le Roi peut, sur proposition du comite de gestion du service des indemnités, étendre les conditions dans lesquelles un travailleur est censé atteindre le degré d'incapacité de travail requis.
(Le Roi peut, sur proposition du comité de gestion du Service des indemnités et par dérogation aux dispositions précédentes, établir des conditions particulières et des critères d'évaluation spécifiques pour les catégories de travailleurs qu'il détermine.) <AR22 23-03-1982, art. 8, 3°>
§ 2. Est reconnu comme étant incapable de travailler le travailleur qui, dans les conditions fixees par le règlement visé à l'article 40, 11°, reprend un travail préalablement autorisé à condition que sur le plan médical, il conserve une réduction de sa capacité d'au moins 50 %.
Art. 56bis.<Inséré par L 1991-10-18/33, art. 2, En vigueur : 27-12-1991> Le travailleur reconnu incapable de travailler, qui a effectué, sans l'autorisation préalable visée à l'article 56, § 2, un travail compatible avec son état de santé, mais dont la capacité de travail est restée réduite d'au moins 50 % du point de vue médical, est tenu de rembourser les indemnités qu'il a percues pour les jours ou la période durant lesquels ou laquelle il a accompli ce travail non autorisé.
Il est toutefois réputé être resté frappé d'une incapacité de travail et les jours pour lesquels les indemnités d'incapacité de travail sont récupérées en application du premier alinéa sont assimilés à des jours pour lesquels une indemnité a été octroyée pour la fixation des droits aux prestations de la securité sociale du titulaire et des personnes dont il a la charge.
Dans de cas dignes d'intérêt, à l'exclusion de ceux où il y a eu une intention frauduleuse, le Comité de gestion du Service des indemnités peut renoncer en tout ou en partie à la récupération prévue au premier alinéa.
Art. 56ter.<Inséré par L 1991-10-18/33, art. 3; En vigueur : 27-12-1991> Le travailleur reconnu incapable de travailler qui, avant l'entrée en vigueur de l'article 56bis, a accompli un travail sans l'autorisation préalable visée à l'article 56, § 2, et qui, partant, ne remplit plus, au moment de l'entrée en vigueur de l'article 56bis, les conditions qui ouvrent le droit aux prestations en question au titre IV de la présente loi, est réputé être resté frappé d'une incapacité de travail jusqu'à la date d'entrée en vigueur de l'article 56bis, pour autant que la réduction de sa capacité de travail soit restee de 50 % au moins du point de vue médical et que l'activité exercée ait été compatible avec son état de santé.
Le travailleur considéré, conformément au premier alinéa, comme incapable de travailler ne peut prétendre à nouveau aux prestations en question au titre IV de la présente loi qu'a partir de la date d'entrée en vigueur de l'article 56bis, s'il a été reconnu incapable de travailler à compter de ce moment-là, conformément aux dispositions de l'article 56, §§ 1er ou 2.
Le Comité de gestion du Service des indemnités peut, sans préjudice de l'application des conditions définies à l'article 56bis, renoncer à récupérer en tout ou en partie les indemnités versées indûment, avant l'entrée en vigueur de l'article 56bis, au travailleur, à la suite de l'accomplissement d'un travail non autorisé, et n'ayant pas encore été remboursées au moment de l'entrée en vigueur de l'article 56bis. Le Comite de gestion du Service des soins de santé peut renoncer à récuperer en tout ou en partie les prestations de santé versées indûment avant l'entrée en vigueur de l'article 56bis, au travailleur et aux personnes dont il a la charge, a la suite de l'accomplissement d'un travail non autorisé, et n'ayant pas encore été remboursées au moment de l'entrée en vigueur de l'article 56bis.
Art. 57.<L 27-06-1969, art. 21> § 1er. Le travailleur ne peut prétendre aux indemnités:
1°pour la période pour laquelle il a droit à une rémunération. La notion de rémunération est déterminée par l'article 2 de la loi du 12 avril 1965 concernant la protection de la rémunération des travailleurs.
Toutefois, le Roi peut étendre ou limiter la notion ainsi définie;
2°pour la période couverte par le pécule de vacances. Le Roi détermine ce qu'il y a lieu d'entendre par" période couverte par le pécule de vacances";
3°pour la période pour laquelle il peut prétendre à l'indemnité due pour rupture de contrat de louage de travail;
4°pour la période pendant laquelle il reçoit une indemnité garantie par une loi belge ou étrangere pour interruption temporaire ou définitive de son activité professionnelle habituelle, qui est ou risque d'être nuisible à sa sante.
(5° pour la période pendant laquelle il peut faire appel à des allocations de chômage en vertu d'une législation belge ou étrangère;) <AR176 30-12-1982, art. 2>
(6° pour la période pendant laquelle il recoit, en application des dispositions de l'article 23 de la loi du 10 avril 1971 sur les accidents du travail ou de l'article 34 des lois relatives à la réparation des dommages résultant des maladies professionnelles, coordonnées le 3 juin 1970, une indemnité d'incapacité temporaire et totale de travail pour cessation d'une remise au travail;) <AR283 1984-03-31/36, art. 4, 002>
(7° pour la période pendant laquelle il peut faire appel à une allocation d'interruption de sa carrière professionnelle en application de l'article 100 de la loi de redressement du 22 janvier 1985 contenant des dispositions sociales.) <AR 1985-03-21/32, art. 1, 005>
(§ 1bis. La titulaire visée à l'article 45, § 1er, ne peut prétendre aux indemnites d'incapacité de travail pour la période pendant laquelle elle bénéficie de l'indemnité de maternité visée à l'article 61quater.) <L 1989-12-22/31, art. 21, 017; En vigueur : 09-01-1990>
§ 2. Par dérogation aux dispositions du § 1er, le Roi peut, dans les conditions qu'il détermine, autoriser le travailleur à bénéficier des indemnités d'incapacité de travail, lorsqu'il a droit à l'un des avantages énumérés au § 1er ou en attendant qu'il recoive un de ces avantages.
(Pour la récupération des indemnités qu'il aura payées en application de la présente disposition, l'organisme assureur est subrogé au bénéficiaire.) <L 05-07-1971, art. 16>
Art. 58.<L 27-06-1969, art. 22> Le Roi détermine dans quelles conditions et dans quelle mesure les indemnités sont accordées:
1°lorsque, au cours de l'incapacité de travail, elles viennent à être cumulées avec un revenu professionnel;
2°lorsqu'elles sont cumulées avec une allocation accordée en application (de la loi du 27 juin 1969, relative à l'octroi d'allocations aux handicapés.) <AR 20-07-1971, art. 12>
Art. 58bis.<L 27-06-1969, art. 23> Le Roi détermine dans quelles conditions et dans quelle mesure les indemnités sont accordées, lorsque le titulaire qui n'a pas de personnes à charge au sens de l'article 50, dernier alinéa, est, soit détenu en prison ou interné dans un établissement de défense sociale, soit placé (...) dans un dépôt de mendicité. <L 1993-02-15/33, art. 56, 028; En vigueur : 01-01-1993>
Art. 58ter.<L 27-06-1969, art. 24> Le Roi détermine dans quelles conditions et dans quelle mesure les indemnités sont accordées lorsque le titulaire refuse de se soumettre a des mesures de réadaptation et de rééducation fonctionnelle ou professionnelle qui lui sont proposées par le médecin ou l'organe compétent.
Art. 59.<AR 28-12-1971, art. 1> Les montants des indemnités sont, dans les conditions fixées par le Roi, adaptes aux fluctuations de l'indice des prix à la consommation suivant les dispositions de la loi du 2 août 1971 organisant un régime de liaison à l'indice des prix à la consommation des traitements, salaires, pensions, allocations et subventions à charge du Trésor public, de certaines prestations sociales, des limites de rémunérations à prendre en considération pour le calcul de certaines cotisations de sécurité sociale des travailleurs, ainsi que des obligations imposées en matiere sociale aux travailleurs indépendants.
(alinéa abrogé) <L 1993-02-15/33, art. 57, 028; En vigueur : 01-01-1993>
Art. 60.<L 27-06-1969, art. 25> Les indemnités sont refusées au titulaire:
1°à partir du premier jour du mois qui suit celui au cours duquel il atteint l'âge de 65 ans s'il s'agit d'un homme, et de 60 ans, s'il s'agit d'une femme;
2°à partir du premier jour du deuxième mois qui suit celui au cours duquel l'incapacité de travail a débuté, lorsqu'il s'agit d'un titulaire ayant continué à travailler après l'âge prévu au 1° ci-dessus;
3°à partir du premier jour du mois qui suit celui au cours duquel il peut faire valoir ses droits à quelque titre que ce soit à une pension de vieillesse, de retraite, d'ancienneté ou à tout autre avantage tenant lieu de pareille pension, accordée soit par un organisme de sécurité sociale belge ou étranger, soit par un pouvoir public, par un établissement public ou d'utilité publique. Le Roi peut toutefois déterminer dans quelles conditions et dans quelle mesure les indemnités peuvent être accordées lorsqu'elles sont cumulées avec une telle pension ou un tel avantage.
Art. 60bis.<Inséré par L 1993-02-15/33, art. 58, 028; En vigueur : 01-01-1993> Par dérogation aux dispositions de l'article 60, la titulaire ayant continué à travailler, après l'âge de soixante ans, sans avoir atteint l'âge de soixante-cinq ans, bénéficie, en cas d'incapacité de travail, d'indemnités, pour une période qui ne peut être supérieure à trois mois et qui prend fin le premier jour du troisième mois suivant celui au cours duquel l'incapacité de travail a débuté.
Si la titulaire cesse d'être en état d'incapacité de travail pendant une période comptant au moins quatorze jours, les indemnités ne peuvent plus être accordées, conformément à l'alinéa précédent, qu'à une seule reprise pour une nouvelle période de trois mois maximum.
Section 5.- De l'allocation pour frais funéraires.
Art. 61.<L 16-07-1974, art. 9> En cas de décès, soit d'un titulaire du droit aux indemnités, visé a l'article 45, § 1er, qu'il soit ou non en état d'incapacité reconnue, soit d'un titulaire visé à l'article 21, alinéa 1er, 7° et 8°, l'organisme assureur paie au bénéficiaire visé a l'article 45, § 2, une allocation dite "allocation pour frais funéraires" dont les modalités d'octroi et le montant sont fixés par le Roi.
TITRE IVbis.- DE L'ASSURANCE-MATERNITE.) <Introduit par L 1989-12-22/31, art. 22, 017; En vigueur : 09-01-1990>
Chapitre 1er.- Des Institutions.) <Introduit par L 1989-12-22/31, art. 22, 017; En vigueur : 09-01-1990>
Art. 61bis.<Introduit par L 1989-12-22/31, art. 22, 017; En vigueur : 09-01-1990> L'assurance-maternité est administrée et gérée par les institutions et organismes compétents en matière d'assurance-indemnités.
Dans la mesure où il n'y est pas dérogé par les dispositions du présent titre, ces institutions et organismes ont a l'égard de l'assurance-maternité les mêmes attributions qu'à l'égard de l'assurance-indemnités.
Chapitre 2.- Du champ d'application.) <Introduit par L 1989-12-22/31, art. 22, 017; En vigueur : 09-01-1990>
Art. 61ter.<Introduit par L 1989-12-22/31, art. 22, 017; En vigueur : 09-01-1990> Sont bénéficiaires du droit à l'indemnité de maternité telle qu'elle est définie au titre IVbis, Chapitre 3, de la presente loi et dans les conditions prévues par celle-ci, les titulaires visées à l'article 45, § 1er.
Chapitre 3.- De l'indemnité de maternité.) <Introduit par L 1989-12-22/31, art. 22, 017; En vigueur : 09-01-1990>
Art. 61quater.<Introduit par L 1989-12-22/31, art. 22, 017; En vigueur : 09-01-1990> La titulaire visée à l'article 61ter reçoit pour chaque jour ouvrable des périodes de repos visées à l'article 61quinquies et pour chaque jour de ces mêmes périodes assimilé à un jour ouvrable par un règlement du Comité de gestion du Service des indemnités, une prestation dite " Indemnité de maternite ".
Le Roi fixe, pour les catégories de titulaires qu'Il détermine, le ou les taux de l'indemnité de maternité accordée pendant tout ou partie des périodes susvisées.
La rémunération perdue prise en considération pour le calcul de cette indemnite est fixée par le règlement visé à l'article 40, 11°. Le montant maximum à concurrence duquel cette rémunération est prise en considération, est le montant fixé en vertu de l'article 46, alinéa premier.
La limitation de la rémunération perdue audit maximum n'est toutefois applicable pour les titulaires visées à l'article 45, § 1er, 1°, a) et b) qu'à partir du trente et unième jour de la période de repos de maternité, définie à l'article 61quinquies; pour les trente premiers jours de cette période, le Roi peut fixer, par arrêté déliberé en Conseil des Ministres et sur proposition du Comité de gestion du Service des indemnités, un montant maximum qui ne peut en aucun cas être inférieur à celui visé à l'alinéa précédent.
Pour les titulaires visées à l'article 50, le montant de l'indemnité de maternité ne peut être inférieur au montant de l'indemnité d'invalidité à laquelle elles auraient pu prétendre si elles n'avaient pas été en repos de maternité.
Pour les titulaires en chômage complet contrôlé, l'indemnité de maternité est composée d'une indemnité de base et d'une indemnité complémentaire dont les taux sont fixés par le Roi; le montant de l'indemnité de base ne peut être supérieur à celui de l'allocation de chômage à laquelle les titulaires précitées auraient pu prétendre si elles n'avaient pas été en repos de maternité.
Chapitre 4.- Des périodes de repos de maternité. <Inséré par L 1989-12-22/31, art. 22, 017; En vigueur : 09-01-1990>
Art. 61quinquies.<L 1993-02-15/33, art. 59, 028; En vigueur : 01-01-1993> Le repos prénatal débute à la demande de la titulaire, au plus tôt à partir de la septième semaine qui précède la date présumée de l'accouchement. A cet effet, la titulaire remet à son organisme assureur, un certificat médical attestant que l'accouchement doit normalement se produire à la fin de la période de repos sollicitée. Si l'accouchement se produit après la date prévue par le médecin, le repos prénatal est prolongé jusqu'à la date réelle de l'accouchement.
Le repos postnatal s'étent à une période de huit semaines qui prend cours le jour de l'accouchement. Cette période peut être prolongée à concurrence de la période pendant laquelle la titulaire a continué le travail ou le chômage contrôlé de la septième à la deuxième semaine, y incluse, précédant l'accouchement. Le Roi peut déterminer les périodes qui peuvent être assimilées, pour la prolongation du repos postnatal, à une période au cours de laquelle la titulaire a continué à travailler ou à chômer pendant la période susvisée.
La prolongation du repos postnatal prend cours soit à l'expiration des huit semaines suivant l'accouchement, soit au moment où le nouveau-né entre au foyer ou décède, en cas d'application de l'article 39, alinéa 4 ou alinéa 5, de la loi du 16 mars 1971 sur le travail.
["1 Lors du d\233c\232s ou de l'hospitalisation de la m\232re, une partie de la p\233riode de repos postnatal peut \234tre convertie, dans les conditions et suivant les modalit\233s d\233termin\233es par le Roi, en un cong\233 en faveur du titulaire vis\233 \224 l'article 45, \167 1er, qui satisfait aux conditions pr\233vues par les articles 72 \224 75bis et par l'article 30, \167 2, alin\233as 1er et 2, de la loi du 3 juillet 1978 relative aux contrats de travail ou par l'article 25quinquies, \167 2, alin\233as 1er et 2, de la loi du 1er avril 1936 sur les contrats d'engagement pour le service des b\226timents de navigation int\233rieure. L'indemnit\233 accord\233e auxdits titulaires est d\233termin\233e par le Roi."°
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(1L 2011-04-13/09, art. 3, 033; En vigueur : 20-05-2011)
Art. 61sexies.<Introduit par L 1989-12-22/31, art. 22, 017; En vigueur : 09-01-1990> Les périodes de repos visées à l'article 61quinquies ne peuvent être retenues qu'à la condition que la titulaire ait cessé toute activité (ou interrompu le chômage contrôlé). <L 1993-02-15/33, art. 60, 028; En vigueur : 01-01-1993>
Chapitre 5.- Conditions d'octroi. - Disposition particulière à l'assurance-maternité.) <Introduit par L 1989-12-22/31, art. 22, 017; En vigueur : 09-01-1990>
Art. 61septies.<Introduit par L 1989-12-22/31, art. 22, 017; En vigueur : 09-01-1990> Pour obtenir le droit aux prestations prévues au titre IVbis de la présente loi, les titulaires visées à l'article 61ter doivent satisfaire aux conditions prévues par les articles 72 à 75bis.
Le Roi peut, après avis du Comité de gestion du service des indemnités, pour les catégories de titulaires qu'Il définit, soit dispenser des conditions de stage prévues à l'article 72, soit les adapter.
Chapitre 6.- Disposition générale.) <Introduit par L 1989-12-22/31, art. 22, 017; En vigueur : 09-01-1990>
Art. 61octies.<Introduit par L 1989-12-22/31, art. 22, 017; En vigueur : 09-01-1990> Dans la mesure où il n'y est pas dérogé par le présent titre, les dispositions des titres I, II, IV, V à IX et XI de la présente loi qui concernent l'assurance-indemnités sont applicables en ce qui concerne l'assurance-maternité.
Pour l'application des dispositions prévues en matière de financement, l'indemnité de maternité est assimilée à une indemnite d'incapacité primaire; lorsque ladite indemnité est accordée à une titulaire visée à l'article 50, elle est toutefois assimilee à une indemnité d'invalidité.
TITRE V.- DES CONDITIONS D'OCTROI DES PRESTATIONS.
Chapitre 1er.- Généralités.
Art. 62.<L 1990-12-29/30, art. 44, 020; En vigueur : 01-01-1991> Les bénéficiaires doivent être affilies à une mutualité ou inscrits à la Caisse auxiliaire d'assurance maladie-invalidité ou à la Caisse des soins de santé de la Société nationale des chemins de fer belges.
Sous réserve de la dérogation apportée par les règles relatives à l'inscription à la Caisse des soins de santé de la Société nationale des chemins de fer belges fixées par le statut du personnel de la Société nationale des chemins de fer belges, le choix de l'organisme assureur est librement exercé par les bénéficiaires visés à l'article 21, 1° à 9° et 12°. Le choix des bénéficiaires visés à l'article 21, 1° à 9°, détermine celui des personnes à leur charge. Les bénéficiaires vises à l'article 21, 12°, doivent s'affilier ou s'inscrire a un même organisme assureur de leur choix.
Les modalités d'affiliation à une mutualité ou d'inscription à la Caisse auxiliaire d'assurance maladie-invalidité ou à la Caisse des soins de santé de la Société nationale des chemins de fer belges sont fixées par le Roi.
Art. 63.(abrogé à partir du 01-01-1989) <L 1988-12-30/31, art. 31, 015>
Art. 64.Le Roi définit ce qu'il faut entendre par "documents de cotisation"; le modèle de ces documents est établi par le Ministre de la Prévoyance sociale.
Le Roi détermine par quelles personnes et organismes et dans quelles conditions les documents de cotisation sont établis et délivrés aux titulaires.
Art. 65.Les employeurs sont tenus de fournir aux titulaires tout document nécessaire aux organismes d'exécution de la présente loi pour prouver leurs droits aux prestations de l'assurance.
Chapitre 2.- (Dispositions particulières à l'assurance soins de santé). <L 1988-12-30/31, art. 30, 015; En vigueur : 01-01-1989>
Art. 66.<L 1988-12-30/31, art. 32, 015; En vigueur : 01-01-1989> § 1. Les titulaires définis à l'article 21 alinéa 1er, 1° à 9° et 13° de la présente loi ont droit pour eux-mêmes et pour les personnes à leur charge, aux prestations visées au titre III de la présente loi.
Le Roi détermine le ou les document(s) de cotisations établissant la qualité de titulaire ainsi que la fréquence selon laquelle ce ou ces document(s) de cotisations doivent être remis à l'organisme assureur.
§ 2. Le Roi détermine les conditions dans lesquelles certaines catégories de titulaires seront tenus d'accomplir un stage pour bénéficier des prestations susmentionnées.
La durée de ce stage est de 6 mois au maximum.
Le Roi détermine la date de référence devant entrer en ligne de compte pour déterminer le début du stage.
Les cotisations dues dans le secteur des soins de santé pour la durée de ce stage doivent avoir été payées.
Ces cotisations doivent atteindre un montant minimum fixé par le Roi ou doivent, dans les conditions fixees par Lui, être complétées par des cotisations personnelles.
Le Roi détermine également la façon dont la preuve de ces paiements est fournie.
Art. 67.<L 1988-12-30/31, art. 33, 015; En vigueur : 01-01-1989> Les titulaires et les personnes à leur charge dont le droit est ouvert conformément aux dispositions de l'article 66, conservent ce droit jusqu'au 30 juin de l'année qui suit l'année au cours de laquelle le droit est ouvert.
Art. 68.<L 1988-12-30/31, art. 34, 015; En vigueur : 01-01-1989> Les titulaires visés à l'article 67 peuvent continuer à benéficier pour eux-mêmes et les personnes à leur charge, des prestations visées au titre III de la présente loi, pendant une période annuelle de droit, située entre le 1er juillet et le 30 juin de l'année suivante, si, pour l'année civile précédant le début de cet période, appelée année de référence :
- soit ils ont remis à leur organisme assureur, dans les conditions fixées par le Roi, des documents de cotisations dont la valeur atteint un montant minimum fixé par le Roi ou, dans les conditions fixées par Lui, est éventuellement complétée par des cotisations personnelles;
- soit ils ont payé à leur organisme assureur des cotisations personnelles dues en vertu de la présente loi.
Pendant la période visée à l'alinéa 1er, les titulaires et les personnes à leur charge qui, en application de la présente loi, sont dispensés du paiement de cotisations, continuent a bénéficier des prestations visées au titre III de la présente loi.
Les périodes de l'année de référence, pendant lesquelles le titulaire était soit travailleur au sens de l'article 21, alinéa 1er, 2°, 3° et 4°, soit personne a charge, au sens de l'article 21, alinéa 1er, 10° à 12°, soit se trouvait dans d'autres conditions définies par le Roi sont censées être couvertes par des cotisations atteignant, prorata temporis, le montant minimum visé au premier alinéa.
Art. 69.<L 1989-12-22/31, art. 118, 017; En vigueur : 09-01-1990> Le Roi peut prévoir des dérogations aux dispositions du présent chapitre :
1°pour les titulaires visés à l'article 21, alinéa 1er, 7° à 9° qui ne sont pas astreints au paiement des cotisations prévues à l'article suivant (ainsi que pour leur conjoint); <L 1993-02-15/33, art. 61, 028; En vigueur : 01-01-1993>
2°pour certaines categories d'enfants, personnes à charge d'un titulaire visé à l'article 21, alinéa 1er, 1° à 9° et 13°.
Art. 70.<L 1988-12-30/31, art. 36, 015; En vigueur : 01-01-1989> Le Roi détermine, après avis du Comité de gestion du Service des soins de santé, les conditions que doivent remplir les personnes à charge pour benéficier des prestations de santé et d'autre part fixe le montant des cotisations personnelles qui peuvent être dues pour les ascendants à charge.
Il fixe également la cotisation personnelle des titulaires visés à l'article 21, 7° et 9°, qui bénéficient d'une pension correspondant à une carrière professionnelle inférieure au tiers d'une carrière complète ou considérée comme telle.
Art. 70bis.<L 1989-12-22/31, art. 119, 017; En vigueur : 09-01-1990> Le Roi détermine les conditions dans lesquelles les personnes qui :
1°possèdent successivement ou simultanément la qualité de titulaire ou de personne à charge visée à l'article 21, alinéa 1er, et celle de titulaire ou de personne à charge en vertu d'un arrêté pris en exécution de l'article 22, alinéa 1er, ou vice versa;
2°ou n'ont pendant une période à préciser ni la qualité de titulaire ou de personne à charge visée à l'article 21, alinéa 1er, ni celle de titulaire ou de personne à charge en vertu d'un arrêté pris en exécution de l'article 22, alinéa 1er, 1°, obtiennent ou conservent le droit aux prestations de santé mentionnées soit à l'article 23, soit dans un arrêté pris en exécution de l'article 22, alinéa 1er, 1° ou 2°.
Art. 71.<Ancien art. 74; L 1988-12-30/31, art. 37, 015; En vigueur : 01-01-1989>
§ 1er. Les bénéficiaires s'adressent librement, pour obtenir les prestations de santé visées à l'article 23 :
a)à toute personne autorisée légalement à exercer l'une des branches de l'art de guerir,
b)à toute personne habilitée à fournir les prestations visées à l'article 23, 1°, b), c) et 4°, inscrite à la liste visée à l'article 12, 8°;
c)à tout établissement hospitalier, maison de repos et de soins ou service visé à l'article 23, 12° et 13°, agrées par le Ministre ayant la Santé publique dans ses attributions.
§ 2. L'organisation de la dispensation des prestations de santé visées a l'article 23 ne peut faire l'objet, soit de la part des personnes et institutions visées au § 1er, a), b) et c), soit de la part de toutes autres personnes physiques ou morales, responsables ou partageant la responsabilité de la gestion de l'établissement ou elles sont effectuées, d'une publicité qui ne s'inscrit pas dans les limites fixées au présent article.
§ 3. Est interdite, dans tous les cas, la publicité qui mentionne la gratuité des prestations de santé visées à l'article 23 ou qui fait référence à l'intervention de l'assurance maladie-invalidité dans le coût de ces prestations.
§ 4. Est également interdite la publicité relative aux prestations visées à l'article 23, 1° à 3° et 5° à 14°, qui, quel que soit le moyen utilisé, privilégie certains dispensateurs de soins.
§ 5. Sans préjudice des législations ou des règles déontologiques plus restrictives, ne constitue pas la publicité interdite, le fait :
a)de publier les noms et adresses de tous les dispensateurs de soins de même profession exerçant dans une commune, une région ou le pays;
b)pour les prestataires, d'informer les bénéficiaires de l'assurance, par voie d'affichage dans leurs cabinets et d'une manière générale, dans leurs centres d'activité accessibles à la clientèle, qu'ils se sont engagés à respecter les termes des conventions et accords visés au titre III, chapitre 4, sections 1 et 1bis.
§ 6. Ne constituent pas non plus de la publicité interdite, l'information interne et l'information émanant des personnes et institutions visées au § 2, destinée à informer leur clientèle et les dispensateurs de soins concernés :
a)de l'ouverture,
b)du changement d'adresse,
c)d'une modification des heures d'ouverture d'un cabinet, d'un service ou d'un centre de soins.
Cette information ne peut être données qu'une seule fois durant une période débutant quinze jours avant la survenance des situations visées sous a), b) et c) et se terminant quinze jours après.
Pour autant qu'elle se limite à mentionner les heures d'ouverture des services et ne fasse pas mention du nom des prestataires de soins, l'information émanant des institutions de soins ou de leur pouvoir organisateur, reprise dans les publications périodiques qui leur sont propres et destinee à leur clientèle n'est pas considérée comme publicité interdite. Cette information ne peut être répétée qu'une fois par trimestre.
Toute information visée au présent paragraphe doit être discrète tant en ce qui concerne sa forme que son contenu.
§ 7. L'organisation de la dispensation des prestations de santé visées à l'article 23, 4°, peut faire l'objet de publicité, dans le respect des limitations fixées au § 3. Le comité de gestion du Service des soins de santé peut, sur proposition des conseils d'agréation institués pour les professions fournissant les prestations visées à l'article 23, 4°, élaborer d'autre règles limitant la liberté de faire de la publicité pour lesdites prestations.
(§ 8. Une amende administrative de 5 000 francs est infligée pour chaque infraction aux dispositions du § 2, commise par les personnes physiques ou morales autres que celles qui ont la qualité de dispensateur de soins, visées audit paragraphe.
Lorsque dans le délai de trois ans à compter de la date à laquelle une amende administrative lui a été infligée, le contrevenant commet une infraction de même nature que celle qui a donné lieu à l'application d'une amende administrative, le montant de l'amende infligée precédemment est chaque fois doublé. En cas de concours d'infractions à l'interdiction de publicité, les amendes sont cumulées.
Le Roi fixe, après avis du Comité de gestion du Service des soins de santé, la procédure relative à la constatation des infractions et au prononcé des amendes susvisées.
Le produit de ces amendes est versé à l'Institut national d'assurance maladie-invalidité.) <L 1990-12-29/30, art. 63, 020; En vigueur : 01-01-1991>
§ 9. Sans préjudice des dispositions de l'arrêté royal du 9 juillet 1984 relatif à l'information et à la publicité concernant les médicaments, les produits pharmaceutiques admis dans le cadre de l'assurance maladie-invalidité ne peuvent faire l'objet de publicité.
Le Roi détermine par arrêté délibéré en Conseil des Ministres les conditions dans lesquelles il peut être déroge à cette disposition ainsi que les mesures en sanctionnant le non-respect.
Art. 71bis.(abrogé) <L 1995-01-09/51, art. 2, 031; En vigueur : 05-07-1995>
Chapitre 3.- Dispositions particulières à l'assurance indemnités.) <L 1988-12-30/31, art. 30, 015; En vigueur : 01-01-1989>
Art. 72.<L 1988-12-30/31, art. 38, 015; En vigueur : 01-01-1989> § 1. Pour obtenir le droit aux prestations prévues au titre IV de la présente loi, les titulaires visés à l'article 45, § 1er, doivent accomplir un stage dans les conditions suivantes :
1°Avoir totalisé, aux cours d'une période de six mois precédant la date d'obtention du droit, un nombre de jours de travail que le Roi détermine. Les jours d'inactivité professionnelle assimilables à des journées de travail effectif sont définis par le Roi. Il definit ce qu'il y a lieu d'entendre par " journée de travail ".
2°Fournir la preuve, dans les conditions déterminées par le Roi, que par rapport à cette même période les cotisations pour le secteur des indemnités ont été effectivement payées; ces cotisations doivent atteindre un montant minimum fixe par le Roi ou, doivent, dans les conditions fixées par Lui, être complétées par des cotisations personnelles.
§ 2. Le Roi détermine les conditions dans lesquelles le stage est supprimé ou diminué.
Il peut aussi modifier les conditions d'accomplissement du stage pour les travailleurs saisonniers, les travailleurs intermittents et les travailleurs à temps partiel. Il définit ce qu'il y a lieu d'entendre par " travailleurs saisonniers ", par " travailleurs intermittents " et par " travailleurs à temps partiel ".
Art. 73.<L 1988-12-30/31, art. 40, 015; En vigueur : 01-01-1989> Sans préjudice des dispositions de l'article 75, le Roi détermine dans quelles conditions :
1°les titulaires qui ont accompli le stage conformément à l'article 72, conservent le droit aux prestations prévues au titre IV de la présente loi jusqu'à la fin du trimestre qui suit celui au cours duquel ils ont terminé leur stage;
2°les titulaires dispensés de l'accomplissement du stage conformément aux dispositions de l'article 72, § 2, ont droit à ces mêmes prestations jusqu'à la fin du troisième trimestre qui suit celui au cours duquel ils ont acquis la qualité de titulaire.
Art. 74.<L 1988-12-30/31, art. 40, 015; En vigueur : 01-01-1989> Les titulaires visés à l'article précédent peuvent continuer à bénéficier des prestations prévues au titre IV de la présente loi à la condition que, pour les deuxième et troisième trimestres précédant celui au cours duquel ils y font appel, ils fournissent la preuve, dans les conditions déterminées par le Roi :
1°qu'ils ont conservé, à un titre quelconque, pendant un nombre de jours ouvrables égal au nombre de jours de travail prévu à l'article 72, § 1er, 1°, la qualité de titulaire telle qu'elle est définie à l'article 45, § 1er;
2°que les cotisations pour le secteur des indemnités et, le cas échéant, les cotisations d'assurance continuée, ont été payées.
Ces cotisations doivent atteindre un montant minimum fixé par le Roi ou doivent, dans les conditions fixées par Lui, être complétées par des cotisations personnelles. Cette condition n'est pas exigee pour les titulaires visés à l'article 45, § 1er, 2°.
Le titulaire qui bénéficie d'indemnités à la fin d'un trimestre continue à en bénéficier jusqu'à la fin de l'incapacité en cours.
Le Roi détermine les conditions dans lesquelles le bénéfice des prestations visées à l'alinéa 1er est maintenu aux travailleurs saisonniers, intermittents et aux titulaires travaillant à temps partiel.
Art. 75.Les indemnités d'incapacité de travail ne sont dues aux titulaires qu'à la condition qu'il ne soit pas écoulé une période ininterrompue de plus de trente jours entre la date de début de leur incapacité de travail et le dernier jour d'une période pendant laquelle ils avaient la qualité de titulaire visée a l'article 45, § 1er, (ou étaient reconnus, incapables de travailler au sens de la présente loi). <L 05-07-1971, art. 18>
Art. 75bis.<Introduit par L 1988-12-30/31, art. 41, 015; En vigueur : 01-01-1989> Pour l'application des articles 72 à 75, les modalités de preuve sont fixées par un règlement du Comité de gestion.
Art. 76.<L 24-12-1963, art. 31> L'allocation pour frais funéraires est payée pour (les titulaires visés à l'article 61 à l'exception des pensionnés visés à l'article 21, 7° et 8°,) pour autant qu'ils remplissent à la date du décès, la condition prévue à l'article 75. <AR 20-07-1971, art. 17>
Art. 76bis.<Introduit par L 1988-12-30/31, art. 42, 015; En vigueur : 01-01-1989> L'octroi des prestations visées au Titre IV de la présente loi est refusé lorsque l'incapacite de travail est la conséquence d'une faute provoquée delibérément par le titulaire.
Chapitre 4.- Dispositions communes à l'assurance soins de santé et a l'assurance indemnités.) <Introduit par L 1988-12-30/31, art. 30, 015; En vigueur : 01-01-1989>
Art. 76ter.<Ancien art. 69; Introduit par L 1988-12-30/31, art. 43, 015; En vigueur : 01-01-1989> Le Roi définit les catégories de travailleurs visés à l'article 21, 6°. Il détermine les conditions a remplir par les titulaires qui sollicitent le bénéfice de l'assurance continuée et notamment le montant des cotisations personnelles requises.
Art. 76quater.<Ancien art. 70; Introduit par L 1988-12-30/31, art. 44, 015; En vigueur : 01-01-1989>
§ 1er. Sauf exceptions prévues par le Roi, les prestations prévues par la présente loi ne sont pas accordées lorsque le bénéficiaire ne se trouve pas effectivement sur le territoire belge au moment ou il fait appel aux prestations ou lorsque les prestations de santé ont été fournies en dehors du territoire national.
§ 2. (Les prestations prévues par la présente loi sont refusées lorsque le dommage découlant d'une maladie, de lesions, de troubles fonctionnels ou du décès est effectivement réparé en vertu d'une autre législation belge, d'une législation étrangère ou du droit commun. Toutefois, lorsque les sommes accordées en vertu de cette législation ou du droit commun sont inférieures aux prestations de l'assurance, le bénéficiaire a droit à la différence à charge de l'assurance.
Pour l'application du présent paragraphe, le montant des prestations accordée par l'autre législation est le montant brut diminué du montant des cotisations de sécurité sociale prélevées sur ces prestations.
Les prestations sont octroyées, dans les conditions déterminées par le Roi, en attendant que le dommage soit effectivement réparé en vertu d'une autre législation belge, d'une législation étrangère ou du droit commun.
L'organisme assureur est subrogé de plein droit au bénéficiaire; cette subrogation vaut, à concurrence du montant des prestations octroyées, pour la totalité des sommes qui sont dues en vertu d'une législation belge, d'une législation étrangère ou du droit commun et qui réparent partiellement ou totalement le dommage visé à l'alinéa 1er.
La convention intervenue entre le débiteur de la réparation et le bénéficiaire n'est pas opposable à l'organisme assureur sans l'accord de ce dernier.
(Le débiteur de la réparation avertit l'organisme assureur de son intention d'indemniser le bénéficiaire; il transmet à l'organisme assureur, si celui-ci n'y est partie, une copie des accords ou décisions de justice intervenus. Les compagnies d'assurances-responsabilité civile sont assimilées au débiteur de la reparation.
Si le débiteur de la réparation omet d'informer l'organisme assureur conformément à l'alinéa précédent, il ne peut opposer à celui-ci les paiements effectués en faveur du bénéficiaire; en cas de double paiement, ces paiements resteront définitivement acquis au bénéficiaire.) <L 1993-08-06/30, art. 11, 029; En vigueur : 19-08-1993>
(L'organisme assureur possede un droit propre de poursuite en remboursement des prestations accordées contre le Fonds commun de garantie visé à l'article 49 de la loi du 9 juillet 1975 relative au contrôle des entreprises d'assurance, dans les cas visés à l'article 50 de cette même loi.) <L 1985-08-01/31. art. 66, 006>
§ 3. (L'octroi des prestations prévues par la présente loi est refusé en cas de dommages résultant pour les participants d'une atteinte à leur personne et subis à l'occasion d'une compétition ou d'une exhibition sportives pour laquelle l'organisateur percoit un droit d'entrée et pour laquelle les participants reçoivent une remunération sous quelque forme que ce soit. Les préparations et les entraînements relatifs à ces compétitions et exhibitions sportives sont assimilés auxdites competitions et exhibitions.
Le présent paragraphe est applicable aux prestations dispensées tant dans un but curatif, que préventif ou de contrôle.) <L 1994-03-30/31, art. 34, 030; En vigueur : 10-04-1994>
§ 4. L'octroi des prestations prévues par la présente loi est (supprimé) aussi longtemps que le bénéficiaire ne répond pas aux obligations de contrôle qui lui sont imposées par toute personne compétente en vertu de la presente loi. <L 27-06-1969, art. 28, 2>
Art. 76quinquies.<Introduit par L 1988-12-30/31, art. 44, 015; En vigueur : 01-01-1989> Le Roi peut fixer le montant minimum des cotisations personnelles visées aux articles 66, 68, 72, § 1er, et 74 et les conditions dans lesquelles elles peuvent être réduites ou supprimées.
TITRE VI.- DU CONTROLE ET DU CONTENTIEUX.
Art. 76sexies.<Inséré par L 1993-02-15/33, art. 62, 028; En vigueur : 01-01-1993> L'organisme assureur établit de sa propre initiative ou à la demande des services de contrôle de l'I.N.A.M.I., au moyen des données conservées ou traitées par voie électronique, des listes des prestations concernant l'assurance soins de santé dont il a assuré le remboursement via le paiement direct.
Ces listes, qui contiennent les données nécessaires pour identifier correctement les soins dispensés, valent moyennant authentification par un mandataire désigné par l'organisme assureur et agréé par le fonctionnaire dirigeant du Service du contrôle administratif, comme moyen de preuve aussi à l'égard de tiers des prestations portées en compte dans le cadre de cette loi, jusqu'a preuve du contraire.
Chapitre 1er.- Du contrôle médical.
Section 1ère.- Du service du contrôle médical.
Art. 77.<L 1989-12-22/31, art. 24, 017; En vigueur : 01-12-1990> Il est institué au sein de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité un Service de contrôle médical dont la mission consiste à :
1°contrôler les prestations de l'assurance soins de santé et de l'assurance indemnités sur le plan de la réalité et de la conformité aux dispositions de la présente loi et de ses arrêtés d'exécution;
2°évaluer la quantité des soins prescrits ou dispensés et de faire exécuter les décisions prises par les Commissions provinciales et nationales visées à l'article 79bis.
Art. 78.<L 1993-02-15/33, art. 63, 028; En vigueur : 01-01-1993> Le Service du contrôle médical est dirigé par un Comité composé :
1°d'un président, conseiller à la cour d'appel ou à la cour du travail ou membre du parquet général ou de l'auditorat général près la cour d'appel ou la cour du travail; il est assisté de deux vice-présidents effectifs et de deux vice-présidents suppléants, conseillers à la cour d'appel ou à la cour du travail;
2°de huit membres effectifs et de huit membres suppléants, docteurs en médecine, choisis parmi les candidats présentés par les organismes assureurs, en nombre double de celui des mandats à attribuer; pour déterminer la représentation des organismes assureurs, il est tenu compte de leurs effectifs respectifs, chacun ayant droit à un mandat au moins;
3°de huit membres effectifs et de huit membres suppléants, docteurs en médecine, choisis parmi les candidats présentés par les organisations représentatives du corps médical en nombre double de celui des mandats à attribuer;
Pour déterminer la représentation des organisations représentatives du corps médical, il est tenu compte d'éventuelles minorités;
4°de quatre membres effectifs et de quatre membres suppléants, membres des Conseils de l'Ordre des médecins choisis parmi les candidats présentes par le Conseil national de l'Ordre des médecins, en nombre double de celui des mandats à attribuer;
5°de deux membres effectifs et deux membres suppléants, choisis parmi les candidats présentés par les organisations représentatives des praticiens de l'art dentaire, en nombre double de celui des mandats à attribuer;
6°de deux membres effectifs et deux membres suppléants, choisis parmi les candidats présentés par les organisations représentatives du corps pharmaceutique, en nombre double de celui des mandats à attribuer;
7°de deux membres effectifs et deux membres suppléants, choisis parmi les candidats présentés par les associations représentatives des établissements hospitaliers, en nombre double de celui des mandats à conférer;
8°de deux membres effectifs et deux membres suppléants, choisis parmi les candidats presentés par les associations représentatives des accoucheuses, en nombre double de celui des mandats à conférer;
9°de deux membres effectifs et deux membres suppléants, choisis parmi les candidats présentés par les associations représentatives des infirmiers, en nombre double de celui des mandats à conférer;
10°de deux membres effectifs et deux membres suppléants, choisis parmi les candidats présentes par les associations représentatives des kinésithérapeutes, en nombre double de celui des mandats à conférer;
11°de deux membres effectifs et deux membres suppléants, choisis parmi les candidats présentés par les associations représentatives des bandagistes, en nombre double de celui des mandats à conférer;
12°de deux membres effectifs et deux membres suppléants, choisis parmi les candidats présentés par les associations représentatives des orthopédistes, en nombre double de celui des mandats à conférer;
13°de deux membres effectifs et deux membres suppléants, choisis parmi les candidats présentés par les associations représentatives des acousticiens, en nombre double de celui des mandats à conférer;
14°de deux membres effectifs et deux membres suppléants, choisis parmi les candidats présentés par les associations représentatives des opticiens, en nombre double de celui des mandats à conférer;
15°de deux membres effectifs et deux membres suppléants, choisis parmi les candidats présentés par les associations représentatives des logopédistes, en nombre double de celui des mandats à conférer;
16°de deux membres effectifs et deux membres suppléants, choisis parmi les candidats présentés par les associations représentatives des orthoptistes, en nombre double de celui des mandats à conférer;
17°de deux membres effectifs et deux membres suppléants, choisis parmi les candidats présentés par les associations représentatives des fournisseurs d'implants, en nombre double de celui des mandats à conférer;
18°de deux membres effectifs et de deux membres suppléants, choisis parmi les candidats présentés par les associations représentatives des licenciés en science habilités par le ministre qui a la Santé publique dans ses attributions à fournir des prestations au sens de la présente loi, en nombre double de celui des mandats à conférer;
19°de deux membres effectifs et de deux membres suppléants, choisis parmi les candidats présentés par les associations représentatives des centres de rééducation en nombre double de celui des mandats à conférer;
20°de deux membres effectifs et de deux membres suppléants, choisis parmi les candidats présentés par les associations représentatives des prestataires des prestations visées à l'article 23, 12°, en nombre double de celui des mandats à conférer;
21°de deux membres effectifs et de deux membres suppleants, choisis parmi les candidats présentés par les associations représentatives des prestataires des prestations visées à l'article 23, 13°, en nombre des double de celui des mandats a conférer.
Le Roi nomme le président, les vice-présidents et les membres.
Les membres visés à l'alinéa 1er, 5° à 21°, ne siègent que lorsque sont examinées des questions qui intéressent directement le groupe qui les a présentés.
Deux commissaires du Gouvernement, nommés par le Roi sur présentation respectivement du ministre qui a la Prévoyance sociale dans ses attributions et du ministre qui a la Santé publique dans ses attributions, assistent aux réunions du Comité.
Le Comité se réunit sur convocation de son président soit d'initiative, soit à la requête du Ministre, soit à la demande de trois membres au moins.
Le siège du Comité est valablement constitué si, outre le président et un vice-président, au moins la moitié des membres sont présents, sans préjudice des dispositions de l'article 79, § 2, concernant la composition des chambres restreintes.
Le président ou, en son absence, un vice-président et les membres ont voix délibérative.
Les décisions sont prises à la majorité simple des participants au vote, compte non tenu des abstentions.
Art. 79.<L 1993-02-15/33, art. 64, 028; En vigueur : 01-01-1993> § 1. Le Comité du Service du contrôle médical est chargé :
1°d'assurer, avec le concours du personnel de ce Service, le contrôle médical des prestations de l'assurance soins de santé et de l'assurance indemnités. Quant à la mission mentionnée à l'article 77, 2°, la compétence du Comité est limitée à l'exercice du contrôle de l'exécution administrative de cette mission;
2°d'arrêter les normes et directives en vue de l'organisation du contrôle médical;
3°de déterminer la procédure suivant laquelle les enquêtes visées à l'article 80, alinéa 4, sont déclenchées et exécutées et d'exercer également un contrôle sur celles-ci sans qu'il puisse être fait obstacle au droit d'initiative du Service du contrôle médical et au secret de l'enquête tant que cette enquête n'est pas achevée;
4°d'établir le règlement d'agréation des médecins-conseils;
5°de proposer au Roi le statut et la rémunération des médecins-conseils;
6°de fixer le nombre de bénéficiaires pour lesquels les organismes assureurs sont tenus d'engager un médecin-conseil;
7°de prendre toute mesure propre à assurer le contrôle médical au cas où les organismes assureurs n'engagent pas le nombre de médecins-conseils requis dans les délais visés à l'article 88;
8°d'élaborer les règles de fonctionnement du Service du controle médical;
9°de déférer aux chambres restreintes visées au § 2, le constatations faites à charge des personnes ou des établissements autorisés à dispenser des prestations de santé qui sont susceptibles de faire l'objet des sanctions visées à l'article 90;
10°de trancher au degré d'appel les contestations d'ordre médical qui surgissent entre les médecins-conseils et les médecins-inspecteurs, à l'exception de celles qui mettent en cause les droits des bénéficiaires;
11°d'exercer le pouvoir disciplinaire à l'égard des médecins-inspecteurs et des pharmaciens-inspecteurs, visés à l'article 80 ainsi que des médecins-conseils, visés à l'article 87;
12°de proposer les modalités de remboursement des frais que le Service a exposés pour l'exécution d'autres missions qui lui sont confiées par le Roi;
13°d'établir dans les délais fixés par le Roi, des rapports portant notamment sur :
a)la fréquence de l'incapacité de travail;
b)les constatations qu'il a faites en matière d'application des dispositions légales et réglementaires concernant l'assurance soins de santé;
14°de transmettre les rapports visés au 13°, accompagnés des suggestions que ses constatations lui ont inspirées, le premier, au ministre, au Comité général et au Comité de gestion du Service des indemnités, le second, au Ministre, au Comité général et au Conseil général;
15°de proposer au Comité général le budget des frais d'administration du Service du contrôle médical;
16°de proposer au Comité général de l'Institut, dans les cas où ce Comité est compétent en ces matières, le recrutement, la nomination, l'affectation, la promotion, le licenciement et la révocation du personnel du Service du contrôle médical, ainsi que les sanctions disciplinaires à lui infliger;
17°de décider des actions en justice dans les limites de sa compétence.
En cas d'urgence, le fonctionnaire dirigeant du Service du contrôle médical peut décider l'action en justice. Cette action est soumise à l'approbation du Comité lors de sa plus prochaine séance. Si cette approbation est refusée, il y aura désistement de l'action intentée;
18°d'établir son règlement d'ordre d'intérieur.
Lorsque le Comité ne remplit pas les missions à lui dévolues par l'alinéa 1er, 2°, 8° et 18°, il y est invité par le ministre.
S'il n'est pas réservé une suite à cette invitation dans un délai de trente jours, le Ministre prend des mesures pour suppleer à la carence du Comité.
Le Roi peut, après avis du Comité, confier au Service du contrôle médical d'autres missions d'ordre médical; il fixe également le mode d'indemnisation des frais afférents à ces missions.
§ 2. Le Comité constitue en son sein au moins deux chambres restreintes, qui seront, seules, chargées de l'application des dispositions reprises aux 9° et 10° du présent article.
Ces chambres sont présidées par un vice-président du Comité ou un suppléant et comprennent en outre un des membres visés à l'article 78, alinéa 1er, 4°, et deux membres désignés à la majorité simple par chacun des groupes visés à l'article 78, alinéa 1er, 2° et 3°. Ces chambres comprennent également autant de membres suppléants désignés selon la même procédure que les membres effectifs. Le nombre des membres suppléants n'est toutefois jamais inférieur à deux.
Le président et les membres siégeant à l'audience ont voix delibérative.
Lorsque ces chambres examinent des dossiers concernant les praticiens de l'art dentaire, les établissements hospitaliers, les institutions ou les praticiens des professions visées respectivement à l'article 78, alinéa 1er, 8° à 21°, les membres désignés par le groupe visé au 3° de l'article 78, alinéa 1er, sont remplacés par les membres des groupes visés respectivement au 5° et au 7° à 21° dudit article, tandis que le membre visé au 4°, de l'article 78, alinéa 1er, ne siège pas, sauf si le dossier examiné concerne un praticien ayant, entre autre, la qualité de docteur en médecine. Lorsque ces chambres examinent un dossier concernant un praticien qui relève de plusieurs groupes, les groupes intéressés désignent de commun accord les membres dont la qualification est la plus adéquate. A défaut d'accord, le président du Comité procède à cette désignation.
Lorsque les chambres examinent des dossiers concernant les pharmaciens, les membres désignés par le groupe visé à l'article 78, alinéa 1er, 3°, sont remplacés par les membres du groupe visé au 6° dudit article; en outre, le membre visé à l'article 78, alinéa 1er, 4°, est remplacé par un pharmacien désigné par le Conseil national de l'Ordre des pharmaciens.
A chaque audience, tous les membres sont convoqués; si un membre effectif est empêché d'assister à l'audience, un suppléant est invité à l'y remplacer.
Cette procédure ayant été suivie, le siège reste valablement constitué si, outre le président et le membre du Conseil de l'Ordre, sans préjudice des dispositions de l'alinéa 8, sont également présents un des membres visés à l'article 78, alinéa 1er, 2°, et suivant les distinctions visées aux alinéas 6 et 8, soit un membre visé à l'article 78, alinéa 1er, 3°, soit un membre des groupes visés à l'article 78, alinéa 1er, 5° à 21°.
Chaque fois que les membres d'un des deux groupes visés à l'article 78, alinéa 1er, 2° et 3°, sont présents en nombre plus considérable que ceux de l'autre groupe, la chambre, pour rétablir l'égalité, désignera de commun accord le membre du groupe le plus nombreux qui n'aura pas voix délibérative; en cas de désaccord, la voix délibérative sera retirée au membre le moins âgé de ce groupe. Il est procédé de la même manière lorsque les membres visés à l'article 78, alinéa 1er, 3°, sont remplacés par les membres d'un des groupes visés à l'article 78, alinéa 1er, 5° à 21°.
Les décisions sont prises à la majorité des participants au vote; en cas de parité des voix, la voix du président est prépondérante.
Art. 79bis.<Introduit par L 1989-12-22/31, art. 26, 017; En vigueur : 01-12-1990> § 1. (Auprès du Service du contrôle médical est instituée une Commission de contrôle chargée, sans préjudice des compétences des instances disciplinaires, de constater les manquements aux dispositions de l'article 35, alinéas 2, 3 et 4.) <L 1991-07-20/31, art. 34, 023; En vigueur : 11-08-1991>
(Cette Commission se divise en 10 sections, dont une par province. Dans la province du Brabant, sont instituées deux sections; l'une connaît des affaires traitées en langue française et l'autre connaît des affaires traitées en langue néerlandaise. Toutes les sections ont leur siège dans les locaux du siège central de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité, à Bruxelles.) <L 1992-06-26/30, art. 45, 025; En vigueur : 01-12-1990>
§ 2. Auprès du Service de contrôle médical est instituée une Commission d'appel ayant pour mission de statuer sur les appels interjetés contre les décisions de la Commission de Contrôle.
La Commission d'appel siège à Bruxelles. Elle est composée de deux sections. L'une de ces sections est néerlandophone et connaît des affaires traitées en langue néerlandaise, l'autre est francophone et connaît des affaires traitées en langue française ainsi que des affaires introduites en langue allemande.
(§ 3. Le Roi peut, par arrêté délibéré en Conseil des Ministres, pour des prestataires autres que les médecins, soit instituer des commissions de contrôle spécifiques et des commissions d'appel qui ont comme mission d'evaluer la quantité des soins prescrits ou dispensés ainsi que déterminer les règles spécifiques concernant la composition et le fonctionnement de ces commissions, soit adapter la composition et les règles de fonctionnement des commissions visées aux §§ 1er et 2.) <L 1991-07-20/31, art. 34, 023; En vigueur : 11-08-1991>
Art. 79ter.<Introduit par L 1989-12-22/31, art. 26, 017; En vigueur : 01-12-1990> § 1. (Les commissions visées à l'article 79bis sont composées de magistrats, de représentants des organismes assureurs et des prestataires de soins.) <L 1991-07-20/31, art. 35, 023; En vigueur : 11-08-1991>
§ 2. Le president, le président suppléant, les membres effectifs et suppléants sont nommés par le Roi. Le mandat des présidents et des membres a une durée de six ans; il est renouvelable.
Les présidents et membres nommés en remplacement de présidents ou membres décédés ou démissionnaires, achèvent les mandats de ceux qu'ils remplacent.
La limite d'âge des membres, à l'exclusion des présidents, est fixée à 65 ans.
§ 3. (Le mandat de président, de président suppléant, de membre effectif ou de membre suppléant d'une Commission visée à l'article 79bis est incompatible avec un mandat dans le Comité du Service du contrôle médical ou un mandat dans une commission de profil comme visée à l'article 20bis de la présente loi.) <L 1991-07-20/31, art. 35, 023; En vigueur : 11-08-1991>
§ 4. (La Commission de contrôle et la Commission d'appel sont assistees, chacune, d'un secrétaire effectif et d'un ou plusieurs secrétaires suppléants désignés par le médecin-directeur général du Service du contrôle médical parmi le personnel de ce service.) <L 1992-06-26/30, art. 46, 025; En vigueur : 01-12-1990>
Art. 79quater.<Introduit par L 1989-12-22/31, art. 26, 017; En vigueur : 01-12-1990> § 1. La Commission de contrôle visée à l'article 79bis, § 1er, est composée (d'un président effectif bilingue et d'un président suppléant bilingue, choisis parmi les magistrats des tribunaux de première instance et des tribunaux du travail, à l'exclusion des juges d'instruction et des membres du ministère public et) de membres effectifs et de membres suppléants, pour moitié de francophones et pour moitié de néerlandophones. <L 1992-06-26/30, art. 47, 025; En vigueur : 01-12-1990>
Ces membres sont :
1°deux membres effectifs et deux membres suppléants choisis parmi les magistrats effectifs des tribunaux de première instance, à l'exclusion des juges d'instruction et des membres du Ministère public, ainsi que parmi les juges effectifs auprès des tribunaux du travail;
2°deux membres effectifs et deux membres suppléants, médecins, désignés par les organisations représentatives du corps médical;
3°deux membres effectifs et deux membres suppléants, médecins, désignés par les organismes assureurs.
Elle est en outre composée par section :
1°d'un membre effectif et d'un membre suppléant, médecins, issus de la province concernée, désignés par les organisations représentatives du corps médical;
2°d'un membre effectif et d'un membre suppléant, médecins, désignés par les organismes assureurs.
Chaque section peut faire appel à des (experts) <L 1990-12-29/30, art. 30, 020; En vigueur : 01-01-1991>
§ 2. 1° La Commission d'appel visée à l'article 79bis, § 2, est composée d'un président et d'un président suppléant bilingues choisis parmi les magistrats des cours d'appel et des cours du travail, à l'exclusion des membres du ministère public.
2°Elle est, en outre, composée de membres effectifs et de membres suppléants pour moitié de néerlandophones et pour moitié de francophones.
Les membres sont :
a)deux membres effectifs et deux membres suppléants choisis parmi les magistrats des cours d'appel et des cours du travail, à l'exclusion des membres du ministère public;
b)quatre membres effectifs et quatre membres suppléants, médecins, désignés par les organisations représentatives du corps médical;
c)quatre membres effectifs et quatre membres suppléants, médecins, désignés par les organismes assureurs.
Seuls les membres magistrats ont voix délibérative.
3°La Commission d'appel peut se faire assister d'experts.
§ 3. Le Roi peut modifier la composition de la Commission de contrôle et de la Commission d'appel en y ajoutant deux membres effectifs et deux membres suppléants désignés par les organisations représentatives de l'ensemble des travailleurs et de l'ensemble des employeurs. Ces membres n'ont qu'une voix consultative.
(§ 4. Lorsqu'une ou plusieurs organisations représentatives entrant dans la composition des Commissions visées à l'article 79bis de la présente loi, s'abstient ou s'abstiennent de présenter ou de désigner ses ou leurs representants aux fins de nomination, après que le Ministre des Affaires sociales ait formulé à deux reprises, en fixant un délai, une demande de présentation ou de désignation, les représentants qui étaient prévus dans la composition desdits organes ne sont pas pris en considération pour la constitution du siège ou pour la prise des décisions.
Lorsque le président d'une des Commissions visées à l'alinéa précédent constate au cours de deux séances successives l'impossibilité de siéger en raison de l'absence de membres, ces membres ne sont plus pris en considération pour la constitution du siège et la prise de décision dès la troisième séance tenue en leur absence.) <L 1990-12-29/30, art. 30, 020; En vigueur : 01-01-1991>
Art. 79quinquies.<Introduit par L 1989-12-22/31, art. 29, 017; En vigueur : 01-12-1990> § 1. (Lorsque le Service du contrôle médical ou une commission de profil, comme visée à l'article 20bis de la présente loi, ou un organisme assureur estime qu'un prestataire transgresse les dispositions de l'article 35, il peut en saisir la section de la Commission de contrôle de la province dans laquelle le prestataire exécute son activité principale, ou l'organe compétent créé en vertu de l'article 79bis, § 3.) <L 1991-07-20/31, art. 36, 023; En vigueur : 11-08-1991>
§ 2. (Le médecin-directeur général du Service du contrôle médical ou son délégué désigne, parmi le personnel de ce Service, le médecin-inspecteur chargé de faire rapport à la section compétente. Il peut ordonner a un médecin-inspecteur de proceder à une enquête préalable.) <L 1992-06-26/30, art. 48, 025; En vigueur : 01-12-1990>
Le rapporteur présente l'exposé des faits mis à charge de l'intéressé. Il peut intervenir dans les débats.
§ 3. Les sections de la Commission de contrôle ne peuvent prendre de décision qu'après avoir convoqué les intéressés à comparaître à l'audience. L'intéressé peut se faire assister dans tous les actes de la procédure, ainsi qu'à l'audience, par un avocat ou toute autre personne de son choix.
A peine de nullité, toute décision est motivée.
§ 4. (Le prestataire), le Service du contrôle médical et l'organisme assureur peuvent interjeter appel contre la décision de la Commission de contrôle auprès de la Commission d'appel dans les formes et délais déterminés par le Roi. <L 1991-07-20/31, art. 36, 023; En vigueur : 11-08-1991>
L'appel est suspensif.
§ 5. Dans les sept jours du prononcé de chaque décision, par lettre recommandée, le secrétaire adresse copie de celle-ci :
1°aux parties;
2°au médecin directeur général du Service du contrôle médical.
En outre, une copie de toute décision devenue définitive sera transmise par le secrétaire de la Commission de contrôle ou de la Commission d'appel en question (à l'organe disciplinaire compétent) et ce par lettre recommandée. <L 1991-07-20/31, art. 36, 023; En vigueur : 11-08-1991>
Les autres règles de procédure régissant le fonctionnement de la Commission de Contrôle et de la Commission d'appel sont arrêtées par le Roi.
§ 6. La Commission de contrôle et la Commission d'appel établissent chacune pour ce qui la concerne un règlement d'ordre intérieur (...) qui est soumis à l'approbation du Roi. <L 1990-12-29/30, art. 31, 020; En vigueur : 01-01-1991>
Art. 80.(Pour accomplir la mission visée à l'article 79, 1°, le Service du contrôle médical dispose de (médecins-inspecteurs, (de pharmaciens-inspecteurs et d'infirmiers-contrôleurs), revêtus de différents grades, ainsi que de contrôleurs), de contrôleurs-adjoints et d'agents administratifs. Les contrôleurs et contrôleurs-adjoints ont pour mission de détecter et de constater le concours illégal du bénéfice d'indemnités d'incapacité de travail et l'exercice d'une activité professionnelle ou d'un travail frauduleux. <L 1985-08-01/31, art. 69, 006><AR533 1987-03-31/41, art. 8, 011; En vigueur : 01-05-1987>
Ils contrôlent aussi, sur le plan administratif, les documents délivrés dans le cadre de l'assurance-soins de santé et de l'assurance-indemnités.) <AR22 23-03-1982, art. 9>
Le nombre de médecins-inspecteurs est fixé à un médecin par tranche entière 80 000 bénéficiaires.
(Le Service du contrôle médical procède à toute enquête ou constatation, soit d'initiative, soit à la demande de son Comité ou à la demande dûment motivée du Ministre de la Prévoyance sociale, du Service des soins de santé, du Service des indemnités, du Service du contrôle administratif, des organismes assureurs ou d'une organisation professionnelle représentée au Comité du Service du contrôle médical. Dans le cadre du contrôle de l'assurance soins de sante, le Service du contrôle médical formule les remarques qu'il estime utiles à l'egard des personnes et établissements autorises à dispenser des prestations de santé.) <L 07-07-1976, art. 4, 2°>
Section 2.- (Des medecins-inspecteurs, des pharmaciens-inspecteurs, (des infirmiers-contrôleurs,) des contrôleurs et des contrôleurs-adjoints). <AR22 23-03-1982, art. 10><AR533 1987-03-31/41, art. 9, 011; En vigueur : 01-05-1987>
Art. 81.Les médecins-inspecteurs ont pour mission de contrôler l'exécution des tâches confiées aux médecins-conseil. A cette fin, ils procèdent à toutes enquêtes nécessaires et, le cas échéant, à l'examen corporel des béneficiaires.
(Conformément aux dispositions des articles 48 et 51, les médecins-inspecteurs peuvent examiner les bénéficiaires et prendre une décision quant à l' état d'incapacité de travail.) <AR22 23-03-1982, art. 11>
Art. 82.<AR22 23-03-1982, art. 12> Sans préjudice de la mission confiée aux médecins-conseils, les médecins-inspecteurs assurent le controle médical de l'incapacité de travail dans des cas individuels soit à la demande des employeurs ou de l'Office national de l'Emploi, soit sur base des rapports des enquêtes que les fonctionnaires des services du contrôle médical et administratif chargés du contrôle effectuent dans le cadre de leurs missions telles qu'elles sont définies aux articles 80 et 94.
Dans ce cas, les médecins-inspecteurs prennent la décision quant à l'état d'incapacité de travail et la notifient dans les conditions fixées à l'article 83.
Art. 83.Les décisions des médecins-inspecteurs sur l'état d'incapacité de travail sont notifiées, le jour même, au titulaire et au médecin-conseil dans les conditions déterminées par le comité du service du contrôle médical. (Ces décisions sont immédiatement exécutoires, (...).) <AR533 1987-03-31/41, art. 10, 011; En vigueur : 01-05-1987><L 08-04-1965, art. 37>
Art. 84.<L 24-12-1963, art. 34>(Sans préjudice des dispositions de la loi du 16 novembre 1972 relative à l'inspection du travail, les organismes assureurs, les établissements de soins, les offices de tarification ainsi que leurs préposés ou mandataires et les personnes autorisées à fournir les prestations de sante définies par la présente loi, sont tenus de donner aux médecins-inspecteurs, aux pharmaciens-inspecteurs, aux infirmiers-contrôleurs, aux contrôleurs et aux contrôleurs-adjoints tous les renseignements et documents dont ils ont besoin pour exercer leur mission de contrôle. La communication et l'utilisation de ces renseignements et documents sont subordonnés au respect du secret médical.) <AR 1991-05-29/30, art. 1, 021; En vigueur : 29-06-1991>
(En ce qui concerne les organismes assureurs, la fourniture des renseignements et documents visés au § 1er, doit se faire dans un délai maximum de trente jours à dater de la demande.
Le Service du contrôle médical a accès a toutes les données et documents qui doivent être transmis par les organismes assureurs, les dispensateurs de soins, les établissements hospitaliers et autres établissements ou services de soins de santé dans le cadre de la présente loi.
Le Service du contrôle médical a accès direct auprès du Service des soins de santé et du Service des indemnités aux données émanant des profils et à leurs traitements.) <AR533 1987-03-31/41, art. 11, 3°, 011; En vigueur : 01-05-1987>
(Alinéa 5 abrogé.) <AR 1991-05-29/30, art. 1, 021; En vigueur : 29-06-1991>
Art. 85.<L 1985-08-01/31, art. 70, 006> Les médecins-inspecteurs principaux et les médecins-inspecteurs sont, dans chaque province, placés sous la direction administrative d'un médecin-inspecteur principal chef de service.
Les médecins-inspecteurs principaux chef de service sont placés sous la direction administrative de deux médecins-inspecteurs généraux.
Art. 86.(A l'exception de celles qui mettent en cause les droits des bénéficiaires, les contestations d'ordre médical qui surgissent entre les médecins-conseil et les médecins-inspecteurs sont soumises à la décision du médecin-inspecteur principal chef de service.) <L 1985-08-01/31, art. 71, 006>
Les intéressés peuvent interjeter appel des décisions du (médecin-inspecteur principal chef de service) devant le comité du service du contrôle médical. <L 1985-08-01/31, art. 71, 006>
Le Roi détermine les formes et délais selon lesquels le (medecin-inspecteur principal chef de service) et le comité sont tenus de statuer. <L 01-08-1985, art. 71, 006>
Le recours au (médecin-inspecteur principal chef de service) et l'appel au comité sont suspensifs. <L 01-08-1985, art. 71, 006>
Section 3.- Des médecins-conseil.
Art. 87.(Les médecins-conseil ont pour mission d'assurer conformément aux dispositions de la présente loi, le contrôle médical de l'incapacité primaire et des prestations de santé. Ils adressent, dans les conditions et délais fixés par le Roi, au Conseil médical de l'invalidité, les rapports visés à l'article 51, alinéa 1er. Ils sont également les compétences qui leur sont (attribuées en vertu des articles 19, alinéa 1er et 51, alinéa 2.) (Le contrôle de l'octroi de l'intervention visée à l'article 25, § 9, peut également être confié par arrêté royal à un collège de médécins-conseil instauré par le Roi. Le Roi détermine la composition et le fonctionnement de ce collége et les conditions dans lesquelles il remplit ses missions.) <L 27-06-1969, art. 30><AR58 22-07-1982, art. 6><AR533 1987-03-31/41, art. 12, 011; En vigueur : 01-05-1987>
Les médecins-conseil adressent au service du contrôle médical, dans les délais fixés par celui-ci, des rapports relatifs au contrôle des incapacités de travail et des prestations de santé. Le modèle de ces rapports est déterminé par le comité du service du contrôle médical.
Dans l'accomplissement de leur mission, les médecins-conseil sont tenus d'observer les directives du service du contrôle medical.
Les décisions des médecins-conseil engagent les organismes assureurs.
Art. 88.Les organismes assureurs engagent et appointent les médecins-conseil.
Toutefois, les fonctions de médecin-conseil ne peuvent être confiées qu'aux docteurs en médecine assermentés par le service du contrôle médical. Les médecins-conseil prêtent serment entre les mains du président du comité de ce service. Pour pouvoir être admis au serment de médecin-conseil, il faut être préalablement proposé par un organisme assureur et agréé par le comité du service du contrôle médical.
Avant d'agréer un médecin-conseil, le comité sollicite l'avis du Conseil provincial compétent de l'Ordre des médecins; si le conseil provincial de l'Ordre des medecins ne donne pas son avis dans le délai fixé par le comité du service du contrôle medical, la formalité est censée accomplie.
Les médecins-conseil ne peuvent être révoqués ou licenciés par les organismes assureurs que lorsque le comité du service du contrôle médical a prononcé le retrait de leur agréation ou, en cas de suppression d'emploi, avec l'accord de ce dernier et dans les conditions prévues par le statut des médecins-conseil.
Le statut et la rémunération des médecins-conseil sont fixés par le Roi, sur proposition du comité du service du contrôle médical apres consultation des organismes assureurs (et des organisations représentatives des travailleurs salariés.) En dehors de cette rémunération, les médecins-conseil ne peuvent recevoir aucun avantage sous quelque forme que ce soit. Les médecins-conseil ne peuvent, sans autorisation toujours révocable du comité du service du contrôle médical, exercer d'autres activités medicales. <L 08-04-1965, art. 40, 1>
Si, dans les délais fixés par le comité du service de contrôle médical, les organismes assureurs ne font aucune proposition ou s'ils n'engagent pas le nombre de médecins-conseil requis, le comité peut prendre toutes mesures propres à assurer le contrôle médical.
(Le Comité du Service du contrôle médical peut, soit de sa propre initiative, soit à la demande du Comité de gestion du Service des indemnités ou d'un organisme assureur, charger un ou plusieurs médecins-inspecteurs d'assumer temporairement les missions du médecin-conseil, en cas de déficiences importantes constatées sur le plan de l'organisation ou du fonctionnement du contrôle médical ou en cas de suspension ou de suspension préventive du médecin-conseil, telle qu'elle est visée à l'article 89.) <AR22 23-03-1982, art. 14>
Section 4.- Des mesures disciplinaires.
Art. 89.Le comité du service du contrôle medical peut infliger (aux médecins-conseil visés à l'article 88, ainsi qu'aux médecins-inspecteurs et pharmaciens-inspecteurs, visés à l'article 80, qui ne se conforment pas)aux règles de l'assurance ou aux directives du comité, les sanctions disciplinaires suivantes: l'avertissement, la censure, la réprimande, et, en outre, pour les médecins-conseil, la suspension du droit d'exercer leurs fonctions pendant un terme qui ne peut excéder deux ans et l'interdiction définitive d'exercer ces fonctions. <L 01-08-1985, art. 72, 1°, 006>
Le statut des médecins-conseil détermine les modalités suivant lesquelles les sanctions disciplinaires prononcées en vertu du premier alinéa sont portées à la connaissance des organismes assureurs.
Il peut être interjeté appel des décisions du comité en matière disciplinaire devant des commissions instituées à cette fin; l'appel suspend l'exécution de la sanction disciplinaire.
Le comité peut, en outre, chaque fois que l'intérêt du service ou l'intérêt général l'exige, suspendre préventivement ces médecins-conseil pour une durée maximum de deux mois.
(Le Roi peut suspendre ou révoquer les médecins-inspecteurs et les pharmaciens-inspecteurs, visés à l'article 80, sur proposition du Comité.) <L 01-08-1985, art. 72, 2°, 006>
Les commissions prévues au troisième alinéa sont composées:
a)de trois magistrats de l'Ordre judiciaire nommés par le Roi;
b)de trois membres nommés par le Roi parmi les candidats présentés sur des listes doubles par les groupes visés respectivement à l'article 78, 2°, 3°, (5° à 14°). Ces membres ne siègent que dans les affaires qui intéressent directement le groupe qui les a présentés. Ils n'ont que voix consultative. <L 05-07-1971, art. 21>
Le mandat des membres des commissions prévues au troisième alinéa est incompatible avec celui de membres du comite du Service du contrôle médical.
Le Roi fixe les règles de fonctionnement des commissions prévues à l'alinéa 3.) <L 08-04-1965, art. 40>
Tant devant le comité du service de contrôle médical que devant les commissions prévues au troisième alinéa, le médecin doit être préalablement entendu et peut se faire assister par une personne de son choix.
Chaque fois que l'intérêt du service ou l'intérêt général l'exige, le Ministre de la Prévoyance sociale peut, sur proposition du comité du service du contrôle médical, suspendre (préventivement les médecins-inspecteurs et les pharmaciens-inspecteurs, vises à l'article 80, pour une durée) maximum de deux mois; le Ministre decide dans chaque cas si la suspension préventive implique ou non la suspension totale ou partielle du paiement du traitement. <L 01-08-1985, art. 72, 3°, 006>
Cette suspension peut être renouvelée, après avis motivé d'une des commissions prévues au troisième alinéa.
Section 5.- Des interdictions d'intervenir dans le coût des prestations de santé.
Art. 90.<L 1993-02-15/33, art. 65, 028; En vigueur : 01-01-1993> Sans préjudice des poursuites pénales et disciplinaires éventuelles et indépendamment des dispositions des conventions ou des engagements prévus au titre III de la présente loi, les chambres restreintes, visées à l'article 79, § 2, de la loi précitée, peuvent interdire aux organismes assureurs, pour une période allant de cinq jours à un an l'intervention dans le coût des prestations de santé, lorsqu'elles sont dispensées par un prestataire de soins qui ne se conforme pas aux dispositions légales ou réglementaires concernant l'assurance obligatoire soins de sante et indemnités.
Les chambres restreintes ne peuvent prendre de décision qu'après avoir entendu les intéresses; toutefois, s'ils s'abstiennent ou refusent de comparaître, les chambres restreintes peuvent valablement prononcer l'interdiction visée à l'alinéa précédent.
Il peut être interjeté appel de la décision auprès d'une des Commissions d'appel prévues à l'article 89, alinéa 3.
Tant devant les chambres restreintes que devant les Commissions d'appel, les intéressés peuvent se faire assister par une personne de leur choix.
Le Roi détermine, soit sur proposition de la Commission nationale médico-mutualiste et la Commission nationale dento-mutualiste visées à l'article 34, § 2, soit sur proposition de la Commission d'accords prévue à l'article 19, les modes de publicité des décisions définitives portant interdiction d'intervention prononcées par les chambres restreintes ou les Commissions d'appel; seul le dispositif des décisions est publié.
Art. 90bis.<Introduit par L 1989-12-22/31, art. 30, 017; En vigueur : 01-12-1990> Sans prejudice des poursuites pénales ou disciplinaires, les Commissions visées à l'article 79bis, après avoir constaté tout manquement aux dispositions de l'article 35, récupèrent totalement ou partiellement auprès (du prestataire) les dépenses relatives aux prestations à charge de l'assurance maladie-invalidité. <L 1991-07-20/31, art. 37, 023; En vigueur : 11-08-1991>
Simultanément, avec ces récupérations elles peuvent interdire d'appliquer le tiers-payant pour les prestations dispensées par (le prestataire concerné.) <L 1991-07-20/31, art. 37, 023; En vigueur : 11-08-1991>
(Les décisions definitives de la Commission de contrôle et de la Commission d'appel sont exécutoires de plein droit. Les sommes portent intérêt de plein droit à partir du premier jour qui suit l'expiration du délai de remboursement fixé par la décision. En cas de défaillance du débiteur, l'Administration de la taxe sur la valeur ajoutée, de l'enregistrement et des domaines peut être chargée de recouvrer les sommes dues conformément aux dispositions de l'article 3 de la loi domaniale du 22 décembre 1949.) <L 1991-07-20/31, art. 37, 023; En vigueur : 11-08-1991>
(Le Roi fixe les modalités de publication des décisions définitives concernant l'interdiction visée à l'alinéa 2.) <L 1991-07-20/31, art. 37, 023; En vigueur : 11-08-1991>
Les montants récupérés sont comptabilisés comme recettes de l'assurance soins de santé.
Section 6.<insérée par L 1990-12-29/30, art. 45; En vigueur : 01-01-1991> - Dispositions relatives aux médecins-conseils de la Caisse des soins de santé de la Société nationale des chemins de fer belges.
Art. 90ter.<insére par L 1990-12-29/30, art. 45, 020; En vigueur : 01-01-1991>Le Roi fixe l'ensemble des règles applicables aux médecins-conseils de la Caisse des soins de santé de la Société nationale des chemins de fer belges, et Il détermine, par arrête délibéré en Conseil des Ministres, les conditions dans lesquelles les dispositions relatives aux médecins-conseils, visées aux sections 1re, 2, 3 et 4, leur sont étendues.
Chapitre 2.- Du contrôle administratif.
Section 1ère.- Du service du contrôle administratif.
Art. 91.Il est institué au sein de l'institut national d'assurance maladie-invalidité un service du contrôle administratif, chargé d'assurer le contrôle administratif des prestations de l'assurance soins de santé (((, de l'assurance indemnites et l'assurance-maternité))) (ainsi que le contrôle administratif sur l'observance des dispositions de la présente loi et de ses arrêtés d'execution); ((sont toutefois exclues de ce contrôle, les matières visées à la loi du 6 août 1990 sur les mutualités et les unions nationales de mutualités.)) <AR176 30-12-1982, art. 3><L 1990-12-29/30, art. 64, 020; En vigueur : 01-01-1991><L 1993-02-15/33, art. 66, 028; En vigueur : 01-01-1993>
Art. 92.(Le Service du contrôle administratif reçoit ses directives techniques d'un Comité, compose d'un président et de représentants en nombre équivalent des organisations représentatives de l'ensemble des employeurs, des organisations représentatives de l'ensemble des travailleurs salariés et des organismes assureurs.) <L 1993-02-15/33, art. 67, 028; En vigueur : 01-01-1993>
Le Roi détermine le nombre de ces représentants, effectifs et suppléants, et les nomme; il nomme le president et les vice-presidents.
Il fixe les règles de fonctionnement du comité.
(Un représentant de l'Office de contrôle visé à l'article 49 de la loi du 6 août 1990 relative aux mutualités et aux unions nationales de mutualités assiste aux réunions du Comité, avec voix consultative) <L 1990-12-29/30, art. 65, 020; En vigueur : 01-01-1991>
Art. 93.<L 1993-02-15/33, art. 68, 028; En vigueur : 01-01-1993> Le Comité du Service du controle administratif :
1°établit les directives techniques en vue de l'organisation du contrôle administratif;
2°émet des avis et des propositions sur la réglementation afférente au contrôle administratif;
3°etablit, dans les délais fixés par le Roi, des rapports sur les constatations qu'il a faites en matière d'application, par les organismes assureurs, des dispositions légales et réglementaires concernant :
a)l'assurance soins de santé;
b)l'assurance indemnités et l'assurance maternité;
4°transmet les rapports visés au 3°, accompagnés des suggestions que ses constations lui ont inspirées, le premier au ministre et au Conseil général, le second au ministre et au Comité de gestion du Service des indemnités;
5°propose au Comité général, les règles administratives et statistiques que doivent observer les organismes assureurs pour permettre au Service du contrôle administratif d'exercer sa mission;
6°donne au ministre des avis sur les critères d'agréation des offices de tarification visés à l'article 98;
7°propose, au Comité général, les modalités de remboursement des frais que le Service a exposés pour l'exécution d'autres missions qui lui sont confiées par le Roi;
8°propose au Comité général le budget des frais d'administration du Service du contrôle administratif;
9°propose, au Comité général, dans les cas où ce Comité est compétent en ces matières, le recrutement, la nomination, l'affectation, la promotion, le licenciement et la révocation du personnel du Service du contrôle administratif, ainsi que les sanctions disciplinaires à lui infliger;
10°décide les actions en justice dans le cadre de sa compétence.
En cas d'urgence, le fonctionnaire dirigeant du Service du contrôle administratif peut décider l'action en justice. Cette action est soumise à l'approbation du Comité visé à l'article 92, lors de sa plus prochaine séance. Si cette approbation est refusée, il y aura lieu à désistement de l'action intentée;
11°établit son règlement d'ordre intérieur qui est soumis à l'approbation du Roi.
Les représentants des organismes assureurs visés à l'article 92 siègent avec voix consultative en ce qui concerne les matières faisant l'objet des points 1°, 9° et 10°.
Le Roi peut, sur proposition du Comité général après avis du Comité visé à l'article 92, confier au Service du contrôle administratif d'autres missions en vue de l'application des dispositions légales et réglementaires en matière d'assurance maladie-invalidité.
Art. 94.(Pour accomplir la mission visée à l'article 91, le Service du contrôle administratif dispose d'inspecteurs, d'inspecteurs-adjoints (,revêtus de différents grades,) et d'agents administratifs.) <L 07-07-1976, art. 6><L 01-08-1985, art. 73, 006>
Il procède à toute enquête ou constatation, soit d'initiative, soit à la demande du Ministre de la Prévoyance sociale, du service des soins de santé, du service des indemnités, du service du contrôle médical ou d'un organisme assureur.
Le service du contrôle administratif notifie, dans les trente jours, aux organismes assureurs, les constatations faites dans l'accomplissement de sa mission.
Art. 95.(abroge) <L 1993-02-15/33, art. 69, 028; En vigueur : 01-01-1993>
Art. 96.<L 24-12-1963, art. 35>(Sans préjudice des dispositions de la loi du 16 novembre 1972 relative à l'inspection du travail, les organismes assureurs, les établissements de soins, les offices de tarification ainsi que leurs préposés ou mandataires et les personnes autorisées à fournir les prestations de santé définies par la présente loi, sont tenus de donner aux inspecteurs et inspecteurs-adjoints visés à l'article 94, tous les renseignements administratifs dont ils ont besoin pour exercer leur mission de contrôle.) <AR 1991-05-29/30, art. 2, 021; En vigueur : 29-06-1991>
(Les dispositions de l'alinéa précédent ne sont pas applicables aux médecins, aux praticiens de l'art dentaire et aux pharmaciens.) <L 27-06-1969, art. 31>
(Les documents administratifs et pièces justificatives des dépenses et recettes sont rassemblés :
- au niveau de la (mutualité) s'il s'agit d'unions nationales; <L 1993-02-15/33, art. 70, 028; En vigueur : 01-01-1993>
- au niveau de l'office régional s'il s'agit de la Caisse auxiliaire d'assurance maladie-invalidité;
- à la Caisse des soins de santé de la Société nationale des chemins de fer belges.) <L 1990-12-29/30, art. 46, 020; En vigueur : 01-01-1991>
(alinéa abroge) <AR533 1987-03-31/41, art. 13, 011; En vigueur : 01-05-1987>
Section 2.- De la récupération des prestations payées indûment.
Art. 97.<L 27-06-1969, art. 32> Sous réserve des dispositions de l'alinéa 2 du présent article, celui qui, par suite d'erreur ou de fraude, a reçu indûment des prestations de l'assurance soins de santé (, de l'assurance-indemnités ou de l'assurance-maternité), est tenu d'en rembourser la valeur à l'organisme assureur qui les a octroyées. Toutefois, la valeur des prestations octroyées indûment à un bénéficiaire est remboursée par celui qui a dispensé ou attesté avoir dispensé les soins lorsque le caractère indu des prestations résulte de ce qu'il ne possédait pas la qualité requise pour les dispenser ou ne s'était pas conformé par suite d'erreur ou de fraude, aux dispositions légales ou réglementaires dont le respect lui incombe; (si toutefois les honoraires relatifs aux prestations octroyées indûment n'ont pas été payés, le donneur de soins et le bénéficiaire qui a reçu les soins sont solidairement responsables du remboursement des prestations octroyées indûment.) (Les prestations mentionnées sur les attestations, les factures ou les supports magnétiques qui ne sont pas introduites ou corrigées selon les modalités fixées en cette matière par le Roi ou par règlement, sont considérées comme des prestations octroyées indûment et doivent dès lors être remboursées par le dispensateur de soins, le service ou l'établissement concerné.) <L 22-12-1977, art. 155><AR408 1986-04-18/34, art. 9, 007><L 1993-02-15/33, art. 71, 028; En vigueur : 01-01-1993>
En régime de tiers payant, les prestations de l'assurance soins de santé payées indûment sont remboursées par le donneur de soins par la personne physique ou morale qui les a percues pour son propre compte, sauf si le caractère indû des prestations résulte de ce que, à l'insu des personnes précitées, celui qui a reçu les soins n'avait pas la qualité de bénéficiaire ou ne s'était pas conformé aux dispositions légales ou réglementaires. Dans ces derniers cas, les prestations sont remboursées par la personne qui a reçu les soins.
(Toutes les récupérations de paiements indus découlant du présent article peuvent être introduites selon la procédure prévue à l'article 704, (§ 2), du Code judiciaire.) <AR533 1987-03-31/41, art. 14, 011; En vigueur : 01-05-1987><L 2005-12-13/35, art. 31, 032; En vigueur : 31-12-2005>
(Toutes les prestations payées indûment sont inscrites à un compte spécial. Ces prestations sont récupérées par l'organisme assureur qui les a accordées, dans les délais fixés par le Roi et par toutes voies de droit y compris la voie judiciaire.) <L 1993-02-15/33, art. 71, 028; En vigueur : 01-01-1993>
(Toutefois le Roi peut dispenser l'organisme assureur de récupérer certains montants de minime importance selon les modalités et dans les limites qu'il détermine.) <L 1990-12-29/30, art. 67, 020; En vigueur : 01-01-1991>
(S'il est constaté par le Service du contrôle administratif soit qu'un paiement indu a été effectué, soit qu'une prestation doit être payée ou complétée, l'organisme assureur peut, dans les deux mois qui suivent la notification prévue a l'article 94, porter le litige éventuel devant le tribunal du travail.) <L 12-05-1971, art. 18>
(Le Roi peut, dans certains cas d'affiliation ou d'inscription en une qualité erronée, dispenser le bénéficiaire des prestations indues, d'en rembourser la valeur. Dans ce cas, il peut également prévoir le non-remboursement des cotisations percues indûment.
Cette disposition n'est pas applicable si l'affiliation ou l'inscription en une qualité erronée résulte de manoeuvres frauduleuses.) <AR10 11-10-1978, art. 3>
Section 3.- Des offices de tarification.
Art. 98.Lorsque l'intervention des organismes assureurs dans le coût des (fournitures délivrées par les pharmaciens) n'est pas directement versée par ces organismes aux titulaires, toutes les opérations de tarification et tous les paiements des organismes assureurs pour fournitures pharmaceutiques sont obligatoirement effectués par l'intermédiaire d'offices de tarification agréés par le Ministre de la Prévoyance sociale. <L 1992-06-26/30, art. 28, 025; En vigueur : 10-07-1992>
Le Roi détermine les critères d'agréation de ces offices de tarification, après avis de la commission visée à l'article 27, en ce qu'elle concerne les pharmaciens.
Ces offices sont autorisés à réclamer aux pharmaciens une intervention dans leurs frais de gestion.
(A la demande de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité, ces officies de tarification sont tenus de lui fournir, via les organismes assureurs qui doivent les rendre anonymes en ce qui concerne l'identité des bénéficiaires, toutes les données relatives aux fournitures dont ils assument les opérations de tarification.
Le Roi détermine, par arrêté délibéré en Conseil des ministres, qui produit ses effets le 1er juillet 1983, dans quels cas et sous quelles conditions les frais résultant de l'obligation susvisée peuvent être imputés au budget des frais d'administration de l'Institut précité et être pris en charge integralement par le secteur des soins de santé.) <L 1992-06-26/30, art. 28, 025; En vigueur : 10-07-1992>
Pour l'application des dispositions du présent article, les médecins et les hôpitaux tenant un dépôt de médicaments sont assimilés aux pharmaciens.
(Par arrêté délibéré en Conseil des Ministres, le Roi fixe les conditions dans lesquelles les Offices de tarification facturent aux organismes assureurs les fournitures pharmaceutiques, délivrées par des officines ouvertes au public, aux bénéficiaires hébergés dans des maisons de repos, des maisons de repos et de soins, ou des établissements où séjournent des adolescents, des convalescents ou des handicapés. Le tarif des fournitures pharmaceutiques auxquelles le présent alinéa est applicable est déterminé par le Roi. L'application de la présente disposition ne peut avoir pour effet d'augmenter l'intervention personnelle des bénéficiaires.) <L 1989-12-22/31, art. 35, 017; En vigueur : 09-01-1990>
Section 4.- Des sanctions applicables aux organismes assureurs et aux offices de tarification. <L 1994-03-30/31, art. 35, 030; En vigueur : 10-04-1994>
Art. 99.<L 1993-02-15/33, art. 72, 028; En vigueur : 01-01-1993> Le Comité du Service du contrôle administratif, réuni en séance spéciale en l'absence des représentants des organismes assureurs prononce, dans les conditions déterminées par le Roi, à charge des organismes assureurs (ou des offices de tarification), des amendes administratives de 1 000 à 10 000 francs, en cas d'infraction aux dispositions de la présente loi, de ses arrêtés ou règlements d'exécution. <L 1994-03-30/31, art. 35, 030; En vigueur : 10-04-1994>
Les amendes administratives sont executoires de plein droit.
Les organismes assureurs (ou les offices de tarification) peuvent interjeter appel de la décision prise par le Comité du Service du contrôle administratif auprès du tribunal du travail dans les conditions prévues à l'article 100. <L 1994-03-30/31, art. 35, 030; En vigueur : 10-04-1994>
Chapitre 3.- Des juridictions et des sanctions.
Section 1ère.- Des juridictions.
Art. 100.(Sans porter préjudice aux dispositions de l'article 34ter, § 4, les contestations relatives aux droits et aux obligations résultant de la législation et de la réglementation concernant l'assurance obligatoire contre la maladie et l'invalidité relèvent de la compétence du tribunal du travail.) <AR22 23-03-1982, art. 15>
Les actes juridiques administratifs contestes doivent, à peine de déchéance, être soumis au tribunal du travail compétent dans le mois de leur notification.
L'action introduite devant le tribunal du travail n'est pas suspensive.
(Dans les affaires pour lesquelles un expert médical est désigné, les provisions, les honoraires et les frais de cet expert, contenus dans le relevé qu'il établit conformément aux dispositions du Code judiciaire, sont indiqués en appliquant le tarif fixé par le Roi.) <L 1993-02-15/33, art. 73, 028; En vigueur : 01-01-1993>
Section 2.- Des sanctions administratives et des sanctions pénales.
Art. 101.(Le Roi détermine, sur proposition ou après avis du Service de contrôle administratif, les sanctions administratives applicables en cas d'infraction aux dispositions de la présente loi ou de ses arrêtés et règlements d'exécution.) <L 1994-03-30/31, art. 36, 030; En vigueur : 10-04-1994>
Le Roi fixe également les modalités d'application de ces sanctions.
(Sans préjudice des dispositions de l'article 52 de la loi du 14 février 1961 d'expansion économique, de progrès social et de redressement financier, pour les médecins et les praticiens de l'art dentaire qui ne respectent pas les honoraires et les autres montants résultant des dispositions de l'article 34, § 13, ainsi que pour les accoucheuses, les auxiliaires paramédicaux et les gestionnaires des établissements de soins qui ne respectent pas les honoraires et les prix résultant des dispositions de l'article 33, § 5, les sanctions administratives sont déterminées conformément à l'alinéa 1er.) <L 1994-03-30/31, art. 36, 030; En vigueur : 10-04-1994>
(En cas d'infraction aux dispositions de l'article 37ter, l'amende administrative est infligée au kinésithérapeute ou praticien de l'art infirmier dans le chef duquel l'infraction a été constatée. La personne civilement responsable aux termes de l'article 1384 du Code civil est cependant tenue au paiement de l'amende infligée à son préposé.
Les décisions définitives prononcées en exécution des dispositions visées aux alinéas précédents sont exécutoires de plein droit. En cas de défaillance du débiteur, l'administration de la taxe sur la valeur ajoutée, de l'enregistrement et des domaines peut être chargée de recouvrer l'amende administrative, conformément aux dispositions de l'article 3 de la loi domaniale du 22 décembre 1949.
Les inspecteurs du Service du contrôle administratif sont habilités à constater qu'une attestation de soins ou une facture n'a pas été rédigée conformément à la réglementation en vigueur.
Ces constatations valent jusqu'à preuve du contraire.
Le Service de contrôle administratif inflige - à charge du dispensateur de soins et aux conditions à définir par le Roi - une sanction de 5 000 francs par prestation attestée ou facturée erronement.) <L 1993-02-15/33, art. 74, 028; En vigueur : 01-01-1993>
Art. 102.<L 1989-12-22/31, art. 124, 017; En vigueur : 09-01-1990> Sans préjudice des attributions des officiers de police judiciaire, les médecins-inspecteurs, les pharmaciens-inspecteurs, les infirmiers-contrôleurs, les contrôleurs et les contrôleurs-adjoints visés à l'article 80, les inspecteurs et les inspecteurs-adjoints visés à l'article 94 ainsi que les inspecteurs et les inspecteurs adjoints de l'inspection sociale du Ministère de la Prévoyance sociale, qui, dans le cadre de leur mission de contrôle, constatent des infractions aux dispositions légales ou réglementaires concernant l'assurance-soins de santé ou l'assurance-indemnités, dressent des procès-verbaux qui font foi jusqu'à preuve du contraire. Les inspecteurs et inspecteurs-adjoints de l'inspection sociale précitée ne sont compétents que pour constater les infractions visées à l'article 65.
Ces fonctionnaires exercent cette surveillance conformément aux dispositions de la loi du 16 novembre 1972 concernant l'inspection du travail.
Art. 103.<L 08-04-1965, art. 43>(Sont punis, par infraction, d'une peine d'emprisonnement de huit jours à un mois et/ou d'une amende de 26 a 500 francs:) <AR 1991-05-29/30, art. 3, 021; En vigueur : 29-06-1991>
a)les employeurs, leurs préposés ou mandataires qui ne fournissent pas aux titulaires les documents qui leur sont nécessaires pour prouver aux organismes d'exécution de la présente loi leurs droits aux prestations de l'assurance;
b)les praticiens de l'art de guérir, les auxiliaires para-médicaux et les gestionnaires des établissements de soins qui, après avertissement signifié par les agents qualifiés pour constater l'infraction, refusent à plusieurs reprises de remettre aux bénéficiaires, dans les formes déterminées, les documents prescrits par cette loi et ses arrêtés et règlements d'exécution;
c)les docteurs en médecine, chirurgie et accouchements et les praticiens de l'art dentaire qui ne respectent pas les honoraires fixés en application de l'article 52 de la loi du 14 février 1961 d'expansion économique, de progrès social et de redressement financier, ainsi que les accoucheuses, les auxiliaires para-médicaux et les gestionnaires d'établissements de soins qui ne respectent pas les honoraires et prix fixés en application dudit article ou par l'article 151;
(d) Les praticiens de l'art de guérir, les gestionnaires des établissements hospitaliers et les auxiliaires para-médicaux qui délivrent une attestation de soins ou de fournitures pour les prestations effectuées pendant la durée de l'interdiction d'intervention dans le coût des prestations de santé visée à l'article 90.) <L 07-07-1976, art. 9>
(e) le débiteur de la réparation qui omet d'informer l'organisme assureur conformément à l'article 76quater, § 2, alinéa 6, de la présente loi.) <L 1993-08-06/30, art. 12, 029; En vigueur : 19-08-1993>
(f) les praticiens de l'art de guérir, les gestionnaires des établissements de soins et les auxiliaires para-médicaux qui délivrent une attestation de soins alors qu'il n'est pas satisfait aux dispositions que leur impose la nomenclature des prestations médicales. <L 1993-08-06/30, art. 16, 029; En vigueur : 19-08-1993>
Art. 104.<L 08-04-1965, art. 44, 1>(Sans préjudice de l'application des articles 269 à 274 inclus du Code pénal, est punie d'une peine d'emprisonnement de huit jours à un mois et/ou d'une amende de 26 à 500 francs, toute personne qui met obstacle à l'accomplissement de la mission, soit des médecins-conseils, des médecins-inspecteurs, des pharmaciens-inspecteurs, des infirmiers-contrôleurs, des contrôleurs, des contrôleurs-adjoints, des inspecteurs ou des inspecteurs-adjoints, visés respectivement aux articles 87, 80, 85 et 94, ou des agents délégués par eux, soit des fonctionnaires désignés conformément à l'article 121, 10° et 11°, soit des inspecteurs ou inspecteurs-adjoints de l'Inspection sociale du Ministère de la Prévoyance sociale, ou fournit des renseignements inexacts.) <AR 1991-05-29/30, art. 4, 021; En vigueur : 29-06-1991>
Toutefois, il n'y a pas infraction si le médecin ou le praticien de l'art dentaire invoque le secret médical comme justification des faits prévus à l'alinéa précédent et si le juge estime que cette cause d'excuse est fondée. Aux fins d'estimer si l'invocation du secret médical est fondée, le magistrat peut désigner comme expert un membre du Conseil de l'Ordre des médecins du ressort.
Il n'y a pas non plus infraction si le pharmacien invoque le respect du secret professionnel en matière médicale pour motiver la non-communication de certains renseignements. Aux fins d'estimer si la justification ainsi invoquée est fondée, le magistrat peut désigner comme expert un membre du Conseil de l'Ordre des pharmaciens du ressort.
Art. 105.(En cas de récidive dans l'année qui suit une condamnation, la peine peut être portée au double du maximum prévu aux articles 103 et 104.) <AR 1991-05-29/30, art. 5, 021; En vigueur : 29-06-1991>
Art. 105bis.<AR 1991-05-29/30, art. 6, 021; En vigueur : 29-06-1991> Toutes les dispositions du livre Ier du Code pénal, le chapitre V excepté, mais le chapitre VII et l' article 85 compris, s'appliquent aux infractions prévues par la présente loi.
Chapitre 4.- De la prescription.
Art. 106.§ 1er. 1° L'action en paiement de prestations de l'assurance indemnités se prescrit par deux ans, à compter de la fin du mois auquel se rapportent ces indemnités.
2°L'action de celui qui a bénéficié de prestations de l'assurance indemnités, en vue du paiement des sommes qui porteraient ces prestations à un montant supérieur, se prescrit par deux ans, à compter de la fin du mois au cours duquel les prestations ont été payées.
3°L'action relative au paiement des prestations de sante se prescrit par deux ans, à compter de la fin du mois au cours duquel les soins ont été fournis, que ces prestations aient été payées ou non selon le régime du tiers payant.
4°L'action relative au paiement de sommes qui porteraient à un montant supérieur le paiement des prestations de santé qui a été accordé se prescrit par deux ans, à compter de la fin du mois au cours duquel ce paiement a été effectué.
5°L'action en récupération de la valeur des prestations indûment octroyées à charge de l'assurance indemnités se prescrit par deux ans, à compter de la fin du mois au cours duquel le paiement de ces prestations a été effectué.
6°L'action en récupération de la valeur des prestations indûment octroyées à charge de l'assurance soins de santé se prescrit par deux ans, à compter de la fin du mois au cours duquel ces prestations ont été remboursées.
(7° Après un délai de deux ans, à compter de la fin du mois au cours duquel une prestation a été indûment payée par un organisme assureur, cette prestation ne doit pas être inscrite dans le compte spécial visé à l'article 97.) <L 07-07-1976, art. 10, 1°>
8°Les infractions visées à l'article 99 se prescrivent par deux ans à compter de la fin du mois au cours duquel elles ont été commises.
(8°bis L'action en remboursement des cotisations personnelles, fondées sur les mesures d'exécution prévues par les articles 22 et 73, payées indûment, se prescrit par deux ans à compter de la fin du mois auxquelles elles se rapportent.) <AR10 11-12-1978, art. 4>
(9° Pour l'application de l'article 79, 9°, il ne sera tenu compte que des faits qui ne sont pas antérieurs de plus de deux ans à leur constatation.) <L 08-04-1965, art. 45>
Il ne peut être renoncé au bénéfice des prescriptions prévues aux 1°, 2°, 3° et 4° du présent article.
Les prescriptions (prévues au 5°,6° et 7°) du présent article ne sont pas applicables dans le cas ou l'octroi indu de prestations a été provoqué par des manoeuvres frauduleuses dont est responsable celui qui en a profité. (Dans ce cas, le délai de prescription est de 5 ans.) (Pour les faits soumis aux chambres restreintes visées à l'article 79, alinéa 5 et aux commissions d'appel visées à l'article 89, alinéa 3, la prescription prévue au 6° ne commence à courir qu'à partir de la date ou intervient une décision définitive desdites chambres restreintes ou commissions d'appel.) <L 1985-08-01/31, art. 76, 006><L 1993-08-06/30, art. 17, 029; En vigueur : 19-08-1993><L 07-07-1976, art. 10, 2°>
Pour interrompre une prescription prévue au présent article, un lettre recommandée à la poste suffit. L'interruption peut être renouvelée.
(La prescription visée aux 1°, 2°, 3° et 4° du présent article est suspendue pour cause de force majeure.
Le Roi détermine selon quelles modalités et dans quelles conditions la force majeure peut être invoquée.) <L 1989-05-24/32, art. 1, 018; En vigueur : 13-10-1990>
§ 2. (abrogé) <L 1995-01-09/51, art. 2, 031; En vigueur : 05-07-1995>
Chapitre 5.- Du serment.
Art. 107.<L 07-07-1977, art. 11> Les présidents du Comité du Service du contrôle médical et du Comité du Service du contrôle administratif prêtent serment entre les mains du Ministre de la Prévoyance sociale.
(Les médecins-inspecteurs, les pharmaciens-inspecteurs, (les inspecteurs-contrôleurs), les contrôleurs et les controleurs-adjoints visés à l'article 80) et les inspecteurs et inspecteurs-adjoints visés à l'article 94, prêtent serment entre les mains respectivement du président du Comité du Service du contrôle médical et du président du Comité du Service du contrôle administratif. <AR22 23-03-1982, art. 18><AR533 1987-03-31/41, art. 17, 011; En vigueur : 01-05-1987>
Le Roi détermine les formules de serment.
TITRE VII.- DISPOSITIONS COMMUNES A L'INSTITUT NATIONAL D'ASSURANCE MALADIE-INVALIDITE ET A LA CAISSE AUXILIAIRE D'ASSURANCE MALADIE-INVALIDITE.
Chapitre 1er.- Du personnel.
Art. 108.L'Institut national d'assurance maladie-invalidité et la Caisse auxiliaire d'assurance maladie-invalidité disposent chacun de leur personnel propre.
Art. 109.Le personnel des services généraux de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité est dirigé par un administrateur général, assisté d'un administrateur général adjoint, nommés par le Roi, qui fixe leur traitement.
Art. 110.Le personnel du service des indemnités et celui du service des soins de santé sont dirigés respectivement soit par l'administrateur général de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité, soit par son administrateur général adjoint.
Art. 111.<L 08-04-1965, art. 47> Le personnel du Service du contrôle médical est dirigé par un fonctionnaire nommé par le Roi après avis du Comité du Service du contrôle médical.
Le personnel du Service du contrôle administratif est dirigé par un fonctionnaire nommé par le Roi.
Le Roi fixe le traitement des fonctionnaires dirigeants susvisés.
Art. 112.Le personnel de la Caisse auxiliaire d'assurance maladie-invalidité est dirigé par un fonctionnaire-dirigeant, assisté d'un fonctionnaire-dirigeant adjoint, nommés par le Roi, qui fixe leur traitement.
Art. 113.<L 1993-02-15/33, art. 75, 028; En vigueur : 01-01-1993> L'administrateur général de l'Institut est chargé de l'exécution des décisions du Comité général qui concernent les services généraux.
Il assure le secrétariat du Comité général.
Il exerce les pouvoirs de gestion journalière, tels qu'ils sont définis par le Comité général dans son règlement d'ordre intérieur.
L'administrateur général représente l'Institut dans les actes judiciaires et extrajudiciaires. Il saisit les instances juridictionnelles, conformément aux décisions prises en application des articles 8, 9°, 12, § 1, 5°, 40, 8°, 79, 17° et 93, 10°. Il ne prend aucune obligation personnelle et n'est responsable que de l'exécution de sa mission.
En cas d'empêchement de l'administrateur général, ses pouvoirs sont exercés par l'administrateur général adjoint et, en cas d'empêchement de ce dernier, par un membre du personnel de l'Institut désigné par le Comité général. Pour faciliter l'expédition des affaires, le Comité général peut, dans les conditions qu'il détermine, autoriser l'administrateur général à déléguer une partie de ses pouvoirs aux fonctionnaires dirigeant les services spéciaux de l'Institut.
Art. 114.<L 1993-02-15/33, art. 76, 028; En vigueur : 01-01-1993> § 1. Le fonctionnaire-dirigeant du Service des indemnités est chargé de l'exécution des décisions du Comité de gestion du Service des indemnités ainsi que de celles du Comite général qui concernent le Service des indemnités.
Il assiste aux séances du Comité de gestion du Service des indemnités et assure le secrétariat.
Il assiste de droit aux seances des conseils et commissions qui fonctionnent au sein du service qu'il dirige ou il peut s'y faire représenter par le fonctionnaire qu'il désigne.
Il exerce les pouvoirs de gestion journalière, tels qu'ils sont définis par le Comité de gestion du Service des indemnités dans son règlement d'ordre intérieur.
En cas d'empêchement du fonctionnaire dirigeant du Service des indemnités, ses pouvoirs sont exercés par un membre du personnel dudit service, désigné par le Comité général.
§ 2. Le fonctionnaire dirigeant du Service des soins de santé est chargé de l'exécution des décisions du Conseil général, du Comité de l'assurance ainsi que de celles du Comité général qui concernent le Service des soins de santé.
Il assiste au séances du Conseil général et du Comité de l'assurance et en assure le secrétariat.
Il assiste de droit aux séances des conseils, collèges, commissions et comités qui fonctionnent au sein du service qu'il dirige ou il peut s'y faire représenter par le fonctionnaire qu'il désigne.
Il exerce les pouvoirs de gestion journalière, tels qu'ils sont définis par le Conseil général dans son règlement d'ordre intérieur.
En cas d'empêchement du fonctionnaire dirigeant du Service des soins de santé, ses pouvoirs sont exercés par un membre du personnel dudit service, désigné par le Comité général.
§ 3. Le fonctionnaire dirigeant du Service des indemnités et celui du Service des soins de santé assistent aux séances du Comité général.
Art. 115.Les fonctionnaires dirigeant le service du contrôle médical et le service du contrôle administratif sont chargés de l'exécution des décisions du comité du service qu'ils dirigent.
Ils assistent aux séances du comité du service qu'ils dirigent et en assurent le secrétariat.
Ils exercent les pouvoirs de gestion journalière, tels qu'ils sont définis par les comités du service du contrôle médical et du service du contrôle administratif dans le règlement d'ordre intérieur de chacun de ces comités.
Art. 116.Le fonctionnaire-dirigeant de la Caisse auxiliaire d'assurance maladie-invalidité est chargé de l'exécution des décisions du comité de gestion de la Caisse auxiliaire.
Il assiste aux séances du comité de gestion de la Caisse auxiliaire et en assure le secrétariat.
Il exerce les pouvoirs de gestion journalière, tels qu'ils sont définis par le comité de gestion de la Caisse auxiliaire dans son règlement d'ordre intérieur.
Le fonctionnaire-dirigeant de la Caisse auxiliaire represente la caisse dans les actes judiciaires et extra-judiciaires. Il ne prend aucune obligation personnelle et n'est responsable que de l'exécution de sa mission.
En cas d'empêchement du fonctionnaire-dirigeant, ses pouvoirs sont exercés par le fonctionnaire-dirigeant-adjoint et, en cas d'empêchement de ce dernier, par un membre du personnel de la Caisse auxiliaire désigné par le comité de gestion.
Pour faciliter l'expédition des affaires, le comité de gestion peut, dans les conditions qu'il détermine, autoriser le fonctionnaire-dirigeant a déléguer une partie de ses pouvoirs à des membres du personnel de la Caisse auxiliaire.
Art. 117.<L 1993-02-15/33, art. 77, 028; En vigueur : 01-01-1993> § 1. Les agents de la Caisse auxiliaire d'assurance maladie-invalidité sont recrutés, nommés, affectés, promus, licenciés et révoqués par le Comité de gestion de la Caisse auxiliaire.
Nonobstant les dispositions du statut du personnel de la Caisse auxiliaire, le Comite de gestion peut licencier ou révoquer les médecins-conseils de cet organisme sans autre condition que le retrait de leur agréation par le Comité du Service du contrôle médical.
§ 2. Sous réserve des dispositions des articles 79, 11° et 89, les agents de l'Institut affectés au Service du contrôle médical ou au Service du contrôle administratif sont, sur proposition des Comités de ces services, recrutés nommés, affectés, promus, licenciés et révoqués par le Comité général.
Toutefois, par dérogation à l'article 8, 3°, à tous les grades dont ils peuvent être revêtus :
1°les médecins-inspecteurs et les pharmaciens-inspecteurs, visés à l'article 80, sont nommés par le Roi sur proposition ou après avis du Comité du Service du contrôle médical. Ils sont licenciés et révoqués par le Roi;
2°les inspecteurs et inspecteurs adjoints visés à l'article 94, sont nommés, licenciés et révoqués par le Roi.
Art. 118.Les agents de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité, affectés aux services généraux et aux services spéciaux de cet Institut, peuvent concourir pour les nominations, affectations et promotions dans l'un ou l'autre de ces services.
Chapitre 2.- Des organes de contrôle.) <L 23-12-1974, art. 56, § 1>
Art. 119.Les commissaires du gouvernement visés aux articles 5, 7, 11, 39 et 78 disposent des pouvoirs qui leur sont attribués par la loi du 16 mars 1954 relative au contrôle de certains organismes d'intérêt public.
Ils sont entendus quand ils le demandent et ont un droit illimité de surveillance et de contrôle sur toutes les activités de la Caisse auxiliaire d'assurance maladie-invalidité et de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité.
Ils peuvent à cet effet prendre à tout moment connaissance sur place de toutes pièces et de toutes écritures en possession de la Caisse auxiliaire d'assurance maladie-invalidité et de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité.
Ils peuvent également inviter la Caisse auxiliaire d'assurance maladie-invalidite et l'Institut national d'assurance maladie-invalidité à faire procéder à des enquêtes chaque fois qu'ils le jugent necessaire.
Pour la nomination des commissaires du gouvernement, les Ministres visés aux articles 5, 7, 11, 39 et 78 peuvent présenter les mêmes personnes pour les divers services et institutions visés par la présente loi.
(Le présent article est applicable à la Caisse des soins de santé de la Société nationale des chemins de fer belges.) <L 1990-12-29/30, art. 47, 020; En vigueur : 01-01-1991>
Art. 120.Le Ministre de la Prévoyance sociale et le Ministre des Finances désignent de commun accord, auprès de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité (de la Caisse auxiliaire d'assurance maladie-invalidité et de la Caisse des soins de santé de la Société nationale des chemins de fer belges), des reviseurs, qui disposent des pouvoirs qui leur sont attribués par la loi du 16 mars 1954 relative au contrôle de certains organismes d'intérêt public. <L 1990-12-29/30, art. 48, 020; En vigueur : 01-01-1991>
Art. 120bis.<L 1993-02-15/33, art. 78, 028; En vigueur : 01-01-1993> Sans qu'il soit dérogé à la compétence des organes de contrôle existants, le Ministre qui a la Prévoyance sociale dans ses attributions et le Ministre qui a le Budget dans ses attributions peuvent désigner auprès de l'Institut un délégué qui exerce à temps plein les fonctions de conseiller budgetaire et financier.
Ce conseiller fait rapport à ces Ministres sur la gestion de l'organisme ainsi que sur ses recettes et ses dépenses, en particulier sur les prévisions en la matière et les différents aspects de leur évolution.
A cet effet, il examine sur place, sans s'immiscer dans la gestion, les opérations ayant une incidence financière ou budgétaire. Il dispose des pouvoirs d'investigation les plus larges, accède à tous les dossiers et à toutes les archives, reçoit des services tous les renseignements qu'il demande et peut assister aux réunions des organes de gestion des comités visés aux articles 78 et 92, ainsi qu'à celles des commissions visées au titre III, chapitre IV, sections Ier, Ierbis et Ierter.
Le statut et la durée du mandat de ce conseiller sont fixés par le Roi.
Si des périodes durant lesquelles l'intéressé a exercé les fonctions de conseiller budgétaire et financier interviennent dans la période retenue pour l'établissement de la moyenne des traitements devant servir de base au calcul d'une pension à charge du Trésor public, il est tenu compte pour ces périodes de l'allocation tenant lieu de traitement attachée aux fonctions précitées.
TITRE VIIbis.<Ce titre n'a été inséré que par L 1990-12-29/30, art. 49; En vigueur : 01-01-1991> - DISPOSITIONS RELATIVES AU PERSONNEL DE LA CAISSE DES SOINS DE SANTE DE LA SOCIETE NATIONALE DES CHEMINS DE FER BELGES.
Art. 120ter.<inséré par L 1990-12-29/30, art. 49, 020; En vigueur : 01-01-1991>La Société nationale des chemins de fer belges met gratuitement à la disposition de la Caisse des soins de santé de la Société nationale des chemins de fer belges le personnel necessaire à l'exécution de sa mission.
Le statut du personnel de la Société nationale des chemins de fer belges reste applicable à ce personnel.
TITRE VIII.- DU FINANCEMENT.
Chapitre 1er.- Des ressources de l'assurance et de leur répartition.
Section 1ère.- Des ressources de l'assurance.
Art. 121.Les ressources de l'assurance sont constituées par:
(1° le produit des cotisations destinées à l'assurance maladie-invalidite, visées:
a)à l'article 19, 1°, de la loi du 27 juin 1969, revisant l'arrêté-loi du 28 décembre 1944 concernant la sécurité sociale des travailleurs;
b)à l'article 2, § 4, A, de l'arrêté-loi du 10 janvier 1945, concernant la sécurité sociale des ouvriers mineurs et assimilés;
c)à la réglementation relative aux modalités de paiement des cotisations de sécurité sociale, dues par les victimes d'un accident du travail bénéficiaires de la législation sur la réparation des dommages résultant de ces accidents;
d)à la réglementation relative aux modalités de paiement des cotisations de sécurité sociale, dues par les victimes des maladies professionnelles, bénéficiaires de la législation sur la réparation des dommages causés par ces maladies;) <AR 20-07-1971, art. 20, 1°>
2°les cotisations personnelles versées par les titulaires en application des articles 66, § 1er, 2° et § 2, 68, premier alinéa, 2°, 69, 71, (...) et 73; <AR 23-10-1981, art. 1>
3°une intervention de l'Etat égale à 95 p.c. du montant des frais afférents aux prestations visées à l'article 23, 6°, tant en ce qui concerne les frais d'hospitalisation dans les services spécialises dans le traitement des affections qui y sont énumérées, qu'en ce qui concerne le traitement spécifique de ces affections; le Roi determine ce qu'il faut entendre par "service spécialisé" et par "traitement spécifique";
4°une intervention de l'Etat égale à (75) p.c. du montant des frais afférents aux indemnités, accordées pendant la deuxième et la troisième année de l'incapacité de travail des titulaires; <L 16-07-1974, art. 10, 1°>
5°une intervention de l'Etat égale à (75) p.c. du montant des frais afférents aux indemnités accordées à partir de la quatrième année de l'incapacité de travail des titulaires; <L 16-07-1974, art. 10, 2°>
(6° une intervention de l'Etat égale à 70 p.c. du montant des frais afférents aux allocations pour frais funéraires;) <L 09-06-1970, art. 1er>
(7° une intervention de l'Etat destinée à remplacer la cotisation des chômeurs. Cette intervention est calculée sur la base d'un montant égal à l'allocation moyenne de chômage multipliée par 100/60 et payée pour chaque journée effective de chômage contrôlé au sens de l'article 21, alinéa 2;) <L 22-12-1977, art. 156, 1°>
8°une intervention de l'Etat égale à 27 p.c. des prévisions budgétaires de dépenses de l'assurance maladie-invalidité, à l'exclusion des prestations relatives aux indemnités d'incapacité de travail et des allocations pour frais funéraires, et frais d'administration des organismes assureurs qui s'y rapportent, ainsi que des prévisions budgétaires de dépenses afférentes aux prestations visées au 3° du présent article;
9°les dons et legs, destinés à l'assurance maladie-invalidité, acceptés par le conseil général de l'Institut ou par le Ministre de la Prévoyance sociale;
(10° le produit d'une retenue de (3,55 p.c.) effectuée sur les pensions légales de vieillesse, de retraite, d'ancienneté, de survie ou sur tout autre avantage tenant lieu de pareille pension ainsi que sur tout avantage ((destiné a compléter une pension, même si celle-ci n'est pas acquise, et)) alloué soit en vertu de dispositions légales, réglementaires ou statutaires, soit en vertu de dispositions découlant d'un contrat de travail, d'un règlement d'entreprise, d'une convention collective d'entreprise ou de secteur. <L 1992-06-26/30, art. 15, 025; En vigueur : 01-10-1992><AR22 23-03-1982, art. 19, 1°>
(Cette retenue ne peut avoir pour effet de réduire a partir du 1er octobre 1990 le total des pensions ou avantages visés ci-dessus à un montant inférieur à 20 979 F par mois, augmenté de 3 884 F pour les bénéficiaires ayant charge de famille et à partir du 1er octobre 1991 à un montant inférieur á 21 399 francs par mois, augmenté de 3962 francs pour les bénéficiaires ayant charge de famille.) Ce montant est lié à l'indice-pivot 132,13. Il s'adapte conformément aux dispositions de la loi du 2 août 1971 organisant un régime de liaison à l'indice des prix à la consommation des traitements, salaires, pensions, allocations et subventions à charge du Trésor public, de certaines prestations sociales, des limites de rémunération à prendre en considération pour le calcul de certaines cotisations de sécurité sociale des travailleurs, ainsi que des obligations imposées en matière sociale aux travailleurs indépendants. <L 1990-12-29/30, art. 55, 020; En vigueur : 01-01-1991>
La retenue est opérée à chaque paiement de la pension ou de l'avantage par l'organisme débiteur qui en est civilement responsable. (Le Roi détermine les conditions dans lesquelles soit il peut être renoncé au recouvrement de montants arriérés correspondant aux retenues non operées, soit les organismes débiteurs peuvent être chargés par l'Institut national d'assurance maladie-invalidité d'appliquer temporairement une retenue plus élevée jusqu'à ce que les montants arriérés correspondant aux retenues non opérées soient recouvrés.) <L 1985-08-01/31, art. 79, 006>
(Celui-ci verse le produit de la retenue à l'Institut national d'assurance maladie-invalidité dans le mois qui suit celui au cours duquel elle a été opérée. Chaque organisme débiteur qui ne verse pas la retenue à temps est en plus redevable d'une majoration et d'un intérêt de retard dont le montant et les conditions d'application sont fixés par le Roi. La majoration ne peut toutefois être supérieure à 10 p.c. de la retenue due.) <AR22 23-03-1982, art. 19, 2°>
Le Roi fixe toutes les modalités nécessaires à l'exécution de la présente mesure ainsi que la répartition de la ressource et la partie de celle-ci destinée au financement d'autres régimes d'assurance soins de santé. (Le Roi fixe également l'indemnité forfaitaire qui est due lorsque l'obligation de communication telle qu'elle est imposée à l'organisme débiteur n'est pas respectée.) <AR22 23-03-1982, art. 19, 3°>
Le Roi peut étendre l'application de la retenue définie à l'alinéa 1er à d'autres avantages accordés aux pensionnes ainsi qu'aux revenus professionnels non soumis aux retenues de sécurité sociale dont ils bénéficient.
Les fonctionnaires désignés par le Roi veillent à l'exécution de ces dispositions.) <L 08-08-1980, art. 161>
(Les créances de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité se prescrivent par trois ans à compter de la date du paiement de la pension ou de l'avantage complémentaire. Les actions intentées contre l'Institut national d'assurance maladie-invalidité en répétition des cotisations indues se prescrivent par trois ans à partir de la date à laquelle la retenue lui a été versée.
Lorsque le recouvrement des sommes qui lui sont dues s'avère trop aléatoire ou trop onéreux par rapport au montant des sommes a recouvrer, l'Institut national d'assurance maladie-invalidité peut, dans les limites d'un règlement établi par son Conseil général et approuvé par le Ministre de la Prévoyance sociale, renoncer à poursuivre par voie d'exécution forcée le recouvrement de ces sommes.
Tout organisme débiteur est tenu de se faire immatriculer à l'Institut national d'assurance maladie-invalidité et de communiquer toutes les informations demandées dans le cadre de l'exécution de cette mesure.) <AR22 23-03-1982, art. 19, 4°>
(11° le produit d'un supplément de cotisation ou de prime d'assurance de la responsabilité civile régie par la loi du 1er juillet 1956 relative à l'assurance obligatoire de la responsabilité civile en matière de véhicules automoteurs, percu par les assureurs compétents en la matière et par le Fonds commun de garantie institué par la même loi (et le produit d'un supplément de cotisation ou de prime d'assurance corps de véhicules automoteurs.) <L 1992-06-26/30, art. 31, 025; En vigueur : 10-07-1992>
(Ce supplément est fixé à 10 p.c. de la cotisation ou de la prime. Dans les conditions a fixer par le Roi, ce pourcentage est ramené à 5 p.c. pour les catégories, à déterminer par Lui, de véhicules automoteurs qui sont utilisés pour le transport professionnel de marchandises ou de personnes.) <AR22 23-03-1982, art. 20>
Le Roi fixe, en outre, les modalités de calcul, de perception et de transfert de ces cotisations, leur répartition ainsi que la partie destinée au financement de l'assurance maladie-invalidité du régime des travailleurs indépendants et du régime des marins.
Les fonctionnaires désignés par le Roi, veillent à l'exécution de ces dispositions;) <L 23-12-1974, art. 57>
12°(abrogé) <L 1995-01-09/51, art. 2, 031; En vigueur : 05-07-1995>
(13° sans préjudice des dispositions de l'article 127, les intérêts de tout placement des moyens financiers mis à la disposition des organismes visés à l'article 2 dans le cadre de l'assurance maladie-invalidité obligatoire.
((Seuls les placements à court terme sur des comptes à vue peuvent être autorisés dans les conditions fixées par le Roi. Le Roi fixe également les conditions dans lesquelles les intérêts de ces placements peuvent être diminués par d'éventuels intérêts débiteurs.) <L 1990-12-29/30, art. 55, 020; En vigueur : 01-01-1982>
Le Roi détermine par arrêté délibéré en Conseil des Ministres, les modalités de transfert et de répartition de ces intérêts, ainsi que la partie destinée au financement de l'assurance maladie-invalidité du régime des travailleurs indépendants.) <AR176 30-12-1982, art. 5>
(Pour 1979 le montant des interventions de l'Etat visées au 3°, 4°, 5°, 6° et 8° ne peut pas dépasser le montant initial prévu pour 1978, majoré du taux d'augmentation de l'indice des prix a la consommation.) <L 05-08-1978, art. 129, § 2>
14°(abrogé) <L 1995-01-09/51, art. 2, 031; En vigueur : 05-07-1995>
(15° le produit des amendes administratives prévues à l'article ((71, § 8));) <L 1985-08-01/31, art. 79, 2°, 006><L 1990-12-29/30, art. 55, 020; En vigueur : 01-01-1991>
(16° le produit d'une cotisation sur les primes ou d'une retenue opérée sur les prestations extra-légales en matière d'assurance-hospitalisation en faveur des bénéficiaires de la présente loi. Le Roi détermine, par arrêté délibéré en Conseil des Ministres, les modalités d'application de la présente disposition;) <L 1988-12-30/31, art. 49, 015; En vigueur : 15-01-1989>
(17° le produit d'une redevance annuelle par conditionnement public ou, à défaut, par conditionnement unitaire, de médicaments visés à l'article 23, 5°, b) et c) de la présente loi et inscrits dans les listes de fournitures pharmaceutiques remboursables.
Cette redevance est à charge des firmes pharmaceutiques qui en obtiennent ou en ont obtenu l'admission au remboursement de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité. Cette redevance doit être versée audit Institut au plus tard le dernier jour du premier trimestre de l'année civile.
Aucune redevance n'est due pour les conditionnements de produits pharmaceutiques dont le chiffre d'affaires annuel sur le marché belge, calculé au niveau ex-usine, n'a pas excédé un montant de 2,5 millions de francs dans l'année qui a précédé celle pour laquelle la redevance est due.
Le montant de cette redevance est fixé à 60 000 francs par conditionnement public ou unitaire, visé à l'alinéa 1er.) <L 1990-12-29/30, art. 60, 020; En vigueur : 01-01-1991>
Le Roi fixe les modalités d'application de la présente disposition, en ce qui concerne notamment la déclaration, le contrôle et le recouvrement.
Le débiteur, qui ne verse pas dans le délai fixé par le Roi la redevance due, est redevable à l'Institut national d'Assurance Maladie-Invalidité d'une majoration et d'un intérêt de retard dont le montant et les conditions d'application sont fixées par le Roi.
La majoration ne peut toutefois être supérieure à 10 p.c. de la redevance due et l'intérêt de retard calculé sur lesdites redevances ne peut excéder le taux d'intérêt légal.
Le Roi détermine également les conditions dans lesquelles l'Institut national d'Assurance Maladie-Invalidité peut accorder au débiteur l'exonération ou la réduction de la majoration de redevance ou de l'intérêt de retard;
18°(le produit d'une cotisation sur le chiffre d'affaires réalisé sur le marché belge des médicaments visés à l'article 23, 5°, b) et c) de la présente loi, et inscrits dans les listes de fournitures pharmaceutiques remboursables.
Cette cotisation est à charge des entreprises pharmaceutiques qui ont réalisé ce chiffre d'affaires durant l'année précédant celle pour laquelle la cotisation est due.
Pour l'année 1991, le montant de cette cotisation est fixé à 2 p.c. du chiffre d'affaires qui a été réalisé durant l'année 1989, lequel est versé par trimestre à l'Institut national d'assurance maladie-invalidité.) <L 1990-12-29/30, art. 61, 020; En vigueur : 01-01-1991>
(Pour l'année 1992, le montant de cette cotisation est fixé à 2 p.c. du chiffre d'affaires qui a été réalisé durant l'année 1990, lequel est versé avant le 1er novembre 1992 à l'Institut national d'assurance maladie-invalidité.) <L 1992-06-26/30, art. 26, 025; En vigueur : 10-07-1992>
(Pour l'année 1993, le montant de cette cotisation est fixé à 2 p.c. du chiffre d'affaires qui a été réalisé durant l'année 1992, et est versé avant le 1er novembre 1993 à l'Institut national d'assurance maladie-invalidité.) <L 1992-12-30/40, art. 7, 026; En vigueur : 19-01-1993>
(Pour l'année 1994, le Roi peut, par arrêté délibéré en Conseil des Ministres et après avis du Conseil général, fixer le taux de cette cotisation sans que celui-ci puisse toutefois être supérieur à 3 %. Il peut également fixer l'année dont le chiffre d'affaires est pris en considération pour déterminer la cotisation.) <L 1993-08-06/30, art. 7, 029; En vigueur : 19-08-1993>
Le Roi fixe les modalités d'application de la présente disposition, en ce qui concerne notamment la déclaration, le contrôle et le recouvrement.
Le débiteur qui ne verse pas dans le délai fixé par le Roi la cotisation due, est redevable à l'Institut national d'Assurance Maladie-Invalidité d'une majoration et d'un intérêt de retard dont le montant et les conditions d'application sont fixés par le Roi. La majoration ne peut toutefois être supérieure à 10 p.c. de la cotisation due et l'intérêt de retard calculé ne peut excéder le taux d'intérêt légal.
Le Roi détermine également les conditions dans lesquelles l'Institut national d'Assurance Maladie-Invalidité peut accorder au débiteur visé à l'alinéa précédent, l'exonération ou la réduction de la majoration de cotisation ou de l'interêt de retard;) <L 1989-12-22/31, art. 32, 017; En vigueur : 01-01-1990>
(18°bis les versements à effectuer par les responsables de la mise sur le marché de médicaments en vertu d'un contrat prix-volume conclu sur la base de l'article 34sedecies, en cas de dépassement des dépenses maximales prévues à charge de l'assurance soins de santé obligatoire;) <L 1994-03-30/31, art. 37, 030; En vigueur : 10-04-1994>
(19° le produit des récupérations visées a l'article 90bis. Le Roi fixe les règles permettant de déterminer la partie de ces ressources destinée au financement de l'assurance maladie-invalidité du régime des travailleurs indépendants;
20°le produit des montants visés à l'article 34undecies. Le Roi fixe les règles permettant de déterminer la partie de ces ressources destinée au financement de l'assurance maladie-invalidité du régime des travailleurs indépendants.) <L 1990-12-29/30, art. 55, 020; En vigueur : 01-01-1991>
(Pour 1979, le montant des interventions de l'Etat visées au 3°, 4°, 5°, 6° et 8° ne peut pas dépasser le montant initial pr»vu pour 1978, majoré du taux d'augmentation de l'indice des prix à la consommation;) <L 05-08-1978, art. 29, § 2>
(21° le produit du prélèvement qui doit être effectué par les offices de tarification entre le 1er juillet 1993 et le 31 décembre 1994 sur les factures relatives aux fournitures pharmaceutiques visées à l'article 23, 5°, et délivrées aux bénéficiaires par les pharmaciens tenant officine ouverte au public et par les médecins autorisés à tenir un dépôt de médicaments.
Le Roi fixe le taux de ce prélèvement sans que celui-ci puisse toutefois être supérieur à 3 %. Il fixe également les modalités d'application de cette disposition en ce qui concerne, notamment, le tarif des fournitures sur lesquelles ce prélèvement s'applique, ainsi que sur les modalités de versement à l'Institut national d'assurance maladie-invalidité des sommes prélevées par les offices de tarification.
Le débiteur, qui ne verse pas dans le délai fixé par le Roi la redevance due, est redevable à l'Institut national d'assurance maladie-invalidite d'une majoration et d'un intérêt de retard dont le montant et les conditions d'application sont fixés par le Roi.
La majoration ne peut toutefois être supérieure à 10 % de la redevance due et l'intérêt de retard calculé sur lesdites redevances ne peut excéder le taux d'intérêt légal.
Le Roi détermine également les conditions dans lesquelles l'Institut national d'assurance maladie-invalidité peut accorder au débiteur l'exonération ou la réduction de la majoration de redevance et de l'intérêt de retard.
L'application de la présente disposition ne peut avoir pour effet d'augmenter l'intervention personnelle des bénéficiaires.
Le Roi fixe la date d'entrée en vigueur de la présente disposition;) <L 1993-08-06/30, art. 8, 029; En vigueur : 19-08-1993>
(22° le produit du prélèvement opéré entre le 1er juillet 1993 et le 31 décembre 1994 sur le bénéfice brut réalisé par les grossistes répartiteurs en médicaments agréés, lors de la vente de spécialités pharmaceutiques inscrites sur les listes des fournitures pharmaceutiques remboursables.
Le Roi fixe le taux de ce prélèvement sans que celui-ci puisse toutefois être supérieur à 3 %. Il en fixe les modalités d'application, ainsi que les modalités de versement des sommes prélevées à l'Institut national d'assurance maladie-invalidité.
Le débiteur, qui ne verse pas dans le délai fixé par le Roi la redevance due, est redevable à l'Institut national d'assurance maladie-invalidité d'une majoration et d'un intérêt de retard dont le montant et les conditions d'application sont fixés par le Roi.
La majoration ne peut toutefois être supérieure à 10 % de la redevance due et l'intérêt de retard calculé sur lesdites redevances ne peut excéder le taux d'intérêt légal.
Le Roi détermine également les conditions dans lesquelles l'Institut national d'assurance maladie-invalidité peut accorder au débiteur l'exonération ou la réduction de la majoration de redevance et de l'intérêt de retard.
L'application de la présente disposition ne peut avoir pour effet d'augmenter l'intervention personnelle des béneficiaires.
Le Roi détermine la date d'entrée en vigueur de la présente disposition.) <L 1993-08-06/30, art. 9, 029; En vigueur : 19-08-1993>
(alinéa 2 abrogé) <L 1995-01-09/51, art. 2, 031; En vigueur : 05-07-1995>
Art. 122.L'Institut national d'assurance maladie-invalidité, dispose des ressources visées à l'article 121.
(Il prélève sur ces ressources le montant de ses frais d'administration prévu au budget visé à l'article 8, 2°, le montant de l'excédent des frais d'administration de la Caisse auxiliaire d'assurance maladie-invalidité, visé à l'article 125, § 2, ainsi que le montant du mali de la même Caisse auxiliaire visé à l'article 128, alinéa 2.) <L 27-06-1969, art. 35>
Il répartit entre le secteur des soins de santé et le secteur des indemnités, les diverses ressources visées à l'article 121 qui leur sont respectivement destinées, en les réduisant d'une proportion identique à celle que représente le montant du prélèvement visé au deuxième alinéa du présent article par rapport à l'ensemble des ressources de l'assurance.
Il affecte dans ces conditions:
1°au secteur des soins de santé:
a)la part des cotisations visées à l'article 121, 1°, qui lui est destinee;
b)la part des cotisations personnelles visées à l'article 121, 2°, fixée à:
60 p.c. des cotisations dues en application des articles 66, § 1er, 2°, et § 2 et 68, premier alinea, 2°;
100 p.c. des cotisations dues en application de l'article 69;
100 p.c. des cotisations dues en application de l'article 71;
(...); <AR 23-10-1981, art. 2>
100 p.c. des cotisations dues en application de l'article 73;
c)l'intervention de l'Etat visée à l'article 121, 3°;
(d) 60 % de l'intervention de l'Etat visée à l'article 121, 7°;) <L 24-12-1963, art. 41, § 1>
(e) l'intervention de l'Etat visée à l'article 121, 8°, ainsi que le produit de la retenue opérée en vertu de l'article 121, 10°;) <AR 22-12-1969, art. 2>
f)les dons et legs visés à l'article 121, 9°, a raison de: 100 p.c. lorsqu'ils sont expressément destinés à l'assurance soins de santé;
60 p.c. lorsqu'ils sont destinés à l'ensemble du régime d'assurance maladie-invalidité;
(g) les ressources visées à l'article 121, 14° à 20°.
Les ressources visées à l'article 121, 17°, percues à partir de l'année 1990, sont, à concurrence d'un montant fixé annuellement par le Roi, destinées à financer les mesures à prendre par le Comité de gestion du Service des soins de santé en vue de maîtriser les dépenses de l'assurance soins de santé dans le secteur des produits pharmaceutiques.
Le solde éventuel de ces ressources est réparti entre les organismes assureurs au prorata du nombre de bénéficiaires.) <L 1990-12-29/30, art. 57, 020; En vigueur : 01-01-1991>
2°au secteur des indemnités:
a)la part des cotisations visées à l'article 121, 1°, qui lui est destinée;
b)la part des cotisations personnelles visées à l'article 121, 2°, fixee à 40 p.c. des cotisations dues en application des articles 66, § 1er, 2°, et § 2, et 68, premier alinéa, 2°;
c)les interventions de l'Etat visées à l'article 121, 4°, 5° et 6°;
d)les dons et legs visés à l'article 121, 9°, à raison de:
100 p.c. lorsqu'ils sont expressément destinés à l'assurance indemnités;
40 p.c. lorsqu'ils sont destinés à l'ensemble du régime d'assurance maladie-invalidité;
(e) 40 p.c. de l'intervention de l'Etat visée à l'article 121, 7°) <L 24-12-1963, art. 41, § 2>
(Le Roi est autorisé à modifier, par arrêté délibéré en Conseil des Ministres et pour une période qu'il determine, la répartition prévue ci-dessus de l'intervention de l'Etat visée à l'article 121, 7°.) <L 22-12-1977, art. 157>
Section 2.- De la répartition des ressources de l'assurance.
Art. 123.§ 1er. Suivant les modalités déterminées par le comité de gestion du Service des soins de santé, l'Institut national d'assurance maladie-invalidité alloue à chaque organisme assureur, pour l'assurance soins de sante;
(1° une part des cotisations visées à l'article 122, alinéa 4, 1°, a et b, suivant la valeur des cotisations de ses bénéficiaires; le produit des cotisations visées à l'article 122, alinéa 4, 1°, a, et calculées sur la partie de la rémunération supérieure au plafond de rémunération appliqué dans le secteur des indemnités, sera toutefois réparti proportionnellement à la part revenant à chaque organisme assureur dans le produit des cotisations calculées sur la rémunération ou la partie de la rémunération inférieure à ce plafond.) <L 20-06-1975, art. 1>
Toutefois, le comité de gestion du Service des soins de santé peut décider, lors de l'établissement du budget visé à l'article 12, 1°, qu'une part des cotisations mentionnées à l'article 122, alinéa 4, 1°, a), de 10 p.c. au maximum, sera répartie entre les organismes assureurs suivant les règles définies au 3°. Pour la répartition des frais d'administration des organismes assureurs, visés aux articles 124 et 125, les cotisations mentionnées à l'article 122, alinéa 4, 1°, a), sont toujours censées être réparties suivant la valeur des bons de cotisation des bénéficiaires;
2°(abrogé) <L 1995-01-09/51, art. 2, 031; En vigueur : 05-07-1995>
3°une part des ressources visées à l'article 122, alinéa 4, 1°, e); ces ressources sont réparties au prorata du nombre, établi sur base des trois derniers exercices connus, (des titulaires visés a l'article 21, 7° a 9°), et des titulaires au bénéfice des indemnités d'invalidité visées à l'article 50, multiplié par le pourcentage que représente le nombre de ces mêmes titulaires par rapport aux titulaires indemnisables primaires de chaque organisme assureur. Pour la fixation de ce pourcentage, le nombre de titulaires au bénéfice des indemnités d'invalidité, visées à l'article 50, est doublé. <AR 20-07-1971, art. 21>
(Le Roi fixe annuellement la partie des ressources visées à l'article 122, alinéa 4, 1°, e) qui revient à la Caisse des soins de sante de la Société nationale des chemins de fer belges;) <L 1990-12-29/30, art. 50, 020; En vigueur : 01-01-1991>
(4° les ressources visées à l'article 121, alinéa 1er, 19°; ces ressources sont réparties entre les organismes assureurs au prorata des sommes remboursées par chaque organisme assureur pour les prestations effectuées par le médecin concerné par la récupération mentionnée à l'article 90bis;
5°les ressources visées à l'article 121, alinéa 1er, 20°; ces ressources sont réparties entre les organismes assureurs au prorata des sommes remboursées par chaque organisme assureur pour les prestations de biologie clinique dispensées à des bénéficiaires non hospitalisés.) <L 1990-12-29/30, art. 58, 020; En vigueur : 01-01-1991>
Dans les conditions déterminées par le comité de gestion du service des indemnités, l'Institut national d'assurance maladie-invalidité alloue à chaque organisme assureur, pour l'assurance indemnités la part des frais d'administration prélevee sur les ressources visées à l'article 122, quatrième alinéa, 2°, conformément à l'article 125, § 1er.
§ 2. L'Institut national d'assurance maladie-invalidité rembourse aux organismes assureurs, dans les conditions déterminées respectivement par le comité de gestion du service des soins de santé et par le comité de gestion du service des indemnités, d'une part le montant des frais afférents aux prestations visées à l'article 23, 6°, telles qu'elles sont définies à l'article 121, 3°, et, d'autre part le montant des indemnités d'incapacité de travail et des allocations pour frais funeraires qu'ils ont payées.
Section 3.- Des frais d'administration des organismes assureurs.
Art. 124.<L 07-07-1976, art. 12>(§ 1er. Sont considérées comme frais d'administration les dépenses qu'entraîne l'application de la présente loi, à l'exclusion des dépenses qui correspondent au montant :
a)des prestations visées au titre III, chapitre 3, et au titre IV, chapitre 3;
b)des prestations indûment payées dont la non-récupération a été admise comme justifiée dans les conditions et selon les modalités fixées par le Roi.) <L 1990-12-29/30, art. 69, 020; En vigueur : 01-01-1991>
(Cependant, en ce qui concerne la Caisse des soins de santé de la Société nationale des chemins de fer belges, ne sont pas considérés comme frais d'administration les frais résultant de la rémunération de son personnel.) <L 1990-12-29/30, art. 51, 020; En vigueur : 01-01-1991>
§ 2. Les prestations payées indument non visées au § 1er, ainsi que les sanctions visées à l'article 60 de la loi du 14 février 1961 d'expansion économique, de progrès social et de redressement financier, en ce qu'elles concernent les organismes assureurs, et à l'article 99 de la présente loi sont inscrites dans des rubriques distinctes.
Art. 125.(§ 1er. 1° Les frais d'administration des organismes assureurs sont prélevés sur les ressources de l'assurance visées à l'article 122, quatrième alinéa, 2° et à l'article 123, § 1er, 1°, sur les ressources visées à l'article 121, 10°, 11° et 16°, après prélèvement d'une partie des charges visées à l'article 122, alinéa 2, ainsi que sur les ressources de l'assurance obligatoire contre la maladie et l'invalidité qui résultent de l'application de l'article 26 de la loi du 29 juin 1981 portant les principes généraux de la sécurité sociale des travailleurs salariés ou sur les subventions de l'Etat qui résultent de l'application des dispositions légales qui dérogent audit article, ainsi que sur les ressources de l'assurance résultant de l'application de l'article 39bis de la même loi, après prélèvement d'une partie des ressources visées à l'article 122, alinéa 2.
En vue de l'élaboration du budget distinct visé à l'article 8, 3°, le Roi fixe le pourcentage du montant des ressources visées à l'alinéa précédent qui est destiné à ces frais d'administration.
Ce pourcentage, qui ne doit pas être uniforme pour l'assurance-soins de santé et pour l'assurance-indemnités, est identique pour chaque organisme assureur; il peut toutefois varier par tranche de 100 000 titulaires.
2°(le montant des frais d'administration des organismes assureurs est fixé à 21 331 millions de francs. Ce montant peut être adapté annuellement, par arrêté délibéré en Conseil des Ministres, en tenant compte de l'évolution de l'indice des prix à la consommation, de l'évolution des salaires dans les secteurs analogues et des missions légales dévolues aux organismes assureurs.
Le Roi peut, dans les conditions et selon les modalités fixées par arrêté délibéré en Conseil des Ministres, subordonner l'octroi de tout ou partie de cette adaptation à chaque organisme assureur, à la manière dont il exécute ses missions légales. Le Roi charge le Conseil de l'Office de contrôle des mutualités et des unions nationales de mutualites de cette mission d'évaluation.) <L 1993-02-15/33, art. 79, 028; En vigueur : 01-01-1993>
3°La caisse des soins de santé de la Société nationale des chemins de fer belges reçoit annuellement comme frais d'administration à charge des ressources de l'assurance maladie-invalidité, secteur des soins de santé, un montant de 30 millions de francs. Ce montant peut être adapté annuellement par arrêté délibéré en Conseil des ministres.) <L 1992-06-26/30, art. 5, 025; En vigueur : 10-07-1992>
(§ 1bis. Dans les conditions et selon les modalités déterminées par le Roi, les frais d'administration sont majorés de minimum 8 p.c. et maximum 20 p.c. des sommes récupérées en application de l'article 76quater, § 2, et de l'article 97, pour autant que, dans ce dernier cas, le paiement indûment effectué ne résulte pas d'une faute, d'une erreur ou d'une négligence de l'organisme assureur.
Lors de la fixation de ces pourcentages, il peut être tenu compte, d'une part, de la somme des montants récupérés et, d'autre part, du montant total des prestations remboursées par l'organisme assureur.) <L 1992-06-26/30, art. 29, 025; En vigueur : 10-07-1992>
(Les frais d'administration sont majorés, pour la période du 1er janvier 1985 au 31 décembre 1993, du montant des intérêts moratoires et compensatoires non-judiciaires obtenus sur les sommes récupérées en application des articles 76quater, § 2, et 97.) <L 1993-08-06/30, art. 13, 029; En vigueur : 19-08-1993>
(§ 1ter. Le Roi détermine, par arrêté délibéré en Conseil des Ministres, le pourcentage des intérêts des placements, effectués conformément aux dispositions de l'article 121, 13°, alinéa 2, des moyens financiers mis à la disposition des organismes assureurs dans le cadre de l'assurance maladie-invalidité obligatoire, duquel sont augmentés, le cas échéant, les frais d'administration des organismes assureurs.) <AR283 1984-03-31/36, art. 8, 002>
§ 2. Si les prévisions budgétaires de frais d'administration de la Caisse auxiliaire d'assurance maladie-invalidité dépassent le montant prévu dans les conditions déterminées au § 1er du présent article, l'excédent est couvert par les ressources de l'assurance conformément aux dispositions de l'article 122, deuxième alinéa.
(§ 3. Le résultat favorable ou défavorable, présenté par le compte des frais d'administration à la fin d'un exercice, n'est pas incorporé aux résultats des comptes ayant trait à l'octroi des prestations visées au titre III, chapitre 3, et au titre IV, chapitre 3.
L'organisme assureur acquiert la propriété totale de l'éventuel boni du compte des frais d'administration; l'éventuel mali de ce compte est entièrement supporté par lui.
Les dispositions de ce paragraphe ne sont pas applicables à la Caisse auxiliaire d'assurance maladie-invalidité.) <L 08-04-1965, art. 49>
Section 4.- Dispositions financières.
Art. 126.Lorsqu'un organisme assureur clôture un exercice en boni, il doit prélever au moins 40 p.c. de ce boni pour constituer une réserve légale.
Ce prélèvement ne doit plus être fait lorsque le montant de la réserve légale atteint 10 p.c. des prévisions de depenses de l'exercice en cours.
(Le solde du boni est affecté a la réserve ordinaire; il peut être utilisé par les Unions nationales pour accorder aux bénéficiaires des avantages complémentaires qui, en aucun cas, ne peuvent cependant constituer une augmentation de l'intervention prévue pour une prestation visée à l'article 23. Ces avantages complémentaires doivent concerner des soins préventifs ou curatifs, y compris les frais de déplacement qui permettent d'y recourir, notamment le service désigné sous le nom de "home care".) <L 27-06-1969, art. 38>
Le Ministre de la Prévoyance sociale approuve la nature de ces avantages complémentaires, après avoir constaté leur conformité aux normes fixées à l'alinéa précédent.
Art. 127.L'actif social de chaque organisme assureur, constitué par la réserve légale et la réserve ordinaire, doit être affecté comme il suit:
a)à concurrence de 40 p.c. au plus des reserves constituées par l'accumulation des bonis, en prets a des institutions médico-sociales. La durée du prêt ne peut excéder dix années; le taux de l'intérêt est celui accordé au moment du prêt par la Caisse générale d'épargne et de retraite pour les placements effectués par les sociétés mutualistes;
b)à concurrence de 5 p.c. au plus des memes réserves, a l'acquisition, à la construction ou à l'aménagement de bâtiments administratifs constituant le siège social d'une union nationale, d'une fédération de mutualités ou d'une mutualité;
c)en placement de fonds d'Etat ou garantis par l'Etat, en obligations de provinces et de communes belges ou à une caisse d'épargne sous garantie de l'Etat.
Les fonds disponibles en espèces en caisse, au compte de chèques postaux et en comptes courants bancaires ne peuvent pas être supérieurs, au 31 décembre de chaque exercice, à 10 p.c. des prévisions budgétaires de dépenses de l'exercice échéant à cette date.
Art. 128.<L 27-06-1969, art. 39> Lorsqu'un organisme assureur clôture un exercice en déficit, il doit couvrir celui-ci:
1°par prélèvement sur la quote-part du fonds, visé à l'article 133;
2°par prélèvement sur la réserve legale;
3°si cette réserve est nulle ou insuffisante, par prélèvement sur la réserve ordinaire;
4°si ces réserves sont insuffisantes, ou s'il est impossible d'en disposer, par prélèvement d'une cotisation complémentaire auprès des titulaires, accompagnée ou non de la suppression des avantages complémentaires antérieurement accordés.
Le mali de la Caisse auxiliaire d'assurances maladie-invalidité, depassant le montant total des prelèvements prévus aux 1°, 2° et 3° de l'alinéa précédent, est couvert par les ressources de l'assurance, conformément aux dispositions de l'article 122, alinéa 2.
Art. 129.Si un événement imprévu de gravité exceptionnelle détermine un accroissement des dépenses pour l'assurance-soins de santé et entraîne, de ce fait, un déficit, l'organisme assureur doit mobiliser sa réserve légale.
Si cette réserve est insuffisante, le reliquat du déficit est couvert par une intervention exceptionnelle de l'Etat.
Le caractère imprévu et la gravité exceptionnelle dudit événement sont constatés par arrêté royal délibéré en Conseil des Ministres, sur proposition du Ministre de la Santé publique et de la Famille.
Art. 130.Le Fonds de réserve prévu à l'article 40, 6°, ne peut être utilisé que pour combler un déficit accusé au cours du dernier exercice écoulé; il peut toutefois être utilisé pour augmenter le taux des indemnités, sans augmentation correspondante du taux des cotisations, dans le seul cas ou le dernier exercice s'est clôturé par un boni et sans que la charge résultant de l'augmentation du taux des indemnités puisse dépasser 50 p.c. du montant de ce boni.
Art. 131.Nonobstant les dispositions de l'article 12, 4°, toute modification réglementaire au cours d'une année budgétaire entraînant pour l'assurance-soins de santé des augmentations de depenses, non prévues au budget, doit être préalablement approuvée par le Roi. Elle doit être accompagnée d'une prévision de recettes nécessaires à la couverture de ces nouvelles dépenses; ces ressources sont réalisées par une augmentation des cotisations prévues aux articles 136 et 137, en ce qu'ils concernent le financement de l'assurance-soins de santé, déduction faire (des ressources visées à l'article 122, alinéa 4, 1°, e). <AR 22-12-1969, art. 4>
Art. 132.L'Institut national d'assurance maladie-invalidité verse à chaque organisme assureur, avant la fin de chaque mois, une avance égale au douzième des dépenses prévues pour chacun au budget de l'exercice en cours, tel qu'il est visé à l'article 8, 2°. (Si le dernier jour du mois est un samedi, un dimanche ou un jour férié légal, le dernier versement peut toutefois avoir lieu le premier jour ouvrable du mois qui suit, pour parfaire le douzième budgétaire.) <AR176 30-12-1982, art. 7>
Art. 133.<L 27-06-1969, art. 40> § 1er. L'exercice financier coincide avec l'année civile.
Les budgets visés aux articles 8, 2°, 3° et 4°, 12, 1° et 2°, 40, 7° et 8°, 79, 15°, et 93, 8°, sont annuels et établis pour une période de trois ans.
§ 2. Avant d'établir le budget prévu à l'article 12, 1°, le comité de gestion du Service des soins de santé prend connaissance des budgets y afférents, établis par chaque organisme assureur suivant les règles fixées par le comité de gestion susvisé.
§ 3. Les budgets visés aux articles 8, 2°, 12, 1°, et 40, 8°, comprennent les prévisions de recettes et de dépenses respectivement pour l'ensemble de l'assurance maladie-invalidité, pour l'assurance soins de santé et pour l'assurance indemnités.
Ces prévisions sont établies en partant des opérations enregistrées dans les comptes visés à l'article 8, 2°, des prévisions en matière d'emploi et de cotisations de l'Office national de sécurité sociale et du Fonds national de retraite des ouvriers mineurs et de l'évolution des dépenses constatée au cours des trois derniers exercices connus.
L'évolution des dépenses, constatée au cours des trois derniers exercices connus, est projetée sur une nouvelle période de trois ans.
Pour chaque année budgétaire, les prévisions budgétaires des dépenses prévues à l'article 121, 8°, sont augmentés d'un coefficient de sécurité de 5 p.c.
Le montant des recettes correspondant au coefficient de sécurite est versé à un fonds spécial géré par l'Institut national d'assurance maladie-invalidité. Ce montant se compose d'une intervention de l'Etat représentant 27 p.c. du coefficient de sécurité et, pour le surplus, d'une partie des cotisations visées à l'article 122, alinéa 4, 1°, a).
Ce fonds est destiné à être réparti entre les organismes assureurs qui clôturent un exercice en déficit. Ces organismes assureurs ne peuvent prétendre à un montant qui dépasse leur déficit comptabilisé ni à un montant supérieur à la quote-part qui leur revient à charge de ce fonds. Cette quote-part est calculée proportionnellement au pourcentage qui leur revient, des recettes visées à l'article 122, alinéa 4, 1°, a), d) et e). Elle n'est pas prise en considération pour l'établissement et la répartition des frais d'administration visés aux articles 124 et 125.
Lors de l'élaboration de chacun des budgets suivants, le fonds précité est reconstitué, sous déduction toutefois du solde de l'exercice précédent.
Les prévisions visées aux alinéas précédents sont éventuellement corrigées lors de l'établissement des budgets en fonction des résultats escomptés des mesures visées aux articles 8, 1°, b) et c), 12, 4°, 6° et 11°, et 40, 1°, 2°, 3°, 4°, 5°, 7°, 8° et 11°.
Il ne peut en aucun cas être tenu compte du montant des sanctions visées à l'article 124, § 2, ou de prestations payées indûment, ni des avantages complémentaires octroyés en vertu de l'article 126.
§ 4. Les budgets visés aux articles 8, 2°, et 12, 1°, établissent, par organisme assureur, la prevision du nombre de bénéficiaires visés aux articles 21, 7°, 8°, 9°, et 50, pour chacun des exercices compris dans la période de trois ans, en y projetant l'évolution de ces nombres, constatés dans chaque organisme assureur au cours des trois derniers exercices connus.
§ 5. Les budgets visés aux articles 8, 2°, et 12, 1°, fixent en vertu de l'article 123, § 1er, 3°, pour chaque exercice de la période de trois ans et sur la base des éléments visés au § 4 ci-dessus la part (des ressources visées à l'article 122, alinéa 4, 1°, e, destinées) à chaque organisme assureur. <AR 22-12-1969, art. 5>
§ 6. (abrogé) <L 1995-01-09/51, art. 2, 031; En vigueur : 05-07-1995>
§ 7. (abrogé) <L 1995-01-09/51, art. 2, 031; En vigueur : 05-07-1995>
Section 5.<Insérée par L 1993-02-15/33, art. 80, 028; En vigueur : 01-01-1993> - Dispositions particulières.
Art. 133bis.<Inséré par L 1993-02-15/33, art. 81, 028; En vigueur : 01-01-1993> § 1. Dans les conditions et selon les modalités déterminées par le Roi, il est institue une commission dont la composition est fixée par Lui, chargée de formuler, dans un délai d'un an maximum, à compter de l'entrée en vigueur du présent article, des propositions visant à adapter ou modifier les dispositions des sections Ire, II et IV du présent chapitre.
Ces propositions feront l'objet, dans les deux mois de leur communication, d'un avis du Conseil général de l'assurance soins de sante et du Conseil de l'Office de contrôle des mutualités et des unions nationales de mutualités.
§ 2. Sur la base des propositions et avis émis conformément au § 1er, le Roi peut, par arrêté délibéré en Conseil des Ministres, au plus tard avant le 31 décembre 1994, modifier ou adapter tout ou partie des dispositions des sections Ire, II et IV du présent chapitre afin de fixer des modalités de répartition des ressources de l'assurance entre organismes assureurs d'une part et de clôture des comptes courants des organismes assureurs d'autres part définissant ainsi la responsabilité financière de ceux-ci.
Le Roi déposera aux Chambres législatives, immédiatement si elles sont en session, sinon à l'ouverture de la session suivante, un projet de loi confirmant les arrêtés pris en exécution du présent paragraphe.
§ 3. Dans le cadre de l'application du § 2, les organismes assureurs devront être placés dans des conditions telles qu'ils soient en mesure de faire face aux obligations découlant de leurs missions légales.
Les dispositions visées au § 2 devront tenir pleinement compte des différences de charges qui doivent être supportées par les organismes assureurs et qui résultent de critères objectifs en particulier de l'état de santé, de l'âge et de la situation socio-économique des assurés affiliés.
Les dispositions précitées ne pourront avoir pour effet que des assurés sociaux, dans le cadre du régime d'assurance-maladie obligatoire, soient traités différemment quant aux cotisations de sécurité sociale et aux prestations sociales uniquement en raison de leur affiliation auprès d'un organisme assureur.
Dans le cadre de l'application du § 2, les organismes assureurs devront disposer des instruments nécessaires leur permettant de contrôler et de maîtriser les dépenses découlant de leurs missions légales.
§ 4. Le Roi peut, dès l'entrée en vigueur du présent article, fixer, pour la période visée aux §§ 1er et 2 du présent article, par arrêté délibéré en Conseil des Ministres, des modalités particulières permettant de déroger temporairement à l'application de la section IV du présent chapitre.
Chapitre 2.- Dispositions administratives.
Art. 134.<L 1993-02-15/33, art. 82, 028; En vigueur : 01-01-1993> Les documents de cotisation visés au chapitre Ier du titre V sont adressés, dans les délais et formes prescrits par le Comité visé à l'article 92 par les organismes assureurs au Service du contrôle administratif.
Le Roi détermine les catégories de titulaires pour lesquelles la transmission des documents de cotisation est remplacée par la communication des données informatisées. Le Comité vise à l'article 92 en détermine les modalités.
Art. 135.<AR408 1986-04-18/34, art. 12, 007> Sans préjudice des dispositions de l'article 93, 5°, les organismes assureurs sont tenus, selon les modalités à déterminer par le Roi, d'établir des documents de recettes et de dépenses concernant les recettes et dépenses comptabilisées par eux, qui découlent de l'application de la présente loi, et de les transmettre (aux organismes désignés par le Roi) <L 1990-12-29/30, art. 70, 020; En vigueur : 01-01-1991>
Ils sont tenus, en outre, selon les modalités à déterminer par le Roi, d'établir des cadres statistiques de leurs dépenses se rapportant aux prestations visées au Titre III, Chapitre 3 et au Titre IV. Chapitre 3 et de les transmettre à l'Institut national d'assurance maladie-invalidité.
Dans les conditions à déterminer par le Roi, le montant des dépenses qui fait défaut dans les cadres statistiques visés à l'alinéa précédent n'est pas pris en considération pour arrêter les comptes visés à l'article 12, 1°.
(A partir de l'exercice 1995 au plus tard, selon les conditions et modalités fixées par le Roi, ces tableaux statistiques doivent également contenir les dépenses relatives à toutes les prestations qui sont effectuées dans chaque établissement hospitalier pour des bénéficiaires non hospitalisés.) <L 1994-03-30/31, art. 38, 030; En vigueur : 10-04-1994>
TITRE IX.- DISPOSITIONS FINALES.
Art. 136.(abrogé) <AR 17-02-1965, art. 2, 1° et 2°>
Art. 137.(abrogé) <AR 17-02-1965, art. 3, 3°>
Art. 138.§ 1er. Le Roi peut, après avis du Conseil général et par arrêté motivé et délibéré en Conseil des Ministres, modifier le montant des cotisations de sécurité sociale destinées au financement de l'assurance soins de santé, soit pour parfaire les ressources de cette assurance jusqu'à concurrence de ses previsions budgétaires de dépenses, soit pour réaliser les ressources nécessaires en application de l'article 131.
§ 2. Le Roi peut, sur proposition du comité de gestion du service des indemnités modifier le montant des cotisations de sécurite sociale destinées au financement de l'assurance indemnités:
a)pour la période d'incapacité primaire; Il sanctionne toute proposition concernant le montant de ces cotisations lorsque cette proposition réunit l'unanimité des membres de ce comité visés à l'article 39, premier alinéa; en cas de non-unanimité le Roi fixe ce montant;
b)pour la période (...) d'invalidité, et pour les allocations pour frais funéraires, sans préjudice des interventions de l'Etat visées à l'article 121, 4°, 5° et 6°. <L 27-06-1969, art. 41>
§ 3. Le Roi peut, après avis du comité de gestion du service des indemnités et sans préjudice des dispositions de l'article 130, modifier le montant des cotisations de sécurité sociale destinées au financement de l'assurance indemnités pour combler le déficit accusé au cours d'un exercice.
§ 4. Dans les cas visés aux §§ 1er, 2 et 3, la loi fixe le montant des cotisations de sécurité sociale destinées à l'assurance, au cas ou l'augmentation nécessaire de la cotisation dépasse 0,25 p.c. des salaires sur lesquels sont prélevées les cotisations.
Art. 139.(abrogé) <L 27-06-1969, art. 44>
Art. 140.(abrogé) <L 08-04-1965, art. 53>
Art. 141.<disposition modificative>
Art. 142.<disposition modificative>
Art. 143.<disposition modificative>
Art. 144.Le Roi fixe les montants des jetons de présence et indemnités à attribuer aux présidents, vice-presidents, membres et secrétaires des conseils, comités, commissions et collèges prévus par la présente loi.
Art. 145.Le Roi peut apporter aux dispositions légales et réglementaires existantes les modifications nécessaires pour les mettre en concordance avec les dispositions de la présente loi.
(Il peut également coordonner les dispositions de la présente loi et les dispositions qui les ont expressément ou implicitement modifiées au moment ou la coordination sera établie.
A cette fin, il peut, dans la coordination:
1. adopter un ordre, un numérotage et, en général, une présentation différents de ceux des textes originels;
2. remplacer les références qui figurent dans les dispositions originelles notamment pour assurer la concordance dans le numerotage nouveau;
3. sans porter atteinte aux principes inscrits dans les dispositions à coordonner, adopter une rédaction différente de la rédaction originelle, en vue d'assurer la concordance des dispositions et d'unifier la terminologie.) <L 27-06-1969, art. 42>
Art. 146.Les dispositions de la présente loi ne portent pas préjudice aux dispositions des conventions internationales de sécurité sociale en vigueur en Belgique.
(Les difficultés auxquelles donnerait lieu l'application de ces conventions internationales sont réglées par le Roi sur proposition ou après avis du Comité de gestion compétent.) <AR10 11-10-1978, art. 5>
Art. 147.<Abrogé par L 1990-12-29/30, art. 71, 020; En vigueur : 01-01-1991>
Art. 147bis.<L 08-12-1977, art. 1> § 1er. Pour être reconnues comme représentatives, les organisations professionnelles du corps médical doivent satisfaire aux conditions suivantes:
1°Avoir pour but principal la défense des intérêts professionnels à la fois des médecins-spécialistes et des médecins-généralistes;
2°Compter un nombre de membres qui atteint un pourcentage, à fixer par le Roi, du nombre de médecins répertoriés par l'Institut national d'assurance maladie-invalidité;
3°S'adresser statutairement aux médecins d'au moins deux régions visées à l'article 1er de la loi du 1er août 1974 créant des institutions régionales, à titre préparatoire à l'application de l'article 107quater de la constitution.
§ 2. La répartition des mandats entre les organisations professionnelles du corps médical reconnues comme représentatives en vertu du présent article, s'effectue en fonction de l'effectif de chaque organisation; cet effectif est fixé au moyen d'un comptage des membres dont les modalités sont fixées par le Roi. Les personnes qui participent à ce comptage ne peuvent révéler à qui que ce soit l'identité des membres des organisations professionnelles sous peine des sanctions prévues à l'article 458 du Code pénal.
Art. 147ter.<L 08-12-1977, art. 2> Le Roi peut déterminer les conditions auxquelles les organisations professionnelles des praticiens de l'art dentaire ainsi que les organisations de professions ou d'établissements visées à l'article 27 doivent répondre pour être considérées comme représentatives. Le Roi a ce même pouvoir en ce qui concerne les organisations de professions ou d'établissements représentées dans les conseils techniques institués en vertu de l'article 18.
Art. 147quater.<Inséré par L 1993-02-15/33, art. 84, 028; En vigueur : 01-01-1993> § 1. Le Roi détermine, sur proposition des Ministres ayant respectivement le Budget et la Prévoyance sociale dans leurs attributions, les dispositions de la loi du 16 mars 1954 relative au contrôle de certains organismes d'intérêt public qui ne sont pas applicables au Conseil général visé à l'article 11 de la présente loi, dans la mesure où les représentants de l'autorité y siègent avec voix délibérative.
§ 2. Le Roi détermine, après avis du Conseil national du travail, les dispositions de la loi du 25 avril 1963 sur la gestion des organismes d'intérêt public de sécurité sociale et de prévoyance sociale qui sont applicables aux conseils, comités, commissions et collèges prévus par la présente loi.
TITRE X.- DISPOSITIONS TRANSITOIRES.
Art. 148.Sont considérés comme ayant accompli le stage prévu à l'article 66, § 1er, les titulaires qui, au moment de l'entrée en vigueur de la présente loi, bénéficiaient du droit aux prestations en application des dispositions de l'arrêté royal du 22 septembre 1955 organique de l'assurance maladie-invalidité. Ces titulaires conservent, pour eux et pour les personnes à leur charge, le benéfice de prestations pendant une période de trois mois à compter de la date d'entrée en vigueur de la présente loi.
Art. 149.<L 24-12-1963, art. 44> Le montant de l'indemnité allouée aux titulaires qui se trouvent, à la date d'entrée en vigueur de la présente loi, dans une période d'incapacité de travail prévue aux articles (46 et 50) de la présente loi, est fixe de la façon suivante: <AR 20-07-1971, art. 22, 1°>
a)si l'incapacité de travail a debuté moins de douze mois avant l'entrée en vigueur de la presente loi, les titulaires ont droit à l'indemnité correspondant à la rémunération journalière moyenne calculée conformément aux dispositions de l'arrêté royal du 22 septembre 1955 organique de l'assurance maladie-invalidité, au plus tard jusqu'à l'expiration du douzième mois de leur incapacité de travail à dater du début de celle-ci; si l'incapacité de travail se prolonge au-delà de ce délai, ils bénéficient de (l'indemnité d'invalidité, telle qu'elle est définie à l'article 50). <AR 20-07-1971, art. 22, 2°>
b)(si l'incapacité de travail a débuté plus de douze mois avant l'entrée en vigueur de la présente loi, les titulaires conservent le montant de l'indemnité qui leur était allouée en vertu des dispositions de l'arrêté royal du 22 septembre 1955 précité. Toutefois, le montant journalier de cette indemnité ne peut être inférieur au montant minimum garanti qui est dû en vertu des articles 50 ou 55 de la présente loi.) <AR422 1986-07-23/30, art. 4, 1°, 008>
(alinéa 2 abrogé) <AR422 1986-07-23/30, art. 4, 1°, 008>
Art. 150.Les titulaires qui, au moment de l'entrée en vigueur de la présente loi, étaient dispensés du paiement d'une cotisation en qualité de pensionnés ou de veuves, continuent à bénéficier du droit aux soins de santé dans les mêmes conditions.
Art. 151.<L 29-12-1963, art. 45> § 1er. Les conventions auxquelles ont adheré (...) les accoucheuses, les infirmières, les kinésistes et les fournisseurs de prothèses et appareils, produisent leurs effets au plus tôt le 1er janvier 1964. <L 08-04-1965, art. 50, 1>
§ 2. (abrogé) <L 1985-08-01/31, art. 81, 1°, 006>
§ 3. A partir du 1er janvier 1965, les personnes qui n'ont pas adhéré à la convention en vigueur ne peuvent réclamer des honoraires et des prix supérieurs à ceux fixés par ladite convention.
Sans préjudice des dispositions du quatrième alinéa du présent paragraphe, la disposition de l'alinéa précédent cesse ses effets dès qu'il est constaté qu'au moins 60 p.c. du nombre total des praticiens de la profession intéressée (...) <L 08-04-1965, art. 50, 2>
Dans ce cas, le remboursement de l'assurance pour les prestations fournies par les personnes qui n'ont pas adhéré à une convention est égal à 75 p.c. de celui qui est consenti pour les prestations fournies par les personnes qui ont adhéré à une convention.
(Les personnes qui n'ont pas adhéré à la convention ne peuvent en aucun cas réclamer des honoraires ou prix supérieurs à ceux fixés par la convention pour les prestations fournies aux pensionnés, aux veufs et veuves, aux orphelins et aux bénéficiaires d'indemnités d'invalidité, visés respectivement aux articles 21, alinéa 1er, 7° à 9° et 13° et 50, dont les revenus, tels qu'ils sont déterminés par le Roi, ne dépassent pas un montant annuel fixé par lui, ainsi qu'aux personnes à leur charge.) <L 1985-08-01/31, art. 81, 2°, 006>
Les dispositions de l'article 33, § 5, cinquième, sixième et septième alinéas, sont d'application pour les dispositions du présent paragraphe.
§ 4. Sans préjudice des dispositions du deuxième alinéa du présent paragraphe, les dispositions du présent article cessent définitivement leurs effets pour les personnes visées au § 1er lorsqu'est intervenue une convention nationale ou régionale qui les concerne et à laquelle 60 p.c. du nombre total des praticiens de la profession intéressée. (...) <L 09-04-1965, art. 50, 3>
Dans ce cas, les dispositions du § 3, quatrième alinéa, restent applicables, jusqu'à une date déterminée par le Roi, aux personnes qui n'ont pas adhéré a la convention; le Roi peut en outre, réduire jusqu'à concurrence de 25 p.c., au maximum les taux de remboursement de l'assurance pour les prestations fournies par ces personnes aux autres bénéficiaires.
Les dispositions de l'article 33, § 5, cinquième, sixième et septième alinéas, sont d'application pour les dispositions du présent paragraphe.
§ 5. (...) <L 08-04-1965, art. 50, 4>
§ 6. (abrogé) <L 1995-01-09/51, art. 2, 031; En vigueur : 05-07-1995>
§ 7. (...) <L 08-04-1965, art. 50>
Art. 152.(abrogé) <L 1995-01-09/51, art. 2, 031; En vigueur : 05-07-1995>
Art. 153.§ 1. En attendant qu'aient été prises les mesures légales nécessaires concernant la protection du titre ou les conditions d'accès à la profession, il est institué auprès du Service des soins de santé, un conseil d'agréation pour chacune des professions para-médicales susceptibles de fournir les prestations énumérées à l'article 23, 1°, c, et 4°.
§ 2. (Les conseils d'agréation sont chargés d'établir la liste des personnes qu'ils proposent à l'agréation par le Comité de gestion du Service des soins de santé, selon des critères fixés par le Roi en matière de compétence et d'exercice de la profession.) <L 1992-06-26/30, art. 30, 025; En vigueur : 10-07-1992>
§ 3. La composition et les règles de fonctionnement des conseils d'agréation sont fixées par le Roi. Chaque conseil est présidé par un membre du comité de gestion du service des soins de santé, choisi parmi les représentants des organismes assureurs; il est désigné par le Roi, sur proposition du comité de gestion.
(§ 4. Le Roi fixe les modalités selon lesquelles le Ministre de la Santé publique et de la Famille établit la liste des médecins agréés à l'effet de fournir, au titre de spécialiste, les prestations visées à l'article 23.
§ 5. Le Roi fixe les modalités selon lesquelles le Ministre de la Santé publique et de la Famille établit la liste des pharmaciens et des licenciés en sciences, agréés à l'effet de fournir des prestations de diagnostic visées à l'article 23, 3°.) <L 08-04-1965, art. 51>
(§ 6. Pour les prestations de biologie clinique, telles qu'elles sont définies par Lui, le Roi peut soumettre l'intervention de l'assurance à la condition que ces prestations soient effectuées dans des laboratoires qui :
1°ont été installés et sont exploités conformément aux dispositions d'application en la matière de la loi du 23 décembre 1963 sur les hôpitaux et de ses arrêtés d'exécution;
2°sont agréés par le Ministre qui a la Santé publique dans ses attributions, selon une procédure déterminée par le Roi, sur base de critères d'ordre technique et de critères relatifs au contrôle de la qualité selon une procédure déterminée par le Roi et en tenant compte des dispositions de l'arrêté royal n° 143 du 30 décembre 1982 fixant les conditions auxquelles les laboratoires doivent répondre en vue de l'intervention de l'assurance maladie pour les prestations de biologie clinique;
3°sont agréés par le Ministre qui a la Prévoyance sociale dans ses attributions, sur base de critères déterminés par le Roi, pouvant se rapporter notamment au contrôle quantitatif et au financement.
<Suite de l'alinéa 1>(Lors de la fixation des critères visés sub 2) et 3) il peut être tenu compte entre autres du type de laboratoire ainsi que de l'ampleur et de la nature des activités qui sont réalisées dans ce laboratoire et dans l'hôpital ou il est installé.) <L 1987-11-07/30, art. 69, 1, 013; En vigueur : 01-01-1988>
§ 7. (Pour les prestations effectuees au moyen de l'appareillage médical lourd ou dans des services médicaux ou des services médico-techniques visés dans la loi du 23 décembre 1963 susvisée telles qu'elles sont définies par le Roi, l'octroi d'une intervention de l'assurance est subordonné à la condition que ces prestations soient effectuées au moyen d'appareillage ou dans des services qui :
1°ont été installés et sont exploités conformément aux dispositions d'application concernant la programmation et l'agrément de la loi sur les hôpitaux et de ses arrêtés d'exécution;
2°sont agréés par le ministre qui a la Prévoyance sociale dans ses attributions, sur base de critères déterminés par le Roi pouvant se rapporter notamment au contrôle quantitatif et au financement.
Sans préjudice des autres dispositions de la présente loi, le Roi peut également, sur proposition du ministre qui a la Santé publique dans ses attributions, limiter les honoraires pour les prestations visées ci-dessus, effectuées au moyen de l'appareillage médical lourd ou dans des services médicaux ou dans des services médico-techniques et qui ont été installés ou créés sans autorisation.) <L 1994-03-30/31, art. 39, 030; En vigueur : 10-04-1994>
(§ 8. Pour les prestations d'anatomopathologie, telles qu'elles sont définies par Lui, le Roi peut subordonner l'intervention de l'assurance à la condition que ces prestations soient effectuées dans des laboratoires qui :
1°ont été agréés sur la base de critères techniques et de contrôle de la qualité par le Ministre qui a la Santé publique dans ses attributions selon une procédure fixée par le Roi;
2°ont été agréés par le Ministre qui a la Prévoyance sociale dans ses attributions sur la base des critères fixés par le Roi, pouvant se rapporter notamment au contrôle quantitatif et au financement.) <L 1989-12-22/31, art. 120, 017; En vigueur : 09-01-1990>
(§ 8bis. Pour les prestations telles qu'elles sont définies par Lui, le Roi peut faire dépendre l'intervention de l'assurance en tout ou en partie du respect des normes qualitatives et quantitatives concernant une bonne pratique médicale qui sont fixées par le ministre qui a la Santé publique dans ses attributions sur proposition ou après avis du Comité de l'assurance.
Ce ministre détermine également, après avis du Comite de l'assurance, la procédure pour la fixation de ces normes et le contrôle de leur respect.) <L 1994-03-30/31, art. 39, 030; En vigueur : 10-04-1994>
(§ 9. Une redevance peut être demandée pour couvrir les coûts du contrôle de qualité, visé aux (§§6, 8 et 8bis). Le montant de cette redevance est fixée par le Roi, sur proposition du Ministre qui a la santé publique dans ses attributions) <L 1990-12-29/30, art. 32, 020; En vigueur : 01-01-1991><L 1994-03-30/31, art. 39, 030; En vigueur : 10-04-1994>
Art. 154.(abrogé) <L 1995-01-09/51, art. 2, 031; En vigueur : 05-07-1995>
Art. 154bis.<L 23-12-1974, art. 59>(§ 1er.) (abrogé) <L 1995-01-09/51, art. 2, 031; En vigueur : 05-07-1995>
(§ 2. L'Institut national d'assurance maladie-invalidité est autorisé à contracter avec l'accord du Ministre des Finances, des emprunts dans les limites nécessaires pour pallier l'insuffisance de ses ressources; la garantie de l'Etat est attachée à ces emprunt) <AR10 11-10-1978, art. 6>
§ 3. (abrogé) <L 1995-01-09/51, art. 2, 031; En vigueur : 05-07-1995>
Art. 154ter.<L 05-01-1976, art. 123> Le Roi détermine le mode par lequel les dépenses découlant de la refracturation du prix de la journée d'entretien instituée en application de l'article 9 de la loi du 23 décembre 1963 sur les hôpitaux, y compris celles faites dans le cadre des conventions internationales, sont réparties entre le régime des travailleurs salariés et le régime des travailleurs indépendants et mises a charge de ces régimes. Il détermine également la part de ces dépenses qui est prise en considération pour le calcul de l'intervention de l'Etat visée à l'article 121, 3° de la présente loi et à l'article 32, § 2 de l'arrêté royal du 30 juillet 1964 portant les conditions dans lesquelles l'application de la loi du 9 août 1963 instituant et organisant un régime d'assurance obligatoire contre la maladie et l'invalidité est étendue aux travailleurs indépendants.
Les dispositions de l'article 70, § 2, de la présente loi ne sont pas d'application aux dépenses visées ci-dessus.
Art. 155.En attendant la nomination des médecins-inspecteurs principaux et des médecins-inspecteurs conformément aux dispositions des articles 117, § 4, et 156, la mission de ces médecins est accomplie par les médecins-inspecteurs et les médecins-contrôleurs au service de l'Institut de contrôle médical à la date d'entrée en vigueur de la présente loi.
En attendant la nomination et l'agréation des médecins-conseil conformément aux dispositions de l'article 88, la mission de ces médecins est accomplie par les médecins-conseil au service des organismes assureurs à la date d'entrée en vigueur de la presente loi.
Art. 156.(abrogé) <L 1995-01-09/51, art. 2, 031; En vigueur : 05-07-1995>
Art. 157.Le Roi fixe le cadre du personnel de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité, sur proposition du conseil général visé à l'article 7.
(alinéa 2 abrogé) <L 1995-01-09/51, art. 2, 031; En vigueur : 05-07-1995>
TITRE XI.- PUBLICITE.
Art. 158.§ 1er. Les textes des règlements du conseil général et des comités de gestion des services spéciaux de l'Institut national d'assurance maladie-invalidité sont publiés au "Moniteur belge" dès qu'ils intéressent la genéralité des bénéficiaires de l'assurance.
(§ 2. Le Service des soins de santé est tenu de communiquer aux organismes assureurs la liste prévue à l'article 12, 8°, ainsi que le nom des personnes et des établissements ayant adhéré à une convention ou (réputés avoir adhéré aux termes d'un accord,) en mentionnant éventuellement les conditions particulières de ces conventions ou (accords). <L 26-03-1970, art. 6>
Les organismes assureurs sont tenus de porter ces listes et noms à la connaissance des bénéficiaires de l'assurance dans les conditions déterminées par le Roi, sur proposition, en ce qui concerne les médecins et les praticiens de l'art dentaire, de la Commission nationale compétente visée à l'article 34, § 2, de la présente loi et, en ce qui concerne les autres dispensateurs de soins, de la Commission permanente chargée de négocier et de conclure, sur le plan national, un accord entre représentants des organismes assureurs et les organisations professionnelles pharmaceutiques, conformément aux articles 26 et 27 de la présente loi.) <L 08-04-1965, art. 52>
(...) <L 08-08-1980, art. 136>
TITRE XII.- ENTREE EN VIGUEUR.
Art. 159.La présente loi entre en vigueur le 1er janvier 1964.
Toutefois, le Roi peut décider de l'entrée en vigueur, a des dates précédant celle déterminée pour l'entrée en vigueur totale de la loi, des dispositions concernant la création et le fonctionnement des institutions, services, comités, conseils, commissions et collèges prévus par la loi ainsi que des dispositions permettant l'élaboration des budgets et des règlements et la négociation des conventions.